Doc. MUDr. Ivan Kawaciuk, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Urologická klinika
prof. MUDr. František Kölbel, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Interní klinika
Klíčová slova
renální poškození • bilaterální nefrektomie • dialýza • transplantace ledviny • akutní močová obstrukce • refluxní nefropatie • pyelonefritida • lékové postižení ledviny • polycystické onemocnění • malá ledvina • renovaskulární hypertenze • nádory secernující renin • nádory ze sympatoadrenální tkáně • hyperaldosteronismus • hyperkortizolismus • deoxykortikosteron • diagnostický algoritmus • antihypertenzní léčba
Úvod
Arteriální hypertenze (AH) je definována jako opakovaný nález (nejméně 2krát ze tří konsekutivních měření) hodnot tlaku krve 140/90 a vyšších(1). Je to syndrom závažný svou vysokou prevalencí i významem pro funkci kardiovaskulárního ústrojí. Odhaduje se, že v populaci ČR se AH vyskytuje u 15–20 % dospělých, což je srovnatelné například s populací Kanady, kde její prevalence činí 22 %(2). Největší část, přibližně 95 % nemocných s AH, jsou pacienti s esenciální hypertenzí (EH), zbývajících přibližně 5 % tvoří hypertenze sekundární (SH). Ta je sice podstatně méně častá než EH, ale je důležitá pro diferenciální diagnózu příčin AH, i proto, že u ní lze jednoznačně určit příčinu. Je-li příčina SH odstraněna včas, může znamenat úplnou úzdravu nemocného. Diagnostika a diferenciální diagnostika AH je pracovní náplní internistů. Urolog se s AH může setkat buď jako první lékař, který změří nemocnému tlak krve a nalezne zvýšenou hodnotu – pravděpodobně celá 1/3 nemocných s AH o své hypertenzi vůbec neví, anebo jako konziliář, přizvaný z diagnostických a lé čebných příčin k nemocnému se zná – mou AH.
V patogenezi hypertenze hrají velmi důležitou úlohu ledviny a nadledviny. Lze říci, že defekt funkce ledvin je téměř vždy nějak spojen s patogenezí EH i SH. Chronické onemocnění ledvin je nejčastější příčinou – téměř poloviny SH. Hypertenze se může vyskytnout u všech forem kongenitálních nebo získaných onemocnění ledvin(3). Hypertenze téměř vždy akceleruje ztrátu ledvinných funkcí, takže zvládnutí hypertenze u těchto onemocnění je nejdůležitějším preventivním opatřením pro zastavení progrese renálního poškození(4). Ledviny jsou tedy u hypertenze jak obětí, tak pachatelem. Klinicky je to uzavřený kruh. Hypertenze působí poškození ledvin a poškození ledvin zase zhoršuje hypertenzi. Dnes je stále zřejmější, že tento kruh je třeba co nejdříve přetnout efektivní antihypertenzívní léčbou na jedné straně a u sekundárních hypertenzí účinným odstraněním vyvolávající příčiny(5). Nadledviny jako producent řady hormonálních působků jsou dalším velmi důležitým klíčem k hypertenzi. Nejenom renin, ale také katecholaminy, glukokortikoidy, mineralokortikoidy a sexuální hormony hrají mnohdy zásadní roli v klinice a prognóze hypertenzních nemocných. Spolupráce internisty s urologem je tedy velmi často předpokladem úspěšné léčby nemocného s AH. Následující text se zabývá problematikou sekundární hypertenze v těch oblastech, které se dotýkají urologie. Není to tedy vyčerpávající přehled všech příčin sekundární hypertenze.
===== Hypertenze =====
===== při nefunkčních ledvinách =====
Hemodialýza nebo peritoneální dialýza umožňují dlouhodobé přežití nemocných bez funkční tkáně ledvin. U těchto nemocných, kteří nejsou schopni vylučovat sodík a vodu, se při retenci sodíku zvyšuje objem plazmy a extracelulární tekutiny. Postupně se zvyšuje nárok na srdeční výdej a zvyšuje se periferní odpor, patrně autoregulačními mechanismy(6). Při následném zvýšení krevního tlaku zřejmě hraje roli také chybění ledvinných vazodepresorů(7).
Bilaterální nefrektomie
Malý počet nemocných s těžkou hypertenzí, která neodpovídá na objemovou kontrolu při hemodialýze nebo medikaci, si může vyžádat bilaterální nefrektomii ještě před transplantací. Využití modernější terapie hypertenze nutnost tohoto drastického kroku u maligní hypertenze minimalizuje. Bezprostředně po bilaterální nefrektomii se obvykle krevní tlak normalizuje a je kontrolován především objemovou homeostázou. Hladina reninu se markantně sníží, ačkoliv určité množství extrarenálního reninu zůstává v oběhu a může způsobit horší kontrolu krevního tlaku i po operaci(8).
===== Hypertenze u dialyzovaných nemocných =====
Hypertenze, která se objevuje u nemocných s těžkým renálním selháním ještě před dialýzou, často vymizí na dialýze kontrolou objemu tekutin a různých metabolických abnormalit. Tam, kde hypertenze přetrvává, se používá různých antihypertenzív většinou ve dnech mezi jednotlivými dialýzami. Farmakokinetika některých preparátů se mění jak chyběním funkčních ledvin, tak různou clearence dialýzy(9). V léčbě se většinou používají inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE-inhibitory). Rovněž centrálně působící hypotenzíva (například rilmenidin) jsou vhodným lékem, ovšem v redukovaných dávkách, podávaných vždy po skončení dialýzy. Přetrvávání hypertenze u dialyzovaných nemocných prokazatelně zkracuje jejich přežití(10).
Hypertenze po transplantaci ledviny
Hypertenze je považována za velkou komplikaci, která může velmi rychle, nenapravitelně poškodit funkci transplantátu, a navíc výrazně zvyšuje riziko akcelerace aterosklerózy(11). Hypertenze bývá zaznamenána až u 60 % příjemců ledviny(12). Hypertenze je neobvyklá mezi nemocnými, kteří dostali ledvinu od živého dárce, u nemocných po bilaterální nefrekto mii, u těch, kteří neberou cyklosporin, a u nemocných s výbornou funkcí transplantátu. Hypertenze se naopak vyskytuje téměř vždy u nemocných trpících chronickou rejekcí ledviny na cyklosporinu s vysokými dávkami steroidů a s původními ledvinami in situ. Posttransplantační hypertenze se vyskytla u 14 % nemocných původně normotenzních a u 60 % nemocných, kteří již hypertenzi měli(13). Naopak ledvina z normotenzního dárce může eliminovat primární hypertenzi, která původně zapříčinila renální selhání(14), pokud ovšem dárce nepochází z rodiny se zátěží hypertenze(15).
Příčinou hypertenze po transplantaci může být podávání cyklosporinu a tacrolimu. Oba preparáty jsou nefrotoxické. V léčbě se nejvíce osvědčují blokátory kalciových kanálů jako nejefektivnější antihypertenzívum(16) a také centrální alfa-agonisté mohou být v léčbě užiteční snížením sympatické aktivace(17). Asi u 2 % nemocných může jít o stenózu renální artérie v sutuře, kterou je možné diagnostikovat dopplerovskou sonografií. Lepších výsledků v léčbě dosahuje chirurgická úprava než angioplastika(12). Jestliže vyloučíme stenózu v anastomóze renální artérie a štěp dobře funguje, mohou být za hypertenzi odpovědné vlastní ledviny. Plazmatická reninová aktivita bývá v tom případě zvýšená(18). V léčbě jsou nejužitečnější ACE-inhibitory, případně antagonisté receptorů angiotenzinu. Při hypertenzi nereagující ani na agresívní terapii volíme bilaterální nefrektomii(19). Nelze také někdy vyloučit možný transfer primární (esenciální) hypertenze ledvinou dárce(15, 20). Takový přenos působí zřejmě signifikantní část selhání ledvinných štěpů.
