MUDr. Daniela Palyzová, CSc.
Klinika dětí a dorostu, 3. LF UK a FN KV, Praha
Klíčová slova
fetální maladaptace • kandidátní geny • stravovací zvyklosti • tracking fenomén
Odvrácená strana technického pokroku posledního století je charakterizována mimo jiné i výskytem tzv. civilizačních chorob, které postihují celé populace zvláště v ekonomicky rozvinutých zemích. Mezi zdravotně, sociálně a ekonomicky nejzávažnější patří kardiovaskulární onemocnění (KVO). Toto multifaktoriálně podmíněné onemocnění je spojeno s vysokou mortalitou a morbiditou, která v řadě zemí každoročně dosahuje nebo dokonce převyšuje 50 % počtu všech úmrtí v dospělé populaci. Je zarážející, že i při takto varovných signálech je pozornost odborné lékařské veřejnosti neuspokojivá a v případě laické veřejnosti téměř ignorující. Důsledkem je pozdní diagnostika a léčba ve fázi nemoci, kdy jsou přítomny již ireverzibilní změny a katastrofální následky jsou jen odložitelné.
Pravděpodobně nejčastějším rizikovým faktorem KVO v dospělé populaci je hypertenze, jejíž časné stadium lze identifikovat již v dětství a dospívání. Současný přehledný článek je proto věnován problematice primární, tzv. juvenilní hypertenze.
Nové poznatky o etiopatogenetických mechanizmech primární hypertenze
V posledním desetiletí byl přehodnocen původní názor na aterosklerózu, KVO a hypertenzi jako onemocnění výhradně dospělého věku. V současné době je experimentálně zkoumáno programování chronických chorob „in utero“ (3, 4, 12). Pozornost je věnována především nedostatečné mateřské výživě jako „spouštěči“ fetální maladaptace a retardace růstu plodu, provázené trvalou redukcí počtu buněk některých orgánů, zvl. ledvin. Snížený počet nefronů je kompenzován zvýšeným kapilárním tlakem v glomerulech, který je považován za jeden z provokujících prvků glomerulosklerózy. Mateřská podvýživa je chápána jako „programující“ faktor pro vývoj metabolického syndromu. Za metabolický následek podvýživy matky je považována porucha hormonální interakce mezi plodem, placentou a matkou. Experimentálně byl prokázán pokles plazmatické hladiny inzulínu, insulin-like-growth faktoru, glukózy, a naopak vzestup koncentrace kortizolu a aktivace renin-angiotenzinového systému. Zmíněná hormonální dysbalance plodu je spojena s jeho růstovou retardací. Hypoteticky lze uvažovat také o zvýšení aktivity sympatického nervového systému jako jednoho z efektů opožděného růstu plodu při podvýživě matky. S ohledem na pozdější manifestaci KVO se jeví jako zvláště rizikoví jedinci s nízkou porodní hmotností, menším obvodem hlavy (2),větší placentou (1)a těhotenskou hypertenzí matky. Dalším vývojovým defektem je pravděpodobně nedostatečná fetální syntéza elastinu, který zajišťuje pružnost cévních stěn. Strukturální změny ve vaskulatuře jsounavíc provázeny změnami v distribuci okysličené krve a následně i možnou hyper trofií levé srdeční komory. Všechny zmíněné odchylky patří do obvyklého mechanizmu etiopatogeneze hypertenze. Dosavadní nedostatek přesvědčivých důkazů však připouští diskuzi, ve které je dominantní role fetálního programování chronických chorob zpochybněna a důraz je kladen na kombinovaný vliv podvýživy a postnatálně působících chyb životního stylu.
Hypotéza fetálního původu KVO předpokládá „start“ základních etiopatogenetických pochodů již ve fázi nitroděložního vývoje. Následuje několik desetiletí biologicky aktivní, ale klinicky němé fáze, zpočátku ještě reverzibilních orgánových nebo systémových změn. Následuje klinicky manifestní forma KVO ve středním či vyšším věku. V tomto období je však řada morfologických i funkčních poruch již ireverzibilních.
