Hluboké kožní defekty

5. 5. 2001 0:00

MUDr. Milada Franců, doc. MUDr. Pavel Brychta, MUDr. Ivo Menšík

Masarykova univerzita v Brně, FN Brno-Bohunice, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie

Klíčová slova

kožní defekty • keratinocyty • kožní transplantát • místní posun • laloky

Úvod

Hluboké kožní defekty, ať už je jejich etiologie jakákoliv, provázejí lidstvo celou historií. Stejně tak i snaha tyto rány zahojit. Z archeologických nálezů se lze domnívat, že i v pravěku se to nezřídka podařilo. Do jaké míry to byla zásluha tehdejšího ranhojiče, nebo jen výsledek spontánního hojení, se už můžeme nyní jen dohadovat. V současné době se studium procesu hojení posunulo až na molekulární úroveň, ale protože hojení rány ovlivňuje řada faktorů, není postup v léčbě univerzální a výsledek není vždy zaručen.

Podle etiologie můžeme mluvit jednak o kožních defektech traumatických, způsobených mechanickou silou, popálením, poleptáním, radiací ap. Velmi četné, zejména na dolních končetinách, jsou rány trofické, etiologie venostatické, ischemické nebo diabetické. Kožní defekty mohou vznikat i jako sekundární pro jevy autoagresívních a infekčních onemocnění. Vzácností není kombinovaná etiologie(7).

Hojení kožní rány

Hojení kožní rány můžeme rozdělit na tři stadia: exsudativní fáze, fáze proliferace a remodelace(2). V exsudativní fázi je defekt především uzavřen krevní sraženinou. Granulocyty a makrofágy pracují na vyklizení nekrotické tkáně. Zároveň začíná vaskularizace spodiny rány. Fáze proliferace zahrnuje proliferaci fibroblastů z okrajů rány. Fibroblasty cestují rychlostí 200 mmetrů za den a později společně syntézou kolagenu zajišťují i pevnost jizvy v tahu. Zmnožení fibroblastů je indukováno PDGF (platelet derived growth factor). Fibroblasty produkují mimo jiné fibronektin, který zajišťuje vcestování dalších fibroblastů do rány. Nově tvořená vaskularizovaná vazivová tkáň se nazývá granulační tkání. Téměř okamžitě po vzniku rány se začne zvyšovat syntéza DNK. Maxima dosahuje čtvrtý den, kdy se výrazně zvyšuje počet mitóz a za optimálních podmínek dochází k epitelizaci rány. Abnormality v hojení mohou vést k tvorbě hypertrofické jizvy a keloidu, nebo – jako druhý protipól při nedostatečném hojení – ke vzniku chronické rány(1, 3).

Při ideálním primárním hojení rány se rychlou epitelizací vytvoří bariéra před bakteriální infekcí, dochází k syntéze a depozici kolagenu, včetně vytvoření příčných vazeb, ale zároveň proteinázy regulují množství kolagenu a extracelulární matrix, a tím remodelaci jizvy (Obr. 1).

Při prodlouženém primárním hojení se v ráně objevují ve větší míře fagocytující buňky umožňující dočištění rány a zamezení rozvoji infekce. Hojení je prodlouženo o tři až čtyři dny, ale metabolismus kolagenu, a tedy i pevnost jizvy nebývají poru šeny. Při sekundárním hojení rány hraje velkou úlohu kontrakce a epitelizace. Klí čovou úlohu hrají myofibroblasty. Tyto buňky vycházející z fibroblastů a buněk hladkého svalstva byly popsány Gabbianim v roce 1979 a obsahují aktinová mikrofilamenta(2). Objevují se v ráně od třetího dne a maximum jejich aktivity se popisuje mezi 10. a 20. dnem hojení rány.

Samozřejmě, že u povrchních ran je jenom minimální depozice kolagenu a rána se hojí epitelizací z okrajů a epitelizačních jader kožních adnex(4).

