Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.
Infekční klinika, FN Bulovka, Praha
Klíčová slova
Haemophilus influenzae • kmeny opouzdřené • kmeny neopouzdřené • systémové nákazy • meningitida • epiglotitida
Hemofily jsou drobné (1x 0,3 mm), gramnegativní, nesporulující, nepohyblivé tyčky různého tvaru od kokobacilů po vlákna.
Rostou lépe v prostředí s 5–10 % CO2, v přítomnosti termostabilního faktoru X (hemin) a termolabilního faktoru V (NAD – nikotinamid-adenin-dinukleotid), které jsou přítomné v krvi. Vhodnou půdou pro jejich kultivaci je čokoládový agar. Přítomnost či nepřítomnost uvedených růstových složek umožňuje diferencovat jednotlivé druhy hemofilů. Součástí normální ústní bakteriální flóry jsou Haemophilus parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H. aphro philus a H. segnis. Tyto mikroby mohou způsobit infekce v oblasti zubů a dásní a jen zřídka jsou původci systémových onemocnění. Pokud k nim dojde, je průběh podobný jako při infekcích H. influenzae. V posledních letech se pozorují poněkud častěji endokarditidy způsobené těmito hemofily, kdy průběh připomíná infekce vyvolané Streptococcus viridans(2). H. influenzae je pouze ve faryngu, nikoliv v ústech, H. ducreyi – původce ulcus mole
(šankroid, měkký vřed) – lze izolovat u nemocných na pohlavním ústrojí. Toto onemocnění je častější v tropech, ale i v USA v nižších socioekonomických vrstvách obyvatel. Je 10krát častější u mužů. Jeho přítomnost zvyšuje pravděpodobnost infekce HIV. Po 5–7 dní trvající inkubaci se vytváří bolestivý vřed (u mužů jeden větší, u žen několik drobných) s regionální jednostrannou bolestivou lymfadenitidou, která, není-li léčena, zhnisá(2).
Haemophilus influenzae prvně popsal Pfeiffer v roce 1892 ze sputa zemřelého chřipkou a mikrob byl dlouho označován Bacterium influenzae v domnění, že jde o původce této infekce, nebo jako Pfeifferův bacil. Současné jméno označuje nezbytnost některých krevních faktorů pro jeho růst a skutečnost, že často komplikuje chřipku.
Virulence a antigenicita H. influenzae je dána antigeny pouzdra. Podle nich rozeznáváme typy a–f. Kmeny bez pouzdra, které jsou netypovatelné, jsou běžnou součástí bakteriální flóry dýchacích cest a jen zřídka vedou k onemocněním(6).
Nosičství a patogenitu jednotlivých typů přináší Tab.
H. influenzae je striktně lidský patogen, přítomný ve faryngu – nikoliv v ústech – který způsobuje neinvazívní infekce dýchacích cest včetně sinusitid a otitid ve všech věkových skupinách a bakteriální komplikace po virových respiračních nákazách. Invazívní onemocnění jako meningitidy, epiglotitidy, méně často septické artritidy, celulitity, bakteriémie a jiná systémová postižení, vyvolávají pouze opouzdřené kmeny typu b, a to jen u dětí od půl roku do 5–6 let. Novorozenci a kojenci do šesti měsíců onemocní zřídka, pak však dochází k rychlé promořenosti dětí tímto sérotypem, a to asymptomaticky či manifestně. Do školního věku dochází prakticky ke 100% promořenosti dětské populace. Antigenní stimul k tvorbě protilátek způsobují patrně i další baktérie – komenzálové, mající podobné nebo shodné antigenní epitopy. Tak E. coli K 100 má kapsulární polysacharid shodný s H. influenzae(6). Po pneumokokových nákazách jsou hemofily nejčastějšími původci infekcí dýchacích