===== Hypertenze při urologickém =====
===== onemocnění ledvin =====
Akutní močová obstrukce
Hypertenze se může vyvinout po jednostranné(21) nebo oboustranné(22) obstrukci horních močových cest nebo močové trubice(23). U většiny nemocných je hypertenze mírná, ale vysoký tlak moče při chronické retenci moče s hydronefrózou a bezbolestnou distenzí močového měchýře může být spojen se signifikantní hypertenzí a těžkou renální insuficiencí(24). Drenáž reziduální moče v měchýři katétrem obvykle vede k rychlému ústupu hypertenze a zátěže oběhového ústrojí(25). V experimentu byla akutní blokáda vývodných močových cest u krys spojena s aktivací reninu a supresí kallikreinu(26). U takových zvířat ACE-inhibitory zastavovaly rozvoj intrarenální fibrózy z obstrukční nefropatie.
===== Refluxní nefropatie a pyelonefritida =====
Hypertenzi diagnostikujeme častěji mezi nemocnými s rtg známkami chronické intersticiální nefritidy, dokonce i bez poškození renální funkce(28), nebo u nemocných s pouze jednostranným postižením(29). U dětí nacházíme hypertenzi také častěji u nemocných se známkami pyelonefritického jizvení, které bývá obvykle výsledkem vezikoureterálního refluxu a močové infekce(30). Renální insuficience se nemusí manifestovat po řadu let(31). Vztah mezi intersticiální nefritidou a hypertenzí je mnohostranný, velmi důležitou roli zřejmě má zvýšená hladina reninu z pyelonefritické ledviny, jež souvisí s jizvením intersticia a zánikem cév v poškozené ledvině(15). V takových případech hypertenze obvykle ustoupí bezprostředně po nefrektomii postižené ledviny(29).
Někteří nemocní mají hypertenzi v souvislosti s lékovým postižením ledviny. Chronická intersticiální nefritida je známá a častá u nemocných s dlouhodobým ab územ analgetik (fenacetinu, méně často acetaminofenu). I ta může být příčinou renálního selhání. Zatímco ztráty solí jsou u této formy intersticiální nefritidy časté, hypertenze je méně běžná, ale může se tu vyskytnout dokonce i maligní hypertenze(32). Podobné postižení ledviny s hypertenzí může vyvolat i řada dalších léků. Jsou to například antibiotika, cyklosporin, cytostatika nebo diagnostické kontrastní látky(33).
Polycystické onemocnění ledvin – makrocystóza
Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin se podílí na příčinách totálního selhání ledvinných funkcí celkem v 8 %. Hypertenze běžně provází toto onemocnění ještě v době, kdy nejsou známky renální insuficience. Je pravděpodobně indukovaná vysokou hladinou reninu secernovaného jako odpověď na ischémii parenchymu vyvolávanou jeho útlakem zvětšujícími se cystami(34) nebo abnormální expresí reninové syntézy v epitelu lemujícím stěnu cyst(35), ale i na retenci tekutin(15). Hypertenze je rizikovým faktorem progrese renální insuficience, ale odpovídá na excizi nebo aspiraci obsahu cyst(36) a agresívní antihypertenzívní léčbu(5).
===== Nález malé ledviny =====
Hypertenzi, která není sekundární při stenóze renální artérie, můžeme častěji vidět u nemocných s jednou malou ledvinou. Po průkazu Goldblattova efektu produkujícího hypertenzi při jednostranném postižení ledviny se v minulosti malé ledviny operačně odstraňovaly. Smith v roce 1956 upozornil na fakt, že jenom u 26 % takových nemocných se hypertenze po nefrektomii malé ledviny upravila(37). U většiny nemocných vyléčených unilaterální nefrektomií bylo pravděpodobně renovaskulární onemocnění, ne primární onemocnění parenchymu ledviny, příčinou atrofie ledviny i hypertenze. U těchto ledvin prokážeme zvýšenou hladinu reninu ve vzorku krve odebraném separovanou katetrizací z renální žíly. Na druhou stranu existují zprávy, které uvádějí vyléčení hypertenze odstraněním malé ledviny, která byla atrofická při onemocnění parenchymu (obvyk le chronické intersticiální nefritidě) a ne při vaskulárním postižení, jak dokazovaly normální hladiny reninu(38). Je třeba se mít tedy na pozoru před odstraněním malé ledviny u hypertoniků. Vyléčení hypertenze je mnohem méně pravděpodobné u nemocných s malou ledvinou na podkladě atrofie parenchymu než s vaskulárním onemocněním. Navíc nefrektomie nikdy nesmí být indikována dříve, než prokážeme normální funkční stav kontralaterální ledviny. Nefrektomie by pravděpodobně měla být rezervována pro nemocné s těžkou hypertenzí a s markantní ztrátou funkce postižené ledviny prokazatelnou renální scinfigrafií. V praxi jde o ledvinu menší délky než 8,5 cm, což obvykle znamená nemožnost záchrany její funkce revaskularizací. Samozřejmým předpokladem je normální funkce druhostranné ledviny.
Renovaskulární hypertenze
Renovaskulární onemocnění je jednou z možných příčin sekundární hypertenze. Neléčené renovaskulární onemocnění může vést k destrukci ledvinných funkcí, ale je-li stanovena správná diagnóza, je léčitelné. Renovaskulární hypertenze (RVHT) se obvykle přisuzuje ledvinné hypoperfúzi. Je důležité si uvědomit, že renovaskulární onemocnění může, ale nemusí být příčinou hypoperfúze ledviny. Renovaskulární onemocnění je totiž mnohem častější než renovaskulární hypertenze. Praktickou definicí renovaskulární hypertenze je hypertenze vzniklá při stenóze renální artérie, která se upraví po její anatomické korekci. Arteriografie odhalila nějaký stupeň stenózy renální artérie u 32 % ze 304 normotenzních nemocných a u 67 % ze 193 hypertoniků se zvyšující se incidencí s postupujícím věkem(39). V běžné populaci je incidence RVHT nižší než 1 %. U nemocných se suspektním klinickým obrazem je prevalence vyšší. Mezi 490 nemocnými s těžkou, rezistentní, rapidně progredující hypertenzí byla RVHT prokázána jenom u 1 nemocného ze 152 ve věku do 40 let, ale u 50 ze 338 (15 %) ve věku nad 40 let(40). Poměrně vysokou prevalenci má RVHT u nemocných s akcelerující nebo maligní hypertenzí. Mezi 123 dospělými s diastolickým tlakem vyšším než 125 mm a III. nebo IV. stupněm hypertenze byla RVHT prokázána u 4 % černochů a 32 % bělochů(41). Vyšší prevalenci má RVHT také u nemocných s aterosklerózou, starších nemocných s kardiálním selháváním a u nemocných s těžkou hypertenzí a progredující renální insuficiencí. Renovaskulární hypertenze byla diagnostikována také u novorozenců(42), dětí(43) a těhotných žen(44). Na RVHT je třeba zejména pomýšlet u hypertenze s vysokými hodnotami diastolického tlaku krve, zejména vzniklé náhle, u mladých jedinců, s rychlou progresí vaskulárních změn na očním pozadí, a se vzestupem azotémie po započetí léčby ACE-inhibitory(15). Rovněž poslechový nález systolického šelestu slyšitelného na zádech v bederní krajině i nález jednostranného výrazného zmenšení ledviny by nás měl na tuto příčinu hypertenze upozornit.
===== Aterosklerotické změny =====
Goldblatt a spol. v roce 1934 poprvé vyvolali hypertenzi u psů parciálním uzávěrem renální artérie a odstraněním kontralaterální ledviny(45). Ovšem teprve za řadu let se dospělo k obecnému souhlasu s tím, že hypertenzi může způsobit renální hypoperfúze(46) a že retence sodíku je primárním mechanismem hypertenze rezultující ze ztráty funkční ledvinné tkáně.