Další důležitou složkou mezibuněčné hmoty jsou proteoglykany, mezi něž patří chondroitinsulfát, heparansulfát, keratansulfát a hyaluronová kyselina(6).

Z těchto teoretických poznatků při hojení rány vychází i staronová teorie vlhkého hojení ran. Je ideální u povrchních ran, kde epitelizace postupuje z okrajů rány a epitelizačních jader kožních adnex. Při minimalizaci infekce a zajištění stabilního vlhkého prostředí je epitelizace překvapivě rychlá.

U hlubokých kožních defektů většího rozsahu dochází k velké depozici kolagenu a výrazné kontrakci, což prodlužuje dobu hojení s výslednou deformující jizvou. Řešení takových defektů bývá obtížné a plasticko-chirurgický operační výkon by měl být považován za metodu první volby.

Plastická chirurgie

Co konkrétně může plastická chirurgie nabídnout?

Postupujeme-li od metod jednodušších ke složitějším, můžeme uvažovat o kožním transplantátu, místním posunu tkání, tkáňovém expandéru, laloku randomizovaném, axiálním či volném. Samostatnou kapitolu tvoří dočasné kožní kryty a biosyntetické kryty .

Obvyklé je následující členění:

1. Kožní transplantáty

dermoepidermální štěpy

štěpy kůže v celé tloušťce

kultivované epidermální transplantáty (KET)

2. Místní posuny tkání

3. Tkáňové expandéry

4. Laloky

randomizované

axiální

volné

5. Dočasné kožní kryty

6. Biosyntetické kryty

Volné kožní transplantáty

Kožní transplantáty rozdělujeme podle tloušťky: dermoepidermální a štěpy kůže v celé tloušťce. Obecně platí, že čím tenčí transplantát, tím je jeho šance na přihojení větší, ale funkční i kosmetický efekt bude horší. Primární kontrakce štěpu je dána funkcí aktinových fibril v dermis. Sekun dární kontrakce štěpu vzniká při vhojování do defektu.

Meshování (síťování) transplantátu sice zhoršuje estetický efekt transplantátu, ale umožňuje větší rozvinutí kožního štěpu a minimalizuje vznik hematomu či seromu pod transplantátem(5).

U štěpu v plné tloušťce kůže je primární kontrakce relativně velká, ale sekundární méně výrazná než u štěpu tenkého. Samozřejmě, že štěp v plné tloušťce kůže obsahuje i kožní adnexa.

Při vhojování transplantátu dochází nejdříve k přilnutí transplantátu fibrinem k lůžku a výživa se děje pouze imbibicí, postupně z lůžka prorůstají kličky kapilár. Proto má dobře vaskularizovaná spodina výrazný vliv na přihojení zejména silnějšího transplantátu. Neméně důležitá je i pevná okluze transplantátu v lůžku defektu tak, aby nedošlo k posunu, shrnutí, eventuálně tvorbě hematomu pod transplantátem.

Zahojení odběrové plochy se děje rozrůstáním epidermálních buněk z vlasových folikulů a adnex.

Kultivované epidermální transplantáty (KET)

Přibližně od poloviny 70. let lze díky rychlému rozvoji laboratorních technik pěstovat epidermální buňky in vitro. Princip metody spočívá v drobné kožní excizi, z níž jsou izolovány keratinocyty, které se pak kultivují ve speciálních živných médiích. Postupně buňky vytvářejí jednovrstevný epitel, později vícevrstevný, a ten se již využívá klinicky. Autologní KET se používá především tam, kde není jiná možnost krytí rozsáhlého kožního defektu, tj. především u rozsáhlých popálenin. K výhodám patří možnost krytí rozsáhlých ploch, k nevýhodám velká cena, malá mechanická odolnost, čas nutný k vypěstování (asi 3 týdny) a silný sklon ke kontrakci z důvodu chybění dermální vrstvy. Jako alogenní transplantát se používá k dočasnému krytí kožních defektů různé etiologie. Zde není trvalým řešením (dojde k rejekci buněk), ale přítomnost keratinocytů vytváří optimální vlhké prostředí, brání vysychání rány a potencuje procesy hojení zejména díky produkci růstových faktorů a řady dalších působků(2, 3, 6).

