rozhovor
V čem spočívá princip HIPEC?
Hypertermická intraperitoneální chemoterapie, zkráceně HIPEC, je metoda, která kombinuje extenzivní chirurgický výkon, při němž odstraníme maximum nádorových ložisek, s intraoperačním podáním chemoterapie do dutiny břišní. Dutina břišní je totiž oblast, kam cytostatika přes peritoneální membránu za standardních podmínek pronikají obtížně. Při laváži je tam koncentrace podávaného roztoku podstatně vyšší, než by byla u systémové chemoterapie. Hypertermií má roztok větší cytotoxický účinek sám o sobě a navíc se tak zvyšuje jeho průnik do nádorových buněk. To je onkologická zkušenost. Již před HIPEC se laváž prováděla u některých nádorů, například u sarkomů dolních a horních končetin, kdy se končetina perfundovala horkými roztoky. Dosáhlo se tím velké účinnosti podání. Podílí se na ní jak tepelný, tak destrukční efekt chemoterapeutika.
U nádorů v břišní dutině je podávání hypertermického cytostatika zcela novou metodou?
Ne, úplná novinka to není. Vyvinul ji už na konci 20. století americký lékař Paul Sugerbaker. Široce akceptovanou léčebnou modalitou peritoneální diseminace některých malignit se ale stala až v posledních letech, a to jak v Americe, tak i v Evropě, Japonsku a Austrálii. V České republice se stal průkopníkem HIPEC profesor František Antoš, aplikoval ji v klinické praxi na Chirurgické klinice 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce a nyní tam s ní mají již značné zkušenosti. Jako druzí jsme HIPEC zavedli my, u nás na klinice máme program HIPEC od poloviny roku 2014. Nyní zavedení HIPEC zvažuje také Thomayerova nemocnice a FN Olomouc.
V jakých případech tuto léčebnou modalitu volíte?
Zcela jednoznačně jsou indikací dvě diagnózy: pseudomyxom peritonea a mezoteliom, tedy raritní nádory postihující přímo peritoneum. Incidence je u obou 1 : 1 000 000, jde tedy o velmi malou skupinu pacientů. Pak je široká zóna, kde je možné o použití hypertermické chemoterapie uvažovat, například u pacientů s kolorektálním karcinomem s postižením peritonea. Podle studií k němu může dojít u 10–20 procent pacientů. U nás je výskyt kolorektálního karcinomu asi 4 tisíce případů ročně, takže z HIPEC by teoreticky mohlo profitovat dalších 200–300 pacientů. Diskuse se vedou kolem použití HIPEC u karcinomu ovaria. U gynekologických nádorů je totiž účinek systémově podávané chemoterapie podstatně lepší než například u nádorů trávicí trubice. Po peritoneu často metastázuje karcinom žaludku, to však už je HIPEC v podstatě metodou paliativní. Ve světě se ale nyní hodně hovoří o tom, že by se metoda posunula do profylaxe, konkrétně při karcinomu žaludku ještě bez rozvinutého postižení peritonea by se prováděla laváž jako součást operace. Metoda by sloužila ke snížení incidence rozvoje metastáz. V této souvislosti je ale zatím nutné chápat použití HIPEC jako experimentální metodu, čeká se na výsledky probíhajících studií. Indikace se stále rozšiřují.
Jsme na chirurgické klinice, ale stejně – opravdu jsou chirurgické výkony se všemi svými riziky jedinou skutečnou kurativou zhoubných nádorů?
Víme, že u morfologických tumorů je jejich chirurgické odstranění jedinou možnou kurativní léčbou, která je schopná onemocnění vyřešit, pokud je ovšem včas zachyceno. Jiná je situace jen u hematoonkologických nádorů. Zároveň u řady morfologických nádorů často i jen zmenšení jejich velikosti chirurgickou cestou sníží množství cytostatika nezbytného k eliminování zbytku nádoru. Chemoterapie, ozařování, biologická léčba a další metody jsou bohužel pouze paliativní terapií. V České republice je nových morfologických nádorů 50–60 tisíc ročně. To chirurgickým klinikám přináší obrovský nápor pacientů. Řešit ale musíme i problémy recidiv či metastáz. Některé metody, o nichž jsme předpokládali, že by mohly být kurativní, jako například radiofrekvenční ablace či ireverzibilní elektroporace, bohužel neprokázaly vyřešení maligního nádoru, skutečně je nutné ho odstranit chirurgicky. Rozhodně se ale nezříkáme spolupráce s onkology, naopak, je nezbytná. Každý týden se s nimi na indikačních seminářích opakovaně a systematicky pacienty s karcinomem zabýváme a indikujeme je na jiné léčby – jsou situace kdy, zejména kvůli pokročilosti nádoru, není indikace k chirurgickému výkonu, ale nádor by bylo možné onkologickými postupy ovlivnit.