Nemocní s aterosklerózou renální tepny jsou starší, často kuřáci, a mají vyšší diastolický tlak, rozsáhlejší poškození ledviny a povšechné cévní onemocnění(47). Renovaskulární onemocnění má tendenci k progresi, pokud stenóza není odstraněna, a dokonce i tehdy, když je hypertenze dobře kontrolovatelná medikací. V souboru 76 nemocných sledovaných 4,5 roku duplexním USG byla průměrná progrese stenózy 7 % za rok(48). V rozsáhlé studii renovaskulární hypertenze byla u 11 % nemocných prokázanou příčinou hypertenze jenom segmentální léze, tedy stenóza malých větví zásobujících jenom část ledviny(49).
Fibromuskulární onemocnění
Stenóza renální tepny může být vedle aterosklerózy způsobena i fibromuskulární proliferací medie. Obvykle se vyskytuje u mladých žen, ale byla zaznamenána i ve vysokém věku. V porovnání s aterosklerózou je progrese u fibromuskulárních onemocnění méně častá. Fokální fibroplastické léze (intimální, perimediální a periarteriální) jsou méně časté a vykazují obvykle rapidní progresi. Vyskytují se také u dětí(50). Často takové léze provází těžká stenóza a hypertenze(51).
===== Trauma ledviny =====
Incidenci hypertenze po traumatu ledviny je velmi obtížné vyhodnotit. Několik publikací hodnotících výskyt hypertenze po úra zech ledvin, které byly léčeny konzervativně, uvádí incidenci v rozmezí 29–57 %(52). Renovaskulární hypertenze spojená s úrazem ledviny se vyskytuje častěji u mladých mužů po zavřeném poranění ledviny. Interval manifestace poúrazové hypertenze se pohybuje v rozmezí 2 dny–14 let. Mechanismus hypertenze zahrnuje potraumatickou stenózu renální artérie nebo jejích větví, kompresi renální artérie a arteriovenózní píštěl. Také zevní komprese ledvinného parenchymu fibrózními změnami v perirenální tkáni nebo subkapsulárním hematomem může vést ke zvýšení sekrece reninu a hypertenzi. Lepší prognózu mají nemocní, u nichž se hypertenze objeví a řeší do jednoho roku po úrazu. U nemocných operovaných později hypertenze většinou přetrvává. Výjimečně může poúrazová hypertenze ustoupit spontánně.
Po extrakorporální litotrypsi konkrementů v dutém systému ledviny rázovou vlnou bylo při dopplerovském sonografickém vyšetření prokázáno zvýšení periferního cévního odporu („resistive index“ – RI). S jednou výjimkou šlo vždy o nemocné starší 60 let. Průměrná hodnota RI byla 0,74 +– 0,05 (norma méně než 0,7). V období dalších 9 měsíců hodnota RI u téměř poloviny nemocných (45 %) dále stoupala a do 26 měsíců po výkonu se u nich vyvinula hypertenze. Byla prokázána významná korelace mezi patologickým RI a rozvojem hypertenze(53).
Ostatní příčiny renovaskulární hypertenze
Patří sem celá řada lézí, které ve svých důsledcích mohou vyvolat hypertenzi. Aneuryzma aorty, obvykle v místě odstupu renální artérie, může indukovat hypertenzi. Asi 20 % nemocných s disekujícím aneuryzmatem má hypertenzi(54). Aneuryzma renální artérie provází hypertenze až u 70 % nemocných(55). Renální aterosklerotické emboly se vyskytují častěji jako komplikace angiografie nebo cévních operačních výkonů a mohou být příčinou renálního selhání(56) nebo RVHT(57). Různé typy vaskulitid (Takayasu syndrom, Wegenerova granulomatóza, systémový lupus erythematodes) mohou být provázeny RVHT. Obvykle je hypertenze spojena s elevací hladiny reninu pravděpodobně na podkladě intrarenálních stenóz z mnohočetných arteriolárních lézí. U některých nemocných může být hypertenze kontrolována ACE-inhibitory(58), při postižení renálních artérií může být úspěšná angioplastika(59). Ve výjimečných případech těžké neléčitelné hypertenze při unilaterální lézi, kde ani chirurgický výkon, ani angioplastika není proveditelná pro celkový stav nemocného a konzervativní léčba je neúspěšná, je možné využít perkutánní renální embolizace aplikací etanolu do ledvinné tepny(60).
===== Nádory secernující renin =====
Nádor secernující renin byl popsán poprvé v roce 1967(61). Od té doby bylo popsáno takových nádorů více než 50. Reninomy jsou malé nádory do 2 cm v průměru a tvoří je juxtaglomerulární buňky. Maligní variantou reninomu je hemangiopericytom. Většina takových renin secernujících nádorů působí závažnou hypertenzi u relativně mladých jedinců. Nejstaršímu nemocnému bylo 53 let(62), ale většina je mladších než 25 let. V periferní krvi lze zjistit někdy mimořádně vysoké hladiny reninu a proreninu, které natitrujeme rovněž v krvi z renální žíly na straně nádoru. Sekundární aldosteronismus při tomto typu SH se obvykle manifestuje hypokalémií. Nádor by měl být identifikovatelný pomocí CT nebo MR. Léčba spočívá v odstranění nádoru. Konzervativně je možné se takovou hypertenzi pokusit zvládnout ACE-inhibitory nebo blokátory kalciových kanálů (CCB).
Hypertenze v souvislosti s vysokou sekrecí reninu nádorem, která se normalizuje bezprostředně po nefrektomii, byla také popsána u Wilmsova nádoru u dětí, kde byla obvykle sdružena s vysokou hladinou proreninu(63). Obdobná paraneoplastická sekrece reninu byla opakovaně popsána také u karcinomu ledviny(64). Nález obtížně korigovatelné hypertenze u nemocných v rizikovém věku by rozhodně měl vést k ultrazvukovému vyšetření ledvin. Nádor ledviny může sám secernovat renin, ale může také stlačením renální tkáně mezi nádorem a pouzdrem ledviny vyvolat zvýšenou sekreci reninu v ischemizovaném okolním parenchymu. Vzácněji byla popsána sekrece reninu také jinými nádory – karcinomem plic, jater, pankreatu a některými sarkomy(65). Velké intrarenální nádory mohou působit reninovou hypertenzi kompresí ledvinných cév. Dvakrát byla popsána hypertenze u nemocných s prostou jednostrannou hyperplazií juxtaglomerulárních buněk, aniž by byl nalezen nádor(66). Renin secernující nádory nejsou časté, ale je třeba myslet na to, že hypertenze s vysokou hladinou reninu v selektivně odebraném vzorku krve z jedné renální žíly nemusí být vždy příznakem RVHT.