Místní posuny tkání

Asi neznámějším a často používaným typem místního posunu je Z-posun, při němž jde o transpozici dvou i více trojúhelníkových laloků. Účelem je prodloužení jizvy a prevence její kontrakce. Klasický je místní posun vycházející z rovnostranných trojúhelníků (Obr. 2).

Tkáňové expandéry

Jsou založeny na roztahování (expanzi) měkkých tkání – kůže a podkoží. Cílem je získat více materiálů ke krytí defektů. Tkáňový silikonový expandér se implantuje do sousedství defektu skutečného či plánovaného a postupným plněním fyziologickým roztokem přes chlopeň se dociluje postupné expanze kůže a podkoží. V druhé době se po vyjmutí expandéru použije kožního nadbytku k vykrytí defektu(8).

Laloky

Kožní laloky na rozdíl od kožních štěpů mají vlastní cévní zásobení. Užívají se ke krytí defektů se špatným cévním zásobením a s velkými funkčními nároky – např. ke krytí šlach, kloubů. Správné plánování laloku má velký význam pro úspěch operace. Kožní lalok obsahuje kůži a podkoží a je přenášen na cévní stopce, která umožňuje jeho výživu (Obr. 3). U randomizovaného laloku spoléháme na výživu z dermálního a subdermálního plexu z muskulokutánních perforátorů. Aby výživa laloku byla dostatečná, vyplatí se respektovat pravidlo poměru šíře stopky ku délce laloku 1 : 2. Důležité je i zamezit tahu a útlaku stopky při rotaci či transpozici(2).

Axiální laloky jsou preparovány na dané výživné stopce. Lokální kožní laloky mohou být do defektu rotovány nebo transponovány, možný je i posun V-Y. Při rotaci polokruhového laloku (Obr. 4) je rotace uskutečňována kolem bodu rotace za použití uvolňujícího nářezu (back cut). Sekundární defekt je řešen buď přímou suturou, nebo volným kožním transplantátem. Obdobně postupujeme i při transpozici (Obr. 5).

Axiální laloky preparované na detekovatelné stopce mohou obsahovat i sval. Dobře cévně zásobená svalová hmota zlepšuje šanci na přihojení laloku a schopnost tlakové rezistence oblasti při zatěžování (Obr. 6, 7, 8, 10)(9).

Technicky nejnáročnějším a zároveň nej elegantnějším řešením je přenos „volného“ laloku ze vzdáleného místa za použití mikrochirurgické sutury stopky v místě defektu (Obr. 9).

Dočasné kožní kryty

Již přes 40 let se používají kožní štěpy odebrané z živých dárců nebo mrtvých těl – alogenní štěpy (alotransplantáty). Patří mezi nejběžnější dočasné kožní náhrady. Poskytují bariéru proti mikrobům a zabraňují ztrátám vody a bílkovin. Po 14 dnech se obvykle odhojí (imunologická rejekce). V dnešní době se dává přednost štěpům upraveným tzv. kryoprezervací.

Jako trvalá dermální náhrada se dá použít acelulární alogenní dermis. Jde o kůži kompletně zbavenou epidermální složky a všech ostatních buněk, tj. hlavních nositelů antigenicity. V jedné době se vkládá do defektu a ihned transplantuje tenkým dermoepidermálním autologním štěpem.

Xenogenní štěpy (xenotransplantáty) jsou kožní štěpy odebrané ze zvířat, používané jako dočasné kryty. Nejčastěji se používá prasečí kůže kvůli vysoké histologické podobnosti s kůží lidskou.

Amniové blány získané z placenty po porodu se používají ke krytí popálených ploch. Musí být denně měněny a kryty vlhkými obvazy, protože rychle vysychají, ale jejich antigenicita je velmi nízká.

Kryty biosyntetické

Z řady vyráběných a zkoušených krytů uveďme aspoň ty nejvíce používané: Integra – povrch je tvořen silikonovou membránou a vnitřní vrstva vlákny kolagenu a chondroitin-6-sulfátu. Po 21 dnech vaskularizace neodermis se po odstranění silikonové membrány aplikuje tenký epidermální transplantát.

U Apligrafu je epidermis nahrazena kultivovaným transplantátem a dermis je tvořena gelem vzniklým smícháním alogenních fibroblastů a bovinního kolagenu. Jde o náhradu dočasnou.

Dermagraft TC je rovněž dočasná syntetická kožní náhrada, vnitřní vrstva je tvořena nylonovou síťkou osazenou lidskými fibroblasty. U Dermagraftu je použita síťka biodegradabilní, a nemusí se tedy z rány odstraňovat. Pro budoucnost jsou biosyntetické kryty velkým příslibem, v současnosti jejich klinický význam není příliš velký.

Shrnutí

Když respektujeme fakta známá o spontánním hojení hlubokých kožních defektů, je v současné době preferováno vlhké hojení u menších defektů nebo u pacientů, kde chirurgický zákrok je příliš riskantní. Pokud se rozhodneme pro chirurgické řešení u větších a hlubších defektů, vždy je třeba ve spolupráci s internistou a anesteziologem pacienta řádně připravit, aby nejen byl schopen operace, ale i pooperační hojení bylo optimální. Při výběru vhodné metody krytí defektu vycházíme jednak z rozsahu a lokalizace defektu, funkčních nároků, ale i z celkového stavu pacienta.

1. ACHAUER, B. Management of the Burned Patient. Appelton-Lange. Norwalk, 1987.

2. GRABB, W., SMITH , J. Plastic Surgery. Lippincott-Raven,1997.

3. GRINNELL, F., HO, CH., WYSOCKI, A. Degradation of fibronectin and vitronectin in chronic wound fluid. J Invest Dermatol, 1993, 98, p. 410.

4. KÖNIGOVÁ, R., et al. Komplexní léčba popálenin. Praha : Grada Publishing, 1999

5. KUBÁČEK, V., et al. Chirurgie ruky. Opuscula chirurgica. Acta Facultatis Medicae, Universitatis Brunensis, 1982.

6. LAWRENCE, WT. In search of the optimal treatment of keloids. Ann Plst Surg, 1991, 27, 164.

7. POSPÍŠILOVÁ, A., POSPÍŠIL, L. Chronické ulcerace bérce. Brno : Univerzita JEP, l989.

8. van RAPPARD, JHA. Controlled Tissue-expansion in Reconstructive Surgery. Inamed, The Netherlands, 1991.

9. SANGHOON, P. Muscle-Splitting Aproach. Plast Reconstr Surgery, 2000, 106, 81.

e-mail: pbrychta@fnbrno.cz

Obr. 2 – Klasická Z-plastika s 60stupňovým úhlem

Obr. 3 – Klasifikace laloků – „random pattern flap“, axiální laloky

Obr. 4 – Rotační lalok

V místě rotace /pivot point/ můžeme provést „back cut“ pro snížení tahu, ale zároveň tím zužujeme výživnou stopku.

Obr. 5 – Transpoziční lalok

Sekundární defekt může být kryt volným kožním transplantátem nebo místném posunem.

Obr. 6 – Defekt v sakrální oblasti s granulující spodinou, ale s masívní bakteriální kolonizací. Protože u většiny pacientů jde o smíšenou bakteriální infekci, vyplatí se podávání antibiotik před, během a po operačním zákroku konzultovat s antibiotickým střediskem.