Kontrastní znázornění věnčitých tepen - koronarografie - má zásadní diagnostický význam. Poskytuje informace o anatomickém a částečně i o funkčním stavu koronárního řečiště. Součástí vyšetření je většinou levostranná ventrikulografie nebo levografie. Jedná se o kontrastní znázornění levé srdeční komory.
Využití koronarografie v klinice bylo zpočátku brzděno nevhodnými kontrastními látkami, špatnou metodikou i nedostatečnou rentgenologickou technikou. V poslední době byly odstraněny prakticky všechny podstatné překážky bránící všeobecnému rozšíření tohoto vyšetření.
Etapu žilní sondáže zahájil v roce 1905 Bleichroeder, který si zavedl cévku z loketní do podpažní žíly. Forssman použil v roce 1927 ke svému dobrodružnému pokusu ureterální cévku, kterou si zavedl z loketní žíly až do pravé síně. K poměrně snadné a bezpečné metodě perkutánní sondáže tepen s možností zavedení cévky retrográdně až do levé komory přes stehenní nebo pažní tepnu patří Seldingerova metoda. Tato metoda byla publikována v roce 1953 a je nejvíc používanou při různých katetrizacích nejen tepen, ale i žil.
Selektivní koronarografie je spojena se jménem F. M. Sonese, který si uvědomil, že pokud chceme získat dokonalý koronarogram, musíme aplikovat kontrastní látku přímo do věnčitých tepen při jejich selektivní sondáži. Studii začal na zvířatech v roce 1956. První koronarografii u člověka provedl 30. října 1958. Vyšetření prováděl se standardními angiografickými cévkami. V roce 1959 nechal na zakázku vyrobit speciální preformovanou cévku, která je po něm pojmenována. Sones se zasloužil nejen o provedení první selektivní koronarografie tím, že navrhl vhodnou tvarovanou cévku, ale jeho pracovní skupina stála u zrodu studií o možných komplikacích při vyšetření a o návrzích na bezpečnější techniku vyšetření. Ve svých studiích jako první demonstroval koronární kolaterály, první prokázal, že mamární tepna, kterou před lety Vineberg implantoval do myokardu, zůstává i po této době průchodná a vytváří kolaterály s původním koronárním řečištěm. K odlišení anatomických a funkčních stenóz věnčitých tepen použil jako první nitroglycerin. Sonesovy první koronarografie však nesloužily pro chirurgické řešení ischemické choroby aortokoronárním bypassem. Tato operace byla zavedena později, kdy se začal používat mimotělní oběh.
V dalším vývoji selektivní koronarografie je významná metodika Judkinsonova. Sones zaváděl cévku z brachiální arteriotomie. Po skončení výkonu provedl suturu tepny: jedná se o angiochirurgický výkon. Judkinsonova metodika spočívá v zavádění cévky transfemorální cestou s perkutánním zavedením cévek Seldingerovou technikou. Seldingerova technika je nejen u nás, ale i ve světových laboratořích pravděpodobně nejvíce rozšířena.
Mezníkem ve vývoji léčby koronární choroby byla transluminální koronární angioplastika (PTCA). V současné době je to nejčastěji prováděná intervenční léčba v kardiologii. Techniku navrhl Andreas Gruentzig. V Univerzitní nemocnici v Curychu provedl 16. září 1977 první dilataci věnčitých tepen balonkovým katétrem. Selektivní katetrizace koronárních tepen se využije k provedení koronarografie, ale v případě zjištěné stenózy se lze ve vhodných případech pokusit o dilataci. K dilataci používáme speciální katétr s balonkem na konci, který zavedeme až do zúženého místa v koronární tepně. Nafouknutím balonku na 2 - 14 atmosfér se stenóza „roztlačí“ a většinou pak lumen tepny zůstane rozšířené. Tato metoda našla vhodné místo v léčbě nemocných s ischemickou chorobou srdeční.
K PTCA jsou vhodní nemocní se stenotickým postižením jedné, dvou nebo výjimečně tří tepen vhodného tvaru. Nemoc-ným po zákroku ustoupí subjektivní obtíže a pravděpodobně se sníží výskyt další koronární příhody. Výhodou PTCA je nižší cena, žádná „pooperační nemoc“, oddálení chirurgického zákroku CABG (aortokoronární bypass). Nevýhodou je výskyt restenóz. Po prosté PTCA je výskyt restenóz více než 30%.
V 60. letech se objevují prvá sdělení o semiselektivní koronarografii také v Československu. Kardiochirurgický tým pod vedením profesora MUDr. J. Lichtenberga, DrSc., provedl v roce 1969 první resekci chronického poinfarktového srdečního aneurysmatu, 28. října 1970 pak první aortokoronární bypass v Československu a v roce 1971 první Vinebergovu operaci. V těchto letech se koronarografie a chirurgická léčba ischemické choroby srdeční rozvíjí i na dalších pracovištích v Hradci Králové, Brně, ale hlavně v Insti-tutu klinické a experimentální medicíny v Praze. Další centrum vzniká v roce 1993 ve Fakultní nemocnici s poliklinikou v Ostra-vě - Porubě. V roce 1997 koronarografie a PTCA začínají provádět v Městské nemocnici Ostrava - Fifejdy a v nemocnici v Třinci.
Technický vývoj koronarografie jako vyšetřovací metody je pravděpodobně v hrubých rysech ukončen. Toto vyšetření má své pevné místo v invazívní kardiologii a pravděpodobně nebude v dohledné době nahrazeno jinou metodou.
V intervenční kardiologii v léčbě stenozující koronární aterosklerózy se používají další metody, ke kterým patří:
rotační aterektomie, k níž se používá speciálně upravený katétr. Hrot katétru je pokryt jemnými diamantovými krystaly. Katétr se zavede do místa stenózy a pomocí rotačního pohybu se provrtá zúžené místo ve věnčité tepně. Aterosklerotický plát je rozptýlen na mikročástice, které jsou odplaveny do distální části koronárního řečiště. Mikropartikule dosahují velikosti erytrocytů a nezpůsobují embolizace v koronárních tepnách. K rozptýlení těchto částic dochází pravděpodobně v retikuloendoteliálním systému. Metody se používá při kalcifikovaných stenózách a při léčbě restenózy v stentu.
Další používanou metodou je rotační angioplastika, kde se používá pomalých otáček. Nejčastější použití je u chronických uzávěrů koronárních tepen. Metoda je doplněna balonkovou angioplastikou nebo aterektomií.
Další možností je přímá koronární aterektomie, kdy se do místa koronární stenózy zavádí speciální katétr, pomocí kterého je aterosklerotický plát odříznut a odsát. Po tomto zákroku zůstane vnitřní povrch stěny cévy hladký.
K prevenci restenóz po provedené angioplastice byly vyvinuty stenty. Stenty jsou kovové výztuže vyrobené ze sloučenin kovů. Nejčastěji z nerezavějící oceli a sloučeniny niklu s titanem. Stenty musejí být pro dobré zavedení přiměřeně flexibilní. Podle způsobu implantace se rozdělují na stenty, které se rozpínají samy, stenty, které se rozpínají balonkovým katétrem a stenty elastické, které se rozpínají samovolně.
Ilustrační foto Marta Jedličková