Nádory
ze sympatoadrenální tkáně
===== Feochromocytom =====
Možnost nálezu feochromocytomu bychom měli zvážit u každého nemocného s hypertenzí. Autonomní nadprodukce katecholaminů v nádorech sympatoadrenální tkáně vyvolává endokrinně podmíněnou hypertenzi. Nerozpoznaný feochromocytom může způsobit fatální hypertenzní krizi v průběhu anestézie nebo jiného stresu. Přibližně 15 % feochromocytomů u dospělých a 30 % u dětí jsou extraadrenální nádory. Mohou být lokalizovány kdekoliv v průběhu sympatického provazce a vzácně aberantně(67). Tyto funkční nádory se také nazývají extraadrenální feochromocytomy, zatímco nefunkční extraadrenální nádory se nazývají paragangliomy(68). Paragangliomy vyrůstající ze specializované chemoreceptorové tkáně glomus jugulare nebo aortale se nazývají chemodektomy. Mohou také secernovat katecholaminy(69). Nejméně 85 % extraadrenálních feochromocytomů se vyskytuje pod bránicí. Kolem 10 % se jich nalezne v močovém měchýři(70), dalších 10 % v hrudníku, včetně srdce(71). Zřídka se objeví na hlavě, krku nebo v pánvi. Extra-adrenální feochromocytomy jsou častěji maligní v porovnání s feochromocytomy v nadledvině. Jejich incidence se pohybuje mezi 29–40 % v různých souborech, a z toho jich bývá 2–11 % maligních. Většina nemocných trpí bolestmi hlavy, palpitacemi a pocením. Může se vyskytnout ale průběh zcela asymptomatický, bez ohledu na vysokou hladinu katecholaminů v krvi(72). Charakteristické pro feochromocytom jsou paroxysmy obtíží, které vyvolává řada okolností. Může to být cvičení, hluboký předklon, palpace břicha, močení, defekace, kouření nebo indukce anestézie. Stav mohou navodit i některé léky, které zvyšují syntézu katecholaminů nebo jejich uvolnění, antagonisté dopaminu, tricyklická antidepresíva nebo inhibitory serotoninu(73, 74). Záchvaty mohou vzniknout i spontánně. Trvání, závažnost a frekvence epizod jsou velmi kolísavé.
Rozhodující pro diagnózu je průkaz endokrinní aktivity.
Familiární feochromocytom
Familiární incidence feochromocytomu je téměř určitě vyšší než Hermannem a Mornexem udávaných 6 % v největším literárním souhrnu feochromocytomů čítajícím 507 nemocných v roce 1964(75). Hledání tohoto onemocnění mezi ostatními členy rodiny se buď neprovádí, nebo se o něm nereferuje. Nejčastější kombinace mnohočetných endokrinních nádorů v souvislosti s nálezem feochromocytomu jsou tři. Syndrom MEN 2A („Multiple Endocrine Neoplasia“ – Sippleův syndrom) zahrnuje medulární karcinom štítné žlázy ve více než 95 %, feochromocytom ve více než 50 %, hyper plazii příštítných tělísek nebo adenom a méně často bilaterální adrenokortikální hyperplazii s Cushingovým syndromem. Při syndromu MEN 2B se vyskytuje medulární karcinom štítné žlázy a feochromocytom, jenom vzácně hyperparatyreoidismus, ale častěji slizniční a střevní ganglioneurinomy, marfanoidní habitus, defekty kostry a zpožděná puberta. U nemocných s Von Hippel-Lindauovou nemocí můžeme diagnostikovat retinální angiom, hemangioblastom CNS, cysty ledvin a slinivky břišní, epididymální kystadenom a feochromocytom ve 20 %(76). Častý je u těchto nemocných také karcinom ledviny. Ve většině souborů feochromocytomů tvoří familiární nádory méně než 10 %. Malignita byla prokázána jenom u 4 % nemocných s feochromocytomem při MEN syndromech(77). U každé z těchto forem může nadprodukce katecholaminů poškodit srdeční sval a vést k srdeční insuficienci.
===== Maligní feochromocytom =====
Přibližně 10 % adrenálních feochromocytomů a 40 % extraadrenálních feochromocytomů je maligních(78). Aby mohly být klasifikovány jako maligní, musíme u nich prokázat metastázy, ve kterých se nevys kytuje chromafinní tkáň. Benigní feochromocytomy totiž poměrně často vykazují dysplazii a invazi do pouzdra nebo cév. Rutinní histologie má v tomto odlišení malou cenu. Většina metastáz je v kostech, lymfatických uzlinách, játrech a plicích. Řada jich secernuje velká množství dopaminu, rozeznatelného od jeho metabolitu kyseliny homovanilové v moči nebo v séru. Růst nádoru je často pomalý.
Hypertenze u feochromocytomu může být paroxysmální, ale i trvalá, s nápadně vysokými hodnotami diastolického tlaku. Bezpečný průkaz feochromocytomu je biochemický a zobrazovací. Z biochemických metod je nejbezpečnější průkaz zvýšených kvant vylučovaného metanefrinu v moči (pozor na medikaci labetalolem, která jeho vylučování také zvyšuje podobně jako medikace sympatomimetiky a dopaminergními přípravky). K lokalizaci nádoru se nejlépe hodí vyšetření CT nebo MR.
Feochromocytom je třeba odstranit chirurgicky. Operace spočívá v adrenalektomii nebo exstirpaci extraadrenálního nádoru. Operace je technicky náročná a vyžaduje speciální předoperační přípravu adrenolytiky. Používá se perorálně neselektivní a-blokátor fenoxybenzamin pro jeho prolongovaný účinek. Vedlejší účinky – posturální hypotenze, únava nebo inhibice ejakulace – jsou zřídka obtěžující. Současná blokáda postsynaptických a2-receptorů působí někdy tachykardii, kterou je možné zvládnout b-blokátory(79). Výhodnější mo hou být někdy selektivní a1-blokátory (prazosin, terazosin, doxazosin), které blokují pouze postsynaptické a1-receptory. Ta chykardie je u nich menším problémem(80). Peroperačně hrozící hypertenzní krizi je možné předejít velmi šetrnou operační technikou. Před jakoukoli manipulací s nádorem je třeba nejprve přerušit veškeré jeho cévní (především žilní) zásobení. Již vzniklou hypertenzní krizi je možné zvládnout fentolaminem (a-blokátor inhibující enzym, který transformuje tyrozin na dihydroxyfenylalanin). Operovat by měl vždy chirurg se zkušeností v této oblasti, který má školený tým anesteziologů pro peria pooperační péči o nemocného. Po úspěšném odstranění nádoru se tenze většinou normalizuje. U menších nádorů je vhodná také laparoskopická technika(81). Podmínkou je absence orgánových změn. Prognóza karcinomů je vesměs špatná. Nejlepší odpověď byla zaznamenána po kombinaci cytostatik zahrnující cyklofosfamid, vinkristin a dakarbazin(82). Kostní metastázy mohou zareagovat na ozáření(83). Při agresívní komplexní léčbě je výjimečně možné dlouhodobé přežití.
Sympatoblastomy
Nádory vycházejí histogeneticky ze sympatogonií a vyskytují se v oblastech odpovídajících jejich migraci z neurální lišty za embryonálního vývoje, nejčastěji v nadledvině a retroperitoneálním sympatiku. Zahrnují neuroblastom, ganglioneuroblastom a ganglioneurom.
Hypertenze není u těchto nádorů příliš častá. Jenom asi třetina postižených dětí má hypertenzi, či spíše záchvaty bolestí hlavy s palpitacemi, pocením, návaly horka a hypertenzí. Obdobné záchvaty byly popsány také u těhotných, u jejichž dětí se po narození prokázal neuroblastom(84). Je zajímavé, proč u nemocných s neuroblastomem nevedou vysoké hladiny katecholaminů vždy k hypertenzi. Noradrenalin může být degradován ještě v nádoru, a proto se systémově nemůže projevit(85). Také je ovšem možné, že iniciální enzym v katecholaminové syntéze tyrozin-hydroláza je objektem normální zpětnovazebné inhibice noradrenalinu a dopaminu(86).