Dlouhodobě je považováno za prokázané, že KVO je podmíněno kombinovaným vlivem genetických a environmentálních faktorů. Přesný etiopatogenetický podíl obou skupin není stanoven, pouze lze předpokládat, že genetická složka se účastní na manifestaci hypertenze asi ze 30 – 40 %. Na začátku choroby pravděpodobně hrají dominantní vlivy konkrétní kandidátní geny, jejichž identifikace je zatím neúplná. Postupně narůstá vliv faktorů zevního prostředí, především nesprávného složení stravy, nedostatku tělesné aktivity a opakovaného stresu.
V posledních 10 – 15 letech je mimořádná pozornost věnována metabolickým aspektům KVO (13, 14).U dospělých hypertoniků byl prokázán příčinný vztah mezi poruchou metabolizmu inzulínu a zvýšeným krevním tlakem (TK). Hyper inzulinémie, pravděpodobně jako důsledek inzulínové rezistence (IR), bývá spojována s celou kaskádou následných účinků (redukce renálního vylučování natria [Na+] je spojena s expanzí extracelulární tekutiny [ECT]; zvýšení aktivity sympatického nervového systému s následnou vazokonstrikcí, zvětšeným cirkulujícím objemem krve a zvýšením sekrece aldosteronu; stimulace růstu svalových buněk v cévní stěně i srdci vede k zúžení cévního lumina a hypertrofii srdce (změny ve funkci membránové pumpy). Ačkoliv je IR obvyklá především u obézních hypertoniků, byla zachycena také u štíhlých pacientů. Tento nález svědčí o tom, že IR se jeví jako rizikový faktor KVO nezávislý na přítomnosti obezity.
Nově definovanou příčinou předčasné aterosklerózy v dospělé populaci je mírná hyperhomocysteinémie (HHcy) z nadprodukce nebo nedostatečné metabolizace homocysteinu (Hcy). HHcy je považována za jeden z klíčových etiopatogenetických mechanizmů při vzniku cerebrálních, periferních a pravděpodobně i koronárních vaskulopatií. Účinek HHcy je zprostředkován přímým toxickým účinkem proti komponentám cévní stěny, podporou růstu buněk hladkých svalů vaskulatury, účastí na produkci volných radikálů a zvýšením aktivity prokoagulačních faktorů. Závažné je zjištění, že zvýšené hladiny Hcy byly nalezeny také u dosud zdravých – normotonických potomků v rodinách s vysokou mírou KVO. Dosud však chybí validní data o HHcy v dospívající populaci.
Mechanizmy uplatňující se v procesu aterosklerózy nejsou bezezbytku objasněny (11). V minulých letech byly definovány modely časného začátku aterosklerózy u mladých osob (8) vycházející jednak z výsledků pitevních nálezů dětí a dospívajících, jednak z experimentálních animálních studií. Časná přítomnost „tukových proužků či teček“ v cévní stěně je podmíněna fokální akumulací intracelulárních i extracelulárních depozit lipidů. Významné morfologické změny se odehrávají především v buňkách hladkých svalů cévní stěny. Podle revoluční hypotézy je však nyní zvažován začátek aterosklerotického procesu jako „reakce na poškození cévní stěny“. Primární příčinou poškození mohou být metabolické změny (hyperlipidémie, zvl. oxidované lipoproteiny, možná HHcy). Následně jsou z hladké svaloviny, endotelu a trombocytů uvolňovány růstové faktory a mitogeny podporující migraci makrofágů a proliferaci buněk cévní stěny. Další teorie o původu aterosklerotického procesu je zaměřena na zánětlivou etiologii, a to ve spojení s bakteriemi Helicobacter pylori a Chlamydia pneumoniae.