cest. K přenosu dochází kapénkami, ale onemocnění se vyskytují vesměs sporadicky, častěji v chladnějších měsících roku. Výjimkou jsou hnisavé konjunktivitidy, které mohou mít i epidemický výskyt. V roce 1984 došlo v Brazílii k takové rozsáhlé závažné epidemii u dětí do čtyř let. Onemocnění začalo hnisavou konjunktivitidou s vysokou horečkou, následovalo zvracení, purpura a byla vysoká úmrtnost. Z krve, ale nikoliv z moku, byl izolován H. influenzae biotyp aegyptius(6). H. influenzae může produkovat b-laktamázy – v roce 1999 bylo v ČR takových kmenů méně než 10 % – se značnými rozdíly v jednotlivých oblastech, ale počet takových kmenů zvolna stoupá(8). Hemofilová meningitida je nejčastějším systémovým onemocněním způsobeným H. influenzae typu b (Hib). Začíná většinou pozvolna zánětem horních dýchacích cest, stoupá horečka, bolesti hlavy, připojuje se zvracení, spavost nebo zvýšená dráždivost a vyvíjí se horní i dolní meningeální syndrom. U malých dětí meningeální příznaky mohou chybět, bývá hyperreflexie, ev. i křeče a bezvědomí. Tyto příznaky i při správné terapii ustupují zvolna. Onemocnění může být komplikováno jednostranným nebo i oboustranným postižením sluchu a subdurálními efúzemi. Následkem bývá psychomotorická retardace, jindy hluchota(3, 4). Druhou nejzávažnější nákazou je epiglotitida, která děti – většinou od 1.–5. roku – může ohrozit na životě. Častěji v chladných měsících roku dochází k rychle se stupňující dušnosti, vysoké horečce, neklidu, při záklonu hlavy dochází až k zástavě dechu. Při vyšetření ústní dutiny bývá příklopka hrtanová rudá, zvětšená i do velikosti třešně. Urychlený přesun (vsedě v předklonu) na dětskou jednotku intenzívní péče je nezbytný(1, 7). Pneumonie často nasedají na základní virové onemocnění dýchacích cest. Bývá horečka, hnisavá expektorace, zrychlené a namáhavé dýchání. Někdy dochází k vzniku abscesů a empyému. Orbitocelulitidy jsou často komplikací otitid nebo sinusitid. Při horečce dochází ke zduření tváře a asymetrické, někdy velmi výrazné protruzi bulbu. Bakteriémie bez zřetelného orgánového postižení může být život ohrožující příhodou u pacientů s asplenií nebo hematologickými onemocněními, nejčastěji ve věku 6 měsíců až 3 let(6). Vzácná je pyartróza – spíše u dětí do dvou let – kdy je zarudlý a zduřelý jeden velký kloub. Hemofilové otitidy, sinusitidy a akutní exacerbace chronických bronchitid mají klinický obraz shodný jako při infekcích vyvolaných pneumokoky či jinými mikroby. V diferenciální diagnostice systémových postižení hemofily je třeba odlišit především stenozující laryngotracheitidu (pseudokrup) od epiglotitidy. Stenozující laryngotracheitida postihuje opět děti do šesti let, je však vyvolána některými respiračními viry. Začíná obvykle jako infekce horních dýchacích cest se stupňujícím se štěkavým kašlem. K inspirační dušnosti dochází často v noci, dítě je neklidné, zrychleně dýchá, při vdechu vtahuje jugulum i podklíčkové jamky, a dochází až k cyanóze. K uklidnění použijeme sedativa, aplikujeme hydrokortizon i. v. nebo i. m. a dítě uložíme do vlhkého stavu s kyslíkem. Prognóza je vesměs příznivá(1). Naproti tomu iniciální terapie bakteriálních meningitid je bez ohledu na původce shodná, teprve při stanovení kauzální diagnózy se podle potřeby upravuje.