Proč tedy tak značný podíl pacientů, které pro onkologický nádor chirurg úspěšně odoperuje, musí následně podstoupit další velmi invazivní terapii?
Protože my jsme schopni odstranit jen to, co je patrné makroskopicky. Diseminace ovšem může hrozit i z ojedinělých buněk, mohou už být například v lymfatických uzlinách nebo zanesené jinde. Na této úrovni má onkologická léčba jednoznačný efekt. U řady nádorů právě vzhledem k diseminaci musí razantní neoadjuvantní onkologická léčba operaci předcházet, nádor musí zmenšit. Chirurgický zásah má smysl, když je nádor nebo jeho větší část dostupná. U morfologických nádorů je spolupráce chirurga a onkologa zásadní. I proto vznikl v rámci chirurgie obor onkologická chirurgie, zakončený atestací.
Vraťme se k HIPEC. Může posloužit i při paliativě maligního ascitu?
Ano, používáme ho u pacientů s rozvinutou peritoneální karcinomatózou provázenou neustále se doplňujícím peritoneálním ascitem. Jedinou jinou metodou jsou neustále opakované punkce. Zde se ukazuje jako efektivní relativně jednoduchý výkon, který spočívá ve vypláchnutí dutiny břišní, provádí se laparoskopickou cestou. Produkci ascitu dramaticky snižuje. V této indikaci metoda sice nezlepšuje přežití, ale pacientovi zásadně zvyšuje kvalitu života.
HIPEC prý zabere chirurgům více času než většina jiných výkonů břišní chirurgie, na celý den zpravidla zablokuje i operační sál. Je to pravda?
Ano. Je několik výkonů, které na klinice rádi indikujeme, ale ne vždy u nich s nadšením ty hodiny a hodiny stojíme, je to i velká fyzická zátěž. Mezi ně patří právě metoda HIPEC, která u extenzivního nádoru představuje velice zdlouhavý výkon. Multiviscerální resekce, která použití pumpy předchází, totiž může trvat i šest nebo sedm hodin. U difuzního postižení celého peritonea (to má plochu 1,5–2 m2) může redukce nádoru trvat i 12 hodin. Operovat musí extrémně zkušení chirurgové, kteří jsou školení na práci se všemi orgány v dutině břišní. Cílem cytoredukční chirurgie (CRS) je odstranit všechny viditelné nádory postižených orgánů a peritonea, které vyžadují resekci. „Prostoj“ operace s laváží oproti operaci stejného typu bez laváže je asi dvě hodiny. Je pravda, že pokud provádíme HIPEC, neplánujeme na tento sál ve stejný den žádný další výkon v pracovní době. Počítáme zároveň s možností, že kvůli časové náročnosti se práce protáhne přes standardní pracovní dobu.
Co následuje po resekci postižených tkání?
Po dokončení CRS se posuzuje stav resekce. V ideálním případě je dosaženo kompletní cytoredukce. Bez následné laváže chemoterapeutikem by ale nesplnila terapeutický účel. Po resekci jsou umístěny přítokové a odtokové katétry k provedení peritoneální perfuze. K monitorování pacienta a teploty roztoku (standardně bývá 42 °C) se zapojují teplotní sondy. Kožní incizi v abdominální stěně je před laváží třeba dočasně uzavřít. Existuje sice i technika „otevřená“, ale „zavřenou“ techniku preferujeme, a to především z bezpečnostních důvodů. Následuje priming, kdy se vytvoří perfuzní okruh s pumpou a výměníkem tepla. Průtokovou rychlost udržuje válcová pumpa. Do již stabilního okruhu s teplotou 42 °C se přidává chemoterapetikum, nejčastěji jde o platinové deriváty a mitomycin. Roztok je napuštěn standardně na 90 minut. Potom se dutina břišní uzavře a pacient je odeslán na pooperační oddělení.
Jaké má HIPEC výsledky?