===== Primární =====
===== hyperaldosteronismus =====
Connův syndrom
Primární hyperaldosteronismus je syndrom způsobený hypersekrecí aldosteronu téměř vždy z kůry nadledvin, obvykle solitárním adenomem, někdy bilaterální hyperplazií a vzácně variantami obou(87). Velmi podrobně byl popsán v roce 1955 Connem, který prokázal jeho souvislost s aldosteron secernujícím adenomem nadledviny. Ve většině souborů neselektovaných nemocných s hypertenzí byl prokázán primární hyperaldosteronismus u méně než 0,5 % hypertoniků(88). Onemocnění se obvykle vyskytuje mezi 30 až 50 lety, ačkoliv bylo popsáno již ve věkovém rozmezí 3–75 let. U žen je častější než u mužů. Klasický klinický obraz tvoří hypertenze, hypokalémie, hypernatrémie, metabolická alkalóza, nykturie a polyurie s polydipsií. Vzácně se mohou objevit až projevy diabetes insipidus z reverzibilního postižení ledvinných tubulů při kaliopenické nefropatii. Hypokalémie může vést ke svalovým slabostem, křečím, výjimečně až k posturálnímu kolapsu z paralýzy baroreceptorů. Pro laboratorní diagnostiku je nejdůležitější výrazné zvýšení plazmatického aldosteronu při nezvýšených hodnotách reninu (hodnoty poměru A/R > 30). Při topické lokalizaci příčiny je důležitá opět diagnostika z CT anebo MR.
Hypertenze u primárního aldosteronismu je způsobena zvýšením plazmatického objemu při hypernatrémii a zvýšeném periferním odporu(89). U části nemocných je udržována hypertenze zvýšeným srdečním výdejem a u části nemocných zvýšeným periferním odporem. Po chirurgickém výkonu srdeční výdej klesá u „high-flow“ nemocných a periferní odpor u „high-resistance“ nemocných. Nemocní s adenomem mívají závažnější hypertenzi než nemocní s primární hyper plazií, protože vykazují vyšší hladiny mineralokortikoidů(90).
Prokázaný adenom kůry nadledviny je třeba odstranit chirurgicky(90). Na chirurgický výkon nejlépe reagují nemocní, u kterých prokážeme autonomní produkci aldosteronu(91). Před jednostrannou adrenalektomií je vhodná úprava deficitu kalia a předoperační příprava spironolaktonem (kompetitivní antagonista aldosteronových receptorů). Po operaci je třeba kalémii sledovat. Při oboustranné hyperplazii kůry nadledvin volíme konzervativní léčbu spironolaktonem. Výsledky bývají dobré. Karcinomy mívají infaustní prognózu i po jejich odstranění.
Jestliže hypertenze přetrvává po chirurgické adrenalektomii, jde velmi pravděpodobně o koincidenci s primární hypertenzí. Takových nemocných bývá přibližně 20 %. Může jít také o signifikantní poškození ledvin při prolongované sekundární hypertenzi(92). Většinou jde o nemocné, kteří měli hypertenzi více než 5 let a již před operací měli horší odpověď na spironolakton(93). Hypertenze je velmi obtížně zvládnutelná u nemocných, kteří nesnesou adrenalektomii nebo ji z nějakých důvodů odmítají(94).
===== Hyperkortizolismus =====
Nadprodukce kortizolu je příčinou typického klinického obrazu Cushingova syndromu. Ten je charakterizován „měsíčkovitým“ obličejem, tukovými polštáři na krku, specifickou obezitou trupu (centrální obezita), kde bývají na břiše četné tmavočervené strie, a hypotrofickým svalstvem končetin. Onemocnění provází únavnost, malátnost, amenorea, hirsutismus, poruchy libida a erektilní dysfunkce. Klinický obraz často doplňuje porucha glukózové tolerance až diabetes mellitus a dyslipidémie. Osteoporóza inklinuje k patologickým zlomeninám. Progredující ateroskleróza a zvýšená hemokoagulace vedou ke kardiopulmonálním komplikacím, které nemocné ohrožují na životě. Onemocnění postihuje častěji ženy, ale vyskytuje se i u dětí. Až 80 % nemocných má špatně korigovatelnou hypertenzi(95).
Mechanismus hypertenze u hyperkortizolismu je zřejmě mnohočetný(96). Vysoká hladina kortizolu může působit retenci solí prostřednictvím vazby buď k mineralokortikoidním receptorům(97), nebo non-receptorovým mechanismem(98). U řady nemocných lze prokázat také zvýšené hladiny některých mineralokortikoidů, které se obvykle vyskytují jenom u nádorů kůry nadledvin(99). Byly zaznamenány také zvýšené hladiny reninových substrátů a redukce aktivity různých vazodepresorických mechanismů(100).
Vždy by měl být v první řadě vyloučen možný exogenní zdroj kortikoidů, protože chronická terapie steroidy bývá nejčastější příčinou hyperkortizolismu. Zdrojem nemusí být jenom perorální terapie, ale také používání mastí a krémů obsahujících steroidy(101).
Centrální typ hyperkortizolismu
Cushingova nemoc je příčinou většiny (70 %) hyperkortizolismů. Vzniká při chromofobním adenomu (obvykle velký nádor s usurací tureckého sedla a útlakem chiasma opticum) nebo bazofilním adenomu hypofýzy (vždy mikroskopických rozměrů). Ale i po podání gadolinia, které umožňuje lepší detekci mikroadenomů při MR, se jich neprokáže více jak 50 %(102). Trvale zvýšená hladina ACTH působí hypertrofii kůry obou nadledvin a nadprodukci kortizolu. Zpětná vazba se nemůže uplatnit, protože hypersekrece ACTH v patologickém zdroji probíhá autonomně.
Léčba centrálního typu hyperkortizolismu spočívá v odstranění zdroje ACTH nebo bilaterální adrenalektomii. U bazofilních mikroadenomů připadá v úvahu transsfenoidální odstranění nádorku z hypofýzy mikrochirurgickou technikou. Takové výkony mají výborné výsledky, při zachování ostatních funkcí hypofýzy. U chromofobního adenomu hypofýzy je indikována transsfenoidální hypofyzektomie(103). Možným řešením je aktinoterapie Leksellovým gama „nožem“(104). Tam, kde není výkon na hypofýze možný, nebo po něm (chirurgickém výkonu nebo aktinoterapii) přetrvává hyperkortizolismus, je indikována bilaterální adrenalektomie s následnou trvalou hormonální substitucí.
===== Periferní typ hyperkortizolismu =====
Cushingův syndrom vzniká na podkladě adenomu nebo karcinomu kůry nadledviny. Nadprodukce kortizolu v nádoru tlumí zpětnou vazbou sekreci ACTH a v důsledku toho nepostižená nadledvina atrofuje. U pomalu rostoucích adenomů se vytváří typický klinický obraz. Karcinomy jsou vzácné, rozvoj příznaků bývá rychlý a nekompletní. Často se objevují současně známky nadprodukce androgenů. V lokalizaci postižení hraje dnes největší roli CT nebo MR. Karcinomy jsou prakticky neodlišitelné, s výjimkou jejich větší velikosti, která často přesahuje průměr 6 cm(105).
Léčba nemocných s periferním typem hyperkortizolismu spočívá v odstranění postižené nadledviny. Nadledvinu s menším adenomem lze odstranit laparoskopickou technikou, při větším nálezu je nezbytná otevřená adrenalektomie(106). Vzhledem k průvodní atrofii druhostranné nadledviny je po určitou dobu nezbytná hormonální substituce, kterou zahajujeme již v přípravě k operaci. Maligní nádor nadledviny vyžaduje adrenalektomii s regionální lymfaden ektomií a zajištění další léčbou. Používáme většinou mitotan, který redukuje hypersekreci kortizolu (zejména u reziduálního nádoru po operaci) a působí cytotoxicky na buňky kůry nadledvin. Ve velkých sériích zajišťuje odpověď přibližně u 35 % nemocných(107). U nemocných s generalizací onemocnění ale neprodlužuje přežití(108).
Paraneoplastický typ hyperkortizolismu
Paraneoplastický hyperkortizolismus se vyskytuje velmi vzácně. Hypersekrece ACTH byla prokázána v některých nádorech a jejich metastázách (karcinom ledviny, pankreatu, bronchogenní karcinom). Ojediněle se může vyskytnout kompletní symptomatologie.
U nemocných s paraneoplastickým hyperkortizolismem je třeba nalézt a odstranit zdroj ektopické nadprodukce ACTH. Obvykle je nezbytná také chemoterapie(109). Při život ohrožujícím hyperkortizolismu, kde nádor nelze primárně odstranit, je třeba zvažovat také bilaterální adrenalektomii.
===== Medikamentózní ovlivnění hyperkortizolismu =====
Konzervativní léčbu používáme jenom u nemocných, kteří nejsou schopni operačního odstranění příčiny hyperkortizolismu a po selhání operačního řešení nebo ozáření. Žádný z dosud používaných preparátů není pro svoje četné vedlejší účinky vhodný pro trvalou dlouhodobou medikaci (ketokonazol, metyrapon, aminoglutethimid).
Hypertenze indukovaná
deoxykortikosteronem
===== Nádory kůry nadledvin =====
Nádory kůry nadledvin jsou vzácnější než nádory vyvolávající Cushingův syndrom. Virilizující nádory se častěji vyskytují u žen, zejména u mladších dívek. Přibližně polovina onemocnění se projeví v předpubertálním věku. V dětství převažují karcinomy, v dospělosti adenomy. Adenomy produkují takřka výhradně jeden druh steroidních hormonů, v tomto případě androgeny. Karcinomy, které jsou vysoce maligní a v době své klinické manifestace již většinou metastázují, mají častěji produkci smíšenou. Vzácné feminizující nádory bývají často hmatné. Velmi zřídka může nádor kůry nadledvin produkovat velká množství deoxykortikosteronu, který působí hypertenzi(110).
Řešení spočívá v adrenalektomii. Prognóza karcinomů je většinou infaustní.
Kongenitální adrenokortikální hyperplazie
Řadí se mezi vrozené omyly metabolismu a zahrnuje řadu enzymopatií projevujících se blokem hydroxylačních systémů fungujících v genezi kortizolu na různých etážích. Společným znakem všech dosud známých variant je porucha tvorby kortizolu s následnou oboustrannou hyperplazií nadledvin při odbržděné sekreci ACTH vlivem negativní zpětné vazby. Hyperplastické nadledviny sice u kompenzovaných forem zajistí dostatek kortizolu, ale za cenu hromadění meziproduktů před místem enzymového bloku s klinickými příznaky odpovídajícími jejich biologickým účinkům. Existují formy virilizující, smíšené a nevirilizující. Jde o autosomálně recesívní genovou mutantu vyskytující se přibližně jedenkrát na 50 000 porodů.
Nejčastější forma onemocnění je způsobena defektem 21-hydroxylázy a představuje 90 % postižení kongenitální adrenokortikální hyperplazií. Tato forma není spojena s hypertenzí, ale má vysokou prevalenci benigních nádorů nadledvin(111). Dvě formy onemocnění spojené s hypertenzí jsou způsobeny defektem 11-hydroxylázy a 17-hydroxylázy. Defekt 11-hydroxylázy brání hydroxylaci 11-deoxykortizolu a jejím výsledkem je kortizolový deficit. Nalezneme vysoké hladiny 11-deoxykortikosteronu spolu s vysokou hladinou androgenů. Syndrom je obvykle rozpoznán již v dětství. Působí virilizaci, hypertenzi a hypokalémii. Léčí se podáváním glukokortikoidů, které by měly korigovat hypertenzi a hypokalémii a umožnit normální vývoj dítěte. Defekt 17-hydroxylázy brání konverzi prekurzoru pregnenolonu na androgeny a estrogeny, a je tedy spojen s absencí sexuálních hormonů. Defekt vede k inkompletní maskulinizaci u chlapců a primární amenoree u dívek. Syndrom obvykle zůstává nerozpoznán až do puberty, kdy nepokračuje sexuální vývoj. Protože defekt 17-hydroxylázy interferuje s kortizolovou syntézou, výsledkem je zvýšení sekrece ACTH a stimulace nadledvin k syntéze velkého množství mineralokortikoidu deoxykortikosteronu a dalších prekurzorů(112). Hypertenze může být intraktabilní(113). Syndrom může být také korigován glukokortikoidy.
===== Diagnostický algoritmus při podezření na sekundární hypertenzi =====
Screening
1. Anamnéza a fyzikální vyšetření
anamnéza onemocnění ledvin, dialyzační anebo transplantační
léčba
abúzus analgetik
hypertenze mladého jedince
rychlý rozvoj hypertenze
špatná reakce na standardní léčbu
charakteristický vzhled (Cushingův sy)
poslechový nález šelestu v oblasti renálních tepen
2. Laboratorní biochemická vyšetření
vyšetření moči chemicky (proteinurie, zánětlivý nález
v sedimentu moči)
mikrobiologické vyšetření moči
biochemie krevního séra – hypokalémie, hypernatrémie,
hyperazotémie, vyšetření stavu vnitřního prostředí
krevní obraz (častá anémie, po transplantaci naopak možnost erytrocytózy)
3. Zobrazovací vyšetření
4. Ultrasonografie ledvin
5. Vylučovací urografie
Speciální vyšetření
1. Biochemické vyšetření séra nebo plazmy
clearance kreatininu
plazmatická reninová aktivita
hladina aldosteronu, kortizolu, oboje celkově, případně
separovaně ze žilní krve levé a pravé nadledviny
hladiny imunosupresív
2. Biochemické vyšetření moči
odpady metanefrinu
3. Zobrazovací metody
CT
MRI
ultrasonografie ledvinných tepen
ascendentní pyelografie
angiografie ledvinných tepen a břišní aorty
biopsie ledviny
1. HORKÝ K., WIDIMSKÝ J., CÍFKOVÁ R. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze. IDoporučené postupy v kardiologii, I. část. Česká kardiologická společnost, Brno, 1998, s. 59–66.
2. The 2000 Canadian Hypertension Recommendations. McALLISTER, FA., et al. for the Canadian Hypertension Recommendations Working Group. Canad J Cardiol, 2001, 17, no. 5, p. 535–538.
3. BUCKALEW, VM., Jr., BERG, RL., WANG, SR., et al. Prevalence of hypertension in 1 795 subjects with chronic renal disease: the modification of diet in renal disease study baseline cohort. Am J Kidney Dis, 1996, 28, p. 811–821.
4. Working group: 1995 update of the Working Group reports on chronic renal failure and renovascular hypertension (NIH Publication No. 95–3791). Washington, DC : National Heart, Lung, and Blood Institute, Oct., 1995.
5. LAZARUS, JM., BOURGOIGNIE, JJ., BUCKALEW, VM., et al. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The modification of diet in renal disease study group. Hypertension, 1997, 29, p. 641–650.
6. Coleman, TG., Bower, JD., Langford, HG., Guyton, AC. Regulation of arterial pressure in the anephric state. Circulation, 1970, 17, p. 509–514.
7. KIM, KE., ONESTI, G., DEL GUERCIO, ET., et al. Sequential hemodynamic changes in end-stage renal disease and the anephric state during volume expansion. Hypertension, 1980, 2, p. 102–110.
8. CAMPBELL, DJ., KLADIS, A., SKINNER, SL., WHITWORTH, JA. Characterisation of angiotensin peptides in plasma of anephric man. J Hypertens, 1991, 9, p. 265–274.
9. CARTER, BL. Dosing of antihypertensive medications in patients with renal insufficiency. J Clin Pharmacol, 1995, 35, p. 81–86.
10. KIMURA, G., TOMITA, J., NAKAMURA, S., et al. Interaction between hypertension and other cardiovascular risk factors in survival of hemodialyzed patients. Am J Hypertens, 1996, 9, p. 1006–1012.
11. RAMAN, GV. Post transplant hypertension. J Human Hypertens, 1991, 5, p. 1–6.
12. SUTHANTIRAN, M., STROM, TB. Renal transplantation. N Engl J Med, 1994, 331, p. 365–376.
13. RAO, TKS., GUPTA, SK., BUTT, KMH., et al. Relationship of renal transplantation to hypertension in end-stage renal failure. Arch Inter Med, 1978, 138, p. 1236–1241.
14. CURTIS, JJ., LUKE, GR., DUSTAN, HP., et al. Remission of essential hypertension after renal transplantation. N Engl J Med, 1983, 309, p. 1009–1015.
15. KAPLAN, NM. Systemic hypertension: Mechanisms and diagnosis. In BRAUNWALD, E. (Ed.) Heart disease. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia : W. B. Saunders, 1997, p. 807–862.
16. Van der SCHAFF, MR., HENÉ, RJ., FLOOR, M., et al. Hypertension after renal transplantation. Calcium channel or converting enzyme blockade? Hypertension, 1995, 25, p. 77–81.
17. SCHERRER, U., VISSING, SF., MORGAN, BJ., et al. Cyclosporine-induced sympathetic activation and hypertension after heart transplantation. N Engl J Med, 1990, 323, p. 693–699.
18. BRESTICKER, M., NELSON, J., WOLF, J., ANDERSON, B. Plasma renin activity in renal transplant patients with hypertension. Am J Hypertens, 1991, 4, p. 623–626.
19. LASKOW, A., CURTIS, JJ. Post-transplant hypertension. Am J Hypertens, 1990, 3, p. 721–725.
20. GUIDI, E., MENGHETTI, D., MILANI, S., et al. Hypertension may be transplanted with the kidney in humans: a long-term historical prospective follow-up of recipients grafted with kidneys coming from donors with or without hypertension in their families. J Am Soc Nephrol, 1996, 7, p. 1131–1138.
21. BERKA, JL., ALCORN, D., BERTRAM, JF., et al. Effects of angiotensin converting enzyme inhibition on glomerular number, juxtaglomerular cell activity and renin content in experimental unilateral hydronephrosis. J Hypertens, 1994, 12, p. 735–743.
22. JONES, DA., GEORGE, NJR., O’REILLY, PH., BARNARD, RJ. Reverible hypertension associated with unrecognised high pressure chronic retention of urine. Lancet, 1987, 1, p. 1052–1054.
23. ROBINSON, FO., JOHNSTON, SR., ATKINSON, AB. Accelerated hypertension caused by severe phimosis. J Hum Hypertens, 1992, 6, p. 165–166.
24. SACKS, SH., APARICIO, SAJR., BEVAN, A., et al. Late renal failure due to prostatic outflow obstruction: a preventable disease. Br Med J, 1989, 298, p. 156–159.
25. GHOSE, RR., HARINDRA, V. Unrecognised high pressure chronic retention of urine presenting with systemic arterial hypertension. Br Med J, 1989, 298, p. 1626–1628.
26. EL-DAHR, SS., DIPP, S., GEE, J., et al. Ureteral obstruction activates renin-angiotensin and supress kallikrein-kinin systems (Abstract). J Am Soc Nephrol, 1992, 3, p. 737.
27. ISHIDOYA, S., MORRISSEY, J., McCRACKEN, R., KLAHR, S. Delayed treatment with enalapril halts tubulointerstitial fibrosis in rats with obstructive nephropathy. Kidney Int, 1996, 49, p. 1110–1119.
28. JACOBSON, SH., EKLÖF, O., ERIKSSON, CG., et al. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. Br Med J, 1989, 299, p. 703–706.
29. MIZUIRI, S., AMAGASAKI, Y., HOSAKA, H., et al. Hypertension in unilateral atrophic kidney secondary to ureteropelvic junction obstruction. Nephron, 1992, 61, p. 217–219.
30. BENADOR, D., BENADOR, N., SLOSMAN, D., et al. Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet, 1997, 349, p. 17–19.
31. GOONASEKERA, CDA., SHAH, V., WADE, AM., et al. 15-year follow-up of renin and blood pressure in reflux nephropathy. Lancet, 1996, 347, p. 640–643.
32. KINCAID-SMITH, P., WHITWORTH, JA. Pathogenesis of hypertension in chronic renal disease. Semin Nephrol, 1988, 8, p. 155–162.
33. MOORE, MA., PORUSH, JG. Hypertension and renal insufficiency: recognition and management. Am Fam Phys, 1992, 45, p. 1248–1256.
34. PAFREY, PS., BARRETT, BJ. Hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens, 1995, 4, p. 460–464.
35. TORRES, VE., DONOVAN, KA., SCICLI, G., et al. Synthesis of renin by tubulocystic epithelium in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Kidney Int, 1992, 42, p. 364–373.
36. BENNETT, WM., ELZINGA, L., GOLPER, TA. Reduction of cyst volume for symptomatic management of polycystic kidney disease. J Urol, 1987, 137, p. 620–622.
37. SMITH, HW. Unilateral nephrectomy in hypertensive disease. J Urol, 1956, 76, p. 685–701.
38. LAMBERTON, RP., NOTH, RH., GLICKMAN, M. Frequent falsely negative renal vein renin tests in unilateral renal parenchymal disease. J Urol, 1981, 125, p. 477–480.
39. EYLER, WR., CLARK, MD., GARMAN, JE., et al. Angiography of the renal areas including a comparative study of renal arterial stenoses in patients with and without hypertension. Radiology, 1962, 78, p. 879–892.
40. HORVATH, JS., WAUGH, RC., TILLER, DJ., DUGGIN, GG. The detection of renovascular hypertension: a study of 490 patients by renal angiography. Q J Med, 1982, 51, p. 139–146.
41. DAVIS, BA., CROOK, JE., VESTAL RE., OATES, JA. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy. N Engl J Med, 1979, 301, p. 1273–1276.
42. TAPPER, D., BRAND, T., HICKMAN, R. Early diagnosis and management of renovascular hypertension. Am J Surg, 1987, 153, p. 495– 500.
43. LIANG, C-D., HUANG, S-C., CHEN, W-F. Renal artery stenosis complicated by hypertensive heart disease in a young child: successful therapy by balloon angioplasty. Am Heart J, 1996, 132, p. 1077–1079.
44. EASTERLING, TR., BRATENG, D., GOLDMAN, ML., et al. Renal vascular hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol, 1991, 78, p. 921– 925.
45. GOLDBLATT, H., LYNCH, J., HANZAL, RF., SUMMERVILLE, WW. Studies on experimental hypertension. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J Exp Med, 1934, 59, p. 347–378.
46. BARGER, AC. The Goldblatt memorial lecture. Part I: experimental renovascular hypertension. Hypertension, 1979, 1, p. 447–455.
47. CONNOLLY, JO., HIGGINS, RM., WALTERS, HL., et al. Presentation, clinical features and outcome in different patterns of atherosclerotic renovascular disease. Q J Med, 1994, 87, p. 413–421.
48. ZIERLER, RE., BERGELIN, RO., DAVIDSON, RC., et al. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hypertens, 1996, 9, p. 1055–1061.
49. BOOKSTEIN, JJ. Segmental renal artery stenosis in renovascular hypertension. Radiology, 1968, 90, p. 1073–1083.
50. STANLEY, P., GYEPES, MT., OLSON, DL., GATES, GF. Renovascular hypertension in children and adolescents. Radiology, 1978, 129, p. 123–131.
51. PICKERING, TG. Renovascular hypertension: etiology and pathophysiology. Semin Nucl Med, 1989, 19, p. 79–88.
52. CASS, AS., LUXENBERG, M., GLEICH, P., HOLLANDER, J., SMITH, C. Management of perirenal hematoma found during laparotomy in patient with multiple injuries. Urology, 1985, 26, no. 6, p. 546–549.
53. JANETSCHEK, G., FRAUSCHER, F., KNAPP, R., HOFLE, G., PESCHEL, R., BARTSCH, G. New onset hypertension after extracorporeal shock wave lithotripsy: age related incidence and prediction by intrarenal resistive index. J Urol, 1997, 158, no. 2, p. 346–351.