Protože se zatím v ČR jen zřídka (tj. do 10 procent, ale se značnými místními rozdíly) vyskytují nákazy kmeny hemofilů, které produkují b-laktamázy, zůstávají lékem volby aminopeniciliny(ampicilin nebo amoxici lin)(8). Při neinvazívních infekcích se podávají p. o. v běžných dávkách. Tam, kde je vyšší výskyt kmenů produkujících b-laktamázy, je nutné podat aminopeniciliny chráněné inhibitory b-laktamáz. Při přecitlivělosti k penicilinu lze podat stabilní cefalosporiny, ev. i makrolidy, které však mají zpravidla nižší účinnost než b-laktamová antibiotika, nebo u dospělých i chloramfenikol – vše v běžných dávkách. Při systémových nákazách – především při meningitidě – aplikujeme léky vesměs v i. v. infúzi. Nejprve se aplikuje dexametazon 0,8 mg/kg/den ve dvou dávkách po 12 ho dinách po dobu dvou dnů jako prevence poruch sluchu. Do půl hodiny po stanovení diagnózy bakteriální meningitidy se u dětí od tří měsíců podává buď cefotaxim 200 mg/kg/den rozděleně v šestihodinových intervalech, nebo ceftriaxon 100 mg/kg/den jednou za 24 hodin, ev. rozděleně ve 12hodinových intervalech. Jako prevence edému mozku se podává manitol v dávce 1,5–2 g/kg/den frakcionovaně. Jakmile je stanoveno, že jde o infekci hemofily, lze antibiotickou terapii ponechat beze změny po dobu 7–12 dní, nebo podat ampicilin v dávce 200–400 mg/kg/den rozděleně v šestihodinových intervalech, ev. chloramfenikol 100–200 mg/kg/den rozděleně v šestiaž osmihodinových intervalech(4). Meningitidy mohou být komplikovány subdurálními sufúzemi a jako následek bývají jednostranné, ale i oboustranné poruchy sluchu až úplná hluchota, a u kojenců, zvláště při pozdějším zahájení léčby, docházelo k psychomotorickým retardacím. Spolehlivou ochranou před systémovým postižením H. influenzae je očkování konjugovanými vakcínami, které se aplikují ve třech dávkách nejlépe současně s trivakcínou(5, 6). V zemích, kde bylo takové očkování zavedeno, hemofilové meningitidy a epiglotitidy prakticky vymizely. Od července 2001 bylo očkování zavedeno v ČR jako součást pravidelného očkování. Zaručuje ochranu před systémovými onemocněními, ni koliv před místními infekcemi, jako otitidou či sinusitidou.
Přehled závažných hemofilových infekcí: 1999 – 98, 2000 – 100, za první tři měsíce roku 2001 15 případů.
1. BENEŠ, J. Akutní epiglotitida – rozbor případu. Prakt lék, 1996, 76, 1, s. 2–3.
2. HAND, WL. Haemophilus species (Including chancroid). In Mandell, Douglas and Bennettęs Principles and Practice of infectious diseases. New York : Churchill Livingstone, 1985, p. 2045–2050.
3. HAVLÍK, J. a spol. Příručka infekčních a parazitárních nemocí. Praha : Avicenum, 1985, s. 215–219.
4. HOBSTOVÁ, J. Hnisavé meningitidy v dětském věku. Praha : Galén, 1999.
5. KŘÍŽOVÁ, P., LEBEDOVÁ, V., BENEŠ, Č. Surveillance závažných onemocnění způsobených Haemophilus influenzae b v České republice v roce 1999. Zprávy CEM SZÚ, 2000, 9, 5, s. 202–206.
6. MOXON, ER. Haemophilus influenzae. In Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. New York : Churchill Livingstone, 1985, p. 2039–2045.
7. NOVÁK, I., DEDEK, V., HRDLIČKA , J., et al. Epiglotitis acuta u dětí v České republice. Klin mikrobiol inf lék, 1998, 4, s. 74–75.
8. URBÁŠKOVÁ, P. Surveillance rezistence k antibiotikům u nejčastějších bakteriálních původců respiračních infekcí v České republice. Remedia, 2000, 10, 3, s. 195–203.
Literatura