U nádorů pobřišnice se posouvá přežití z týdnů až měsíců na roky. Tam je pro pacienta jednoznačný profit a přežití je lepší než při jakékoli jiné chemoterapeutické nebo onkologické metodě, HIPEC je metodou první volby léčby. Po nich následuje „šedá zóna“, tedy nádory trávicího ústrojí a gynekologické nádory. Ale vždy jde o dohodu mezi chirurgem, onkologem, radiologem a dalšími lékaři v rámci multidisciplinárního týmu, zda pacientovi HIPEC může, či nemůže pomoci. Prospěch z ní pravděpodobně může mít i určitá skupina pacientů s kolorektálním karcinomem. Velké zkušenosti s prováděním i efektivností metody jsou v USA, v Německu a ve Francii, ale je velice obtížné v rámci studie o HIPEC postavit skupiny tak, aby byly statisticky a medicínsky srovnatelné. Nesporné je, že stran kvality života výsledky pro pacienta vycházejí dobře. HIPEC také lze kombinovat se systémovou chemoterapií, rozhodně se navzájem nevylučují, ať už u karcinomu žaludku nebo u kolorektálního karcinomu či u gynekologických nádorů. U primárních nádorů je podle zkušenosti profesora Sugerbakera u určité části nádorů, kdy nelze resekovat celé postižení (třeba u rozsáhlého nádoru tenkého střeva, v tomto případě ovšem hraniční indikace), tudíž tam jeho malou část ponecháme a provedeme následnou laváž zahřátým cytostatikem, pravděpodobnost zhojení se a přežití pacienta vysoká. Vzhledem k ponechání části nádoru je to překvapivý fakt.
Hradí použití metody zdravotní pojišťovny?
Nejde o výkon zařazený do sazebníku, ale je pro něj připraven kalkulační list. Rozhodně ho ale neprovádíme na úkor péče o jiné pacienty. Výkon jako takový lze rozložit na mechanické odstranění velkého nádoru z dutiny břišní a aplikaci roztoku. Je velmi důležité, aby HIPEC byla prováděna v rámci činnosti komplexního onkologického centra. Jak už jsme zdůraznili, jde o týmovou spolupráci a jednou z kompetencí onkologa je i volba cytostatika, určí ho na základě řady kritérií (typu nádoru, senzitivity a řady dalších) podle potřeb konkrétního pacienta. Důležité je (v souvislosti s náklady) sdělit i fakt, že se při HIPEC zpravidla používají platinové deriváty a mitomycin. Co do nákladů jsou velmi nenáročné, tedy při porovnání se spektrem onkologických možností léčby jinou cestou. Nejsou to nové léky, i od toho se odvíjí jejich cena. HIPEC je metoda, která je oproti standardní onkologické farmakoterapii rozhodně levnější. Výhodou je, že jde o dvě léčby v jedné, prováděné během jedné operace, jedním přístupem a za jedné hospitalizace.
Pacientova dutina břišní je na velké ploše poraněna, následuje chemoterapie… Jak je to s pooperačními komplikacemi?
HIPEC pacienta ohrožuje mnohem méně než přítomnost nádoru. Komplikace nejsou tak frekventní jako u systémové chemoterapie, ale samozřejmě se jich nabízí víc. Poranění při resekci může být na ploše až 2 m2 a roztok se zčásti resorbuje do krevního oběhu, což následně vyvolává nežádoucí účinky. Po operaci je nezbytné sledovat funkci zejména jater a ledvin. Celý systém už je vypracován, používá se dlouhodobě a metoda je standardní. K předcházení komplikacím je nutné mít jak výborně fungující pooperační oddělení, tak 24 hodin denně fungující tým chirurgů, který je připraven v případě potřeby kdykoli zasáhnout – atakovány byly všechny orgány v dutině břišní… Klinika musí disponovat týmem intenzivistů i anesteziologů, kteří komplikaci zvládnou. HIPEC je nutné provádět zásadně ve velké nemocnici.
Jak dlouhé jsou čekací listy?
Čekací doby jsou minimální, u nás jsme schopni pacienta na program zařadit během dvou až tří týdnů. Doporučen k HIPEC by měl být z příslušného komplexního onkologického centra. Nejen na české, ale i na světové podmínky je pak odoperován v extrémně rychlé lhůtě. V současné době pro Českou republiku není potřebných víc center s HIPEC než jedno pro Čechy a jedno pro Moravu a Slezsko. To ovšem bude platit jen do doby, než se u nás rozšíří indikace použití metody. Ve Spolkové republice Bavorsko nám už v roce 2014 sdělili, že provádějí 1600 výkonů HIPEC ročně. V České republice se zatím pohybujeme jen maximálně v desítkách těchto výkonů ročně.