54. RACKSON, ME., LOSSEF, SV., SOS, TA. Renal artery stenosis in patients with aortic dissection: increased prevalence. Radiology, 1990, 177, p. 555–558.
55. CUMMINGS, KB., LECKY, JW., KAUFMAN, JJ. Renal artery aneurysms and hypertension. J Urol, 1973, 109, p. 144–148.
56. THADHANI, R., PASCUAL, M., BONVENTRE, JV. Acute renal failure. N Engl J Med, 1996, 334, s. 1448 – 1460.
57. SIMON, G., ARCHER, SL. Hypertensive urgency due to cholesterol embolization of kidneys. Am J Hypertens, 1995, 8, p. 954–956.
58. CORUZZI, P., NOVARINI, A. Which antihypertensive treatment in renal vasculitis? Nephron, 1992, 62, p. 372–374.
59. SHARMA, S., THATAI, D., SAXENA, A., et al. Renovascular hypertension resulting from nonspecific aortoarteritis in children: midterm results of percutaneous transluminal angioplasty and predictors of restenosis. Am J Roentgenol, 1996, 166, p. 157–160.
60. KLIMBERG, IW., LOCKE, DR., HAWKINS, IF., DRYLIE, TM. Absolute ethanol renal autoinfarction for control of hypertension. Urology, 1989, 33, p. 153–156.
61. ROBERTSON, PW., KLIDJIAN, A., HARDING, LK., et al. Hypertension due to a renin-secreting renal tumour. Am J Med, 1967, 43, p. 963–976.
62. HAAB, F., DUCLOS, JM., GUYENNE, T., et al. Renin secreting tumors: diagnosis, concervative surgical approach and long-term results. J Urol, 1995, 153, p. 1781–1784.
63. LECKIE, BJ., BIRNIE, G., CARACHI, R. Renin in Wilm’s tumor: prorenin as an indicator. J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79, p. 1742–1746.
64. STEFFENS, J., BOCK, R., BRAEDEL, HU., et al. Renin-producing renal cell carcinomas – clinical and experimental investigations on a special form of renal hypertension. Urol Res, 1992, 20, p. 111–115.
65. CORVOL, P., PINET, F., PLOUIN, PF., et al. Renin-secreting tumors. Endocrinol Metab Clin North Am, 1994, 23, p. 255–270.
66. KÜCHEL, O., HORKY, K., CANTIN, M., ROY, P. Unilateral juxtaglomerular hyperplasia, hyperreninism and hypokalaemia relieved by nephrectomy. J Hum Hypertens, 1993, 7, p. 71–78.
67. WHALEN, RK., ALTHAUSEN, AF., DANIELS, GH. Extra-adrenal pheochromocytoma. J Urol, 1992, 147, p. 1–10.
68. SHAPIRO, B., FIG, LM. Management of pheochromocytoma. Endocrinol Metab Clin North Am, 1989, 18, p. 443–481.
69. BLUMENFELD, JD., COHEN, N., LARAGH, JH., RUGGIERO, DA. Hypertension and catecholamine biosynthesis associated with a glomus jugulare tumor. N Engl J Med, 1992, 327, p. 894–897.
70. CRECELIUS, SA., BELLAH, R. Pheochromocytoma of the bladder in an adolescent: sonographic and MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol, 1995, 165, p. 101–103.
71. HEUFELDER, AE., HOFBAUER, LC. Greetings from below the aortic arch! The paradigm of cardiac paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81, p. 891–895.
72. TAUBMAN, I., PEARSON, OH., ANTON, AH. An asymptomatic catecholamine-secreting pheochromocytoma. Am J Med, 1974, 57, p. 953– 956.
73. ACHONG, MR., KEANE, PM. Pheochromocytoma unmasked by desipramine therapy. Ann Intern Med, 1981, 94, p. 358–359.
74. SEELEN, MAJ., DE MEIJER, PHEM., MEIN DERS, AE. Serotonin reuptake inhibitor unmasks a pheochromocytoma (Letter). Ann Intern Med, 1997, 126, p. 333.
75. HERMANN, H., MORNEX, R. Human tumors secreting catecholamines. New York : Pergamon Press, 1964.
76. KARSDORP, N., ELDERSON, A., WITTEBOL-POST, D., et al. Von Hippel-Lindau disease: new strategies in early detection and treatment. Am J Med, 1994, 97, p. 158–168.
77. MODIGLIANI, E., VASEN, HM., RAUE, K., et al. Pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2: European study. J Intern Med, 1995, 238, p. 363–367.
78. GIFFORD, RW. JR., MANGER, WM., BRAVO, EL. Pheochromocytoma. Endocrinol Metab Clin North Am, 1994, 23, p. 387– 404.
79. DABROWSKA, B., DABROWSKA, A., PRUSCZYK, P., et al. Heart rate variability before sudden blood pressure elevations or complex cardiac arrhytmias in pheochromocytoma. J Hum Hypertens, 1996, 10, p. 43–50.
80. MIURA, Y., YOSHINAGA, K. Doxazosin: a newly developed, selective a1-inhibitor in the management of patients with pheochromocytoma. Am Heart J, 1988, 116, p. 1785–1789.
81. PATTOU, FN., COMBEMALE, FP., POIRETTE, JF., et al. Questionability of the benefits of routine laparotomy as the surgical approach for pheochromocytomas and abdominal paragangliomas. Surgery, 1996, 120, p. 1006–1012.
82. TATO, A., ORTE, L., DIZ, P., et al. Malignant pheochromocytoma, still a therapeutic challenge. Am J Hypertens, 1997, 10, p. 479–481.
83. SCOTT, HW., REYNOLDS, V., GREEN N., et al. Clinical experience with malignant pheochromocytomas. Surg Gynecol Obstet, 1982, 154, p. 801–818.
84. VOUTE, PA., JR., WADMAN, SK., VAN PUTTEN, WJ. Congenital neuroblastoma: Symptoms of the mother during pregnancy. Clin Pediatr, 1970, 9, p. 206–208.
85. LABROSSE, EH., KARON, M. Catechol-O-methyltransferase activity in neuroblastoma tumour. Nature, 1962, 196, p. 1222–1224.
86. IMASHUKU, S., LABROSSE, EH., JOHNSON, EM., Jr., et al. Tyrosine hydroxylase in neuroblastoma. Biochem Med, 1971, 5, p. 2229– 2231.
87. ABDELHAMID, S., MÜLLER-LOBECK, P., PAHL, S., et al. Prevalence of adrenal and extra-adrenal Conn syndrome in hypertensive patients. Arch Intern Med, 1996, 156, p. 1190–1195.
88. SINCLAIR, AM., ISLES, CG., BROWN, I., et al. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med, 1987, 147, p. 1289–1293.
89. BRAVO, EL. Primary hyperaldosteronism. Issues in diagnosis and management. Endocrinol Metab Clin N Am, 1994, 23, p. 271–283.
90. BLUMENFELD, JD., SCHLÜSSEL, Y., SEALEY, JE., et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med, 1994, 121, p. 877–885.
91. BIGLIERI, EG., KATE, CE., MANTERO, F. Adrenocortical forms of human hypertension. In LARAGH, JH., BRENNER, BM. (Eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York : Raven Press, 1995, p. 2145–2162.
92. DANFORTH, DW., ORLANDO, MM., BARTTER, FC., JAVADPOUR, N. Renal changes in primary aldosteronism. J Urol, 1977, 117, p. 140–144.
93. CELEN, O., O’BRIEN, MJ., MELBY, JC., BEAZLEY, RM. Factors influencing outcome of surgery for primary aldosteronism. Arch Surg, 1996, 131, p. 646–650.
94. STREETEN, DHP., TOMYCZ, N., ANDERSON, GH,. Jr. Reliability of screening methods for the diagnosis of