Obecně lze shrnout, že existují důkazy o začátku aterosklerotického procesu v dětství. Kromě genetické predispozice se již v tomto věku může IR podílet jako komponenta dětské obezity, dyslipidémie a „tracking“ metabolických faktorů (včetně HHcy) a životního stylu od časného dětství do dospělosti (13).
Mezi dominantní rizika rozvoje primární hypertenze náleží nesprávné stravovací zvyklosti a odchylky minerálního metabolizmu. Kromě vysokoenergetického příjmu vedoucího k obezitě hraje významnou roli i vysoký obsah natria ve stravě. Jeho prohypertenzivní účinek spočívá v akceleraci aktivity systému renin-angiotenzin-aldosteron. Podle poznatků posledních let je patrné, že vliv minerálů na vývoj TK se uplatňuje již v prenatálním období vývoje. Retence [Na+] je prokazatelně spojena s expanzí ECT v kojeneckém věku. Následkem je aktuální nebo pozdní zvýšení TK. V druhém případě jde pravděpodobně o kumulativní účinek soli, jehož konečný efekt se dostaví až v dospělosti (9).
Opačný, tj. antihypertenzivní účinek má kalium [K+]. Jeho nedostatečný příjem (výjimečně může vést k hypokalémii) je spojen s vazokonstrikcí. Účinek pravděpodobně souvisí se změnou aktivity Na+–K+–ATPázy účastnící se přesunů iontů přes buněčnou membránu hladkých svalů cévní stěny.
Model „sůl-senzitivní hypertenze“ zahrnuje následující pochody: nadměrný přísun soli v kombinaci s její nedostatečnou eliminací vede ke stimulaci sekrece natriuretického faktoru. Následkem je inhibice resorpce [Na+] v tubulárních buňkách ledvin, inhibice [Na+] pumpy v buňkách včetně hladkých svalů v cévní stěně a zvýšení intracelulární koncentrace kalciových iontů [iCa++]. Hypotéza generalizovaného defektu transmembranózního transportu iontů předpokládá komplexní mechanizmus, který vede k významné akumulaci intracelulárního obsahu [iNa+] a [iCa++], poklesu koncentrace [iMg++] a snížení [ipH]. Ve stavu této iontové dysbalance dochází k výrazné hyperreaktivitě buněk hladkých svalů ve vaskulatuře s výslednou vazokonstrikcí a zvýšením periferní cévní rezistence. Současně může být uvolněn renin, zvýšena syntéza katecholaminů a stimulována aktivita sympatického nervového systému. Ačkoli byl dokumentován inverzní vztah mezi TK a příjmem kalcia [Ca++]a magnézia [Mg++], nejsou dosavadní poznatky o mechanizmu tohoto vztahu jednotné. Modelové vysvětlení pracuje s kategorií nízkoa vysokoreninové hypertenze. V případě nízkoreninové hypertenze byl popsán defekt I, tj. porucha výměny mezi intracelulárním a extracelulárním prostorem; tito pacienti budou dobře odpovídat na suplementaci [Ca++] a použití kalciových blokátorů. Tzv. defekt II (vysokoreninová hypertenze) značí poruchu intracelulární distribuce mezi cytosolem a organelami. Tito pacienti budou mít jen malý efekt kalciových blokátorů, suplementace [Ca++] a suprese příjmu [Na+].
Úloha [Mg++] iontů, které jsou hlavním intracelulárním divalentním iontem, není jasná. Spočívá pravděpodobně pouze ve spřažení s iontovými změnami [Ca++] a [Na+].
Z epidemiologického hlediska je nápadná familiární akumulace rizika KVO včetně primární hypertenze jako důkaz vlivu genetické složky na pozdější manifestaci hypertenzní nemoci. Studovány byly i vztahy a korelace mezi TK dítěte a jeho rodičů. Byly potvrzeny pozitivní vztahy mezi hodnotami TK matky a kojence, vazba s TK otce byla omezena pouze na věk dítěte 1 měsíc.
Typy hypertenze u dětí a dospívajících
Změny TK u dětí a dospívajících mají převážně charakter mírného vzestupu, bez aktuálního nebezpečí orgánových změn či selhávání. V zásadě jde o 2 ty py hypertenze:
primární forma hypertenze (iniciální stadium esenciální hypertenze dospělých bez identifikované příčiny, nejobvykleji u starších dětí a dospívajících, tvoří podíl až 90 % všech záchytů, charakterizovaná většinou pouze mírným a nekonstantním vzestupem TK),
sekundární forma hypertenze (symptom jiného orgánového onemocnění či dysfunkce, ze specifické příčiny, zvláště u kojenců a mladších dětí, tvoří podíl okolo 10 % všech záchytů, charakterizovaná většinou významnou až těžkou hypertenzí s rychlým rozvojem orgánových poškození).
Obecně lze říci, že čím mladší je dítě postižené hypertenzí, tím vyšší je pravděpodobnost sekundární formy hypertenze, nejčastěji renálního původu.
Definice primární hypertenze v dětství a dospívání
Je podstatně komplikovanější než v dospělosti. Hodnoty TK dynamicky rostou s věkem, do nástupu pubertálního zrání bez zřetelných známek pohlavního dimorfizmu. V období puberty je patrný rychlejší růst systolického (TKs) i diastolického (TKd) tlaku u chlapců než u dívek. Pro dětí starší než 5 let a u dospívajících činí roční fyziologický nárůst TKs 1 – 2 mm za rok, nárůst TKd 0,5 – 1 mm. Kromě charakteristické vývojové vazby mezi TK, věkem a pohlavím sledovaných jedinců se výrazně uplatňuje řídící moment tělesné výšky (15). Zjednodušeně řečeno: se stoupající tělesnou výškou stoupá i „fyziologická“ hodnota TK u stejně starých vrstevníků (čím vyšší výška, tím vyšší „normální“ TK). Pro správnou interpretaci aktuální hodnoty TK je tedy třeba respektovat parametry věku, pohlavní příslušnosti a aktuální tělesné výšky. Ačkoli i tělesná hmotnost koreluje s hodnotami TK, jde vesměs o patologický vzestup TK vázaný na vyšší tělesnou hmotnost.
Na základě šetření mezinárodní studie (15) u více než 80 000 dětí a dospívajících převážně americké populace ve věku 0 – 18 let byly v r. 1987 zkonstruovány distribuční křivky TKs i TKd pro chlapce a dívky ve věkové kategorii 0 až 12 měsíců, 1 – 13 let a 13 – 18 let (Obr.). Křivky znázorňují vývojový trend TKs a TKd na úrovních hladin 50. až 95. percentilu se zohledněním věku a po hlaví. Za horní hranici fyziologické hodnoty TK je považována hodnota nižší než daný bod na křivce 90. percentilu. Hodnoty mezi 90. a 95. percentilem jsou hodnoty hraniční („high normal blood pressure“). Patologickýmijsou hodnoty rovné nebo vyšší než hladina 95. percentilu pro věk, pohlaví a aktuální tělesnou výšku, zjištěné alespoň při třech po sobě jdoucích příležitostných měřeních. Po 10 letech byla provedena revize předchozích výsledků (16) a grafy nahrazeny distribučními tabulkami platnými pro chlapce a dívky ve věku 1 až 17 let, s vytyčením konkrétních hodnot 90. a 95. percentilu TKs a TKd v závislosti na aktuálně dosažené tělesné výšce (Tab. 1, 2). Tělesná výška v tomto věkovém období je citlivý indikátor korelující s hodnotami TK nezávisle na kalendářním věku. Pro správnou interpretaci aktuálního TK je třeba vyhledat výškový percentil měřeného jedince a následně korelovat s věkem, pohlavím a 90. až 95. percentilem TK. V současné době jde o největší populační studii, jejíž výsledky jsou „zlatým fondem“ tzv. norem TK. Ačkoli lze mít opodstatněné námitky s ohledem na odlišné somatotypy, dietní návyky a socioekonomické podmínky americké a evropské populace, představují dosud výše uvedená data (při deficitu vlastních šetření) referenční hodnoty také pro českou populaci.
Krevní tlak je vysoce proměnlivý fyziologický parametr, jehož reaktivita odráží stav tělesného i duševního zdraví a komfortu. Stresem stimulovaná produkce katecholaminů je spojena s rychlou změnou aktivity sympatického nervového systému, a tím i TK. U dospělých osob je znám tzv. fenomén bílého pláště (FBP) odrážející aktuální stav tonizace sympatiku a odpovídajícího vzestupu TK a tepové frekvence (TF). Tento efekt je přítomen rovněž u dětí, u nichž převažuje v komunikaci strach a napětí. V případě dospívajících je třeba mít na mysli zastíraný, maskovaný strach a přirozený odpor k jakékoli supervizi, tedy i zdravotnické. Správná diagnostika FBP vyžaduje komplexní vyšetření, dobrou pozorovací schopnost odhalit sklon k psychické tenzi i podle chování pacienta a v neposlední řadě využití 24hodinového monitorování TK v běžném denním režimu. Nedostatek zkušeností lékaře může ohrozit pacienta buď nadbytečnou terapií v případě, že FBP je považován za fixovanou hypertenzi, nebo naopak, je-li tento stav podceňován. Ačkoli je FBP obvykle chápán jako nezávažná odchylka, dosud neexistuje jednoznačný názor na závažnost dlouhodobých důsledků takto provokované sympatikotonie. FBP je třeba považovat za potencionální riziko, zvláště pokud je přítomen další rizikový faktor.
Prevalence primární hypertenze v dětství a dospívání
Je obtížně stanovitelná. V dospělé populaci kolísá výskyt primární hypertenze v různých studiích mezi 15 až 25 %. Prevalence hypertenze u kojenců, batolat a předškolních dětí není dosud známa. Při prvním měření v období školního věku a adolescence je detekován vyšší TK až u 10 % sledované populace, opakovaná měření však zaznamenávají redukci počtu nositelů fixované hypertenze na 1 – 2 %.
V rámci preventivního sledování je doporučeno monitorovat TK u každého dítěte od 3 let věku, ve školním věku dále po 1 roce (maximálně po 2 letech) až do dosažení dospělosti. Tato frekvence měření TK se jeví jako zvláště významná u potomků v rodinách s vysokým rizikem KVO (infarkt myokardu nebo mozková příhoda u mužů před 55. rokem a u žen před 60. rokem věku, hypertenze, diabetes mellitus, obezita, hyperlipidémie). Nejvyšší záchyt hypertenzních hodnot TK pediatrem je patrný na rozhraní dospívání a dospělosti, tj. v 17 – 18 letech.
Při vývoji TK v dětství se uplatňuje tzv. tracking fenomén, tj. průběžné setrvávání vyvíjejících se hodnot TK v předem daných koridorech (např. dle percentilových referenčních hodnot TK) tak, že lze do jisté míry predikovat dospělou hypertenzi. Senzitivita a prediktivní hodnota TK u dětí před 8. rokem věku, jako screening budoucí adultní hypertenze, je však dosud velmi omezená.
Měření TK u dětí a dospívajících (5)
Je prováděnoklasickou auskultační metodou. Pouze u nejmenších dětí (novorozenci, malí kojenci) je preferována metoda oscilometrická.
K eliminaci závažných technických chyb měření je kromě bezpečného zvládnutí vlastní techniky měření třeba respektovat výběr použité manžety, polohu pacienta, prostředí ordinace a v neposlední řadě tělesný a duševní komfort vyšetřovaného. Zvláště obtížné je měření TK u kojenců a batolat pro jejich neklid, obranný pohyb a pláč. Validita nalezených hodnot TK u nezvládnutých dětí je minimální.
První podmínkou správného postupu měření TK je zklidnění dítěte. Pokud se nedaří uklidnění a aktuální stav dítěte nevyžaduje bezpodmínečné měření TK, je lépe odložit toto vyšetření na některou další návštěvu u lékaře a postupně dítě formou hry na proceduru měření TK připravovat.
S žádanou duševní pohodou dítěte souvisí i prostředí ordinace, ve které vyšetření probíhá. Z pohledu dítěte to znamená přátelské prostředí, výzdoba a přístupné hračky, které poutají pozornost dítěte. Ke zklidnění dítěte náleží i zakrytí částí místností, které jsou zdrojem strachu (pojízdné stolky s instrumentáriem, pohled na připravené injekční stříkačky, jehly, léky atd.). Přívětivou atmosféru umocňuje vlídná komunikace zdravotního personálu s vyloučením jakéhokoliv náznaku násilí.
Vlastní měření TK musí následovat až po adaptaci na prostředí a minimálně po 5 minutách klidu vsedě nebo vleže.
Výběr manžety musí respektovat konkrétní tělesné parametry dítěte: nafukovací měchýř manžety má zaujímat asi 40 % obvodu paže ve střední části paže mezi olekranonem a akromiem. Použití nepřiměřeně úzké manžety vede k měření falešně vysokých hodnot TK. Ordinace lékaře musí být vybavena kompletní sadou dětských manžet a manžetami pro dospělé osoby. Manžeta je přikládána na paži tak, aby její dolní okraj byl umístěn asi 2,5 – 3 cm nad okrajem kubitální jamky. Měření je obvykle prováděno v poloze v sedě na pravé horní končetině, kdy oblast kubitální jamky se opírá o podložku tak, aby spočívala na úrovni srdce. Membrána fonendoskopu je přiložena volně mimo manžetu do oblasti brachiální artérie.
Při insuflaci manžety má rtuťový sloupec dosáhnout asi 20 – 30 mm Hg nad očekávanou hranici TKs. Relativně přesně je toho možno dosáhnout současnou palpací pulzu na radiální tepně: okamžik vymizení pulzace značí vyrovnání tlaku v manžetě a artérii, tj. odpovídá hranici TKs.
Obdobně jako u dospělých pacientů je také u dětí třeba určit TK alespoň dvakrát během každé návštěvy ambulance, směrodatným se jeví aritmetický průměr těchto hodnot.
Správný a retrospektivně dobře interpretovatelný záznam měření TK obsahuje hodnotu TKs / TKd, stranové označení měřené končetiny, šíři manžety a polohu pacienta, vhodné je doplnit i TF (např. TK 100/60, PHK, šíře 13 cm, poloha vsedě, TF 78/min).
Podle posledních doporučení z roku 1996 je v celém sledovaném období ve věku 0 – 18 let považována 5. Korotkovova ozva (tj. vymizení ozev) za aktuální hodnotu TKd. Při hyperkinetickém typu cirkulace u dětí a adolescentů mohou být slyšitelné ozvy až k velmi nízkým, event. nulovým hodnotám (tzv. fenomén nekonečného tónu). V takových případech je třeba jako TKd označit 4. Korotkovovu ozvu (tj. výrazné oslabení).
Přehled rizikových faktorů v mládí pro manifestaci
KVO v dospělosti (10)
Podobně jako v dětství, nejsou abnormální hodnoty TK v dospívání jednoznačně prediktivní pro budoucí manifestní hypertenzi dospělých osob. Pouze 15 – 25 % juvenilních hypertoniků se stane v dospělosti nositeli chronické hypertenze. Dosud však nebyly nalezeny jednoznačné prvky, podle kterých jsou takto rizikoví jedinci identifikovatelní. Na základě současných znalostí je tedy třeba akceptovat dosud známé rizikové faktory:
Příležitostný TK – již jednorázové zvýšení TKs nad 90. percentil pro věk a pohlaví je spojeno s dvojnásobným rizikem adultního začátku hypertenze. Podle longitudinálního sledování se však většina tzv. juvenilních hypertoniků (až 65 %) stane dospělými normotoniky.
Dědičnost – dosud byla označena jen malá skupina tzv. kandidátních genů kódujících řadu humorálních a hormonálních pochodů v etiopatogenezi primární hypertenze. Nepřímým důkazem heredity hypertenze je však agregace KVO nebo jeho rizikových faktorů u členů několika generací téže rodiny. Pozitivní rodinná anamnéza je spojena až se čtyřnásobným rizikem KVO pro další generaci než u jedinců s negativní rodinnou anamnézou.
Obezita – až polovina hypertenzních dětí je obézních. Obezita je nezávislý rizikový faktor pro hypertenzi, proto je možno očekávat významné snížení TK při dostatečné redukci hmotnosti. Existuje však subpopulace jedinců, u nichž redukce hmotnosti nevede ke změnám TK. Riziko obezity je dáno především jejími metabolickými důsledky (hyperlipidémie, IR).
Dietní zvyklosti – kromě excesu energetických zdrojů je ve stravě i nadměrný příjem soli spojen s některými typy hypertenze. Primitivní kmeny domorodců např. v jižní Americe přirozeně přijímající ve stravě malé množství soli nevykazují v dospělosti zvýšení TK. Zdá se však, že izolovaná vysoká konzumace soli u dětí v rozvinutých zemích není rozhodujícím rizikovým faktorem. Problém tzv. salt-sensitivity (významná elevace TK po excesivní náloži soli) je pravděpodobně závažný až v dospělosti. Přesto byla popsána nadměrná tlaková reakce po solné náloži u potomků hypertonických rodičů (6) ve srovnání s potomky zdravých rodičů.
Inverzní vztah mezi hypertenzí a draslíkem byl prokázán v dospělosti. Dosud nebyl jednoznačně dokumentován ochranný protihypertenzní vliv u dětí.
Stres, úzkost – stresem indukovaná abnormní kardiovaskulární odpověď hypertonika spočívá v dosažení vyšších hodnot TK i TF a v pozvolnějším a delším časovém intervalu poklesu k výchozím hodnotám než u normotonika. Taková odpověď je patrná při dynamické pohybové zátěži, ale i mentálním stresu (např. aritmetický test, video hry), chladovém testu (ponoření končetin do ledové vody provokující významnou kardiovaskulární reakci). Přibližně 2/3 takto odpovídajících juvenilních hyperreaktorů se stanou v dospělosti skutečnými hypertoniky. Podobná „přehnaná“ kardiovaskulární odpověď byla zaznamenána u normotonických potomků hypertonických rodičů (7). Nadměrná odpověď (v podobě zvýšené sekrece katecholaminů) na působení neurogenních stimulů u těchto dětí potvrzuje předpoklad existence modelu geneticko-environmentální interakce při manifestaci KVO.
Výše jmenované testy mohou tedy informovat o aktuální hemodynamické reaktivitě, ale současně pouze orientačně vypovídat o predikci budoucí hypertenze v dospělosti.
Kouření – dospělí kuřáci mají několikanásobně vyšší výskyt hypertenze i riziko KVO komplikací (infarkt myokardu, zvýšení krevní viskozity, hematokritu, okluze periferních cév, akcelerace cerebrovaskulární aterosklerózy atd.). Všechny tyto účinky jsou vázány na dlouhodobé kouření, tzn. že v mládí je jejich účinek zatím neprůkazný.
Alkohol – samotná konzumace alkoholu v dospívání nevede k hypertenzi. Její nebezpečí spočívá v návykovosti a v chronické konzumaci s následným podílem na hypertenzi dospělých.
Závěr
Přes dílčí výsledky řady klinických i preklinických studií se dosud nepodařilo rozšifrovat složitou mozaiku etiopatogenetických mechanizmů vzniku KVO. S jistou dávkou pesimizmu nelze ani předpokládat, že dekódování lidského genomu by mohlo znamenat definitivní zlom v možnostech prevence a léčby. Se značnou dávkou optimizmu však lze předpokládat, že široká mediální prezentace hlavních rizik KVO (a jejich relativně jednoduché eliminování) pro laickou veřejnost a publikování nových poznatků pro odbornou veřejnost bude aktivovat zájem a tzv. „selfmonitoring“ jedince a rodiny jako samostatné jednotky a následnou kvalitní odbornou preventivní a léčebnou péči lékařů. Je vysoce pravděpodobné, že se kombinace genetických a vybraných zevních podmínek uplatňuje již v nejčasnějším vývojovém období. Z pohledu preventivního charakteru medicíny se proto nabízí nutnost zvláště intenzivně hledat znaky iniciálního stadia primární hypertenze v dětství a dospívání, kdy jsou opatření k eliminaci nepříznivých vlivů prostředí nejúčinnější.
Literatura
1. Barker D. J., Bull A. R., Osmond C., Simmonds S. J.: Fetal and placental size and risk of hypertension in adult life. Brit Med J, 1990, 301: 259-262
2. Barker D. J., Godfrey K. M., Osmond C., Bull A.: The relation of fetal length, ponderal index and head circumference to blood pressure and the risk of hypertension in adult life. Pediatric and Perinatal Epidemiology, 1992, 6: 35-44
3. Barker D. J. P.: Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993, 341: 938-941
4. Barker D. J. P.: In utero programming of chronic disease. Clin Sci, 1998, 95: 115-128
5. Celebrado N. C., Kaskel F. : Measurement of blood pressure. In: Feld L. G.: Hypertension in children : a practical approach. Butterworth-Heinemann, 1997: 9-38
6. Falkner B., Onesti O., Angelakos E. T.: The effect of salt loading on the cardiovascular response to stress in adolescents. Hypertension 1981, 3(Suppl II): 195-199
7. Falkner B.: Vascular reactivity and hypertension in childhood. Semin Nephrol 1989, 9: 247-252
8. Fowler S. D., Gasque Carter P. D., Pattillo Adkinsson E., Sasiela W. J., Xenachis D. N.: Cellular models of atherosclerosis in the young. Ann N Y Acad Sci, 1991, 623: 60-69
9. Hofman A., Hazebroek A., Valkenburg H. A.: A randomized trial of sodium intake and blood pressure in newborn infants. JAMA, 1983, 250: 370 -373
10. Hohn A. R.: Risk factors in the young for adult onset hypertension. In: Guidebook for pediatric hypertension. Futura Publishing Company, N.York, 1994: 75-105
11. Kircher T., Sinzinger H.: Homocysteine-relevant for atherogenesis? Wien Klin Wochenschr, 2000, 112: 523-532
12. Lucas A.: Programming by early nutrition : an experimental approach. J Nutr, 1998, 128, Suppl 2: 401S-406S
13. Misra A.: Risk factors for atherosclerosis in young individuals. J Cardiovasc Risk, 2000, 7: 215-229
14. Reaven G. M.: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988, 37: 1595-1607
15. Report of the Second Task Force on Blood Pressure control in children - 1987. Pediatrics, 1987, 79: 1-25
16. Update on the 1987 task force on high blood pressure in children and adolescents : A working group report from the national high blood pressure education program. Pediatrics, 1996, 98: 649-658
e-mail: palyzova@fnkv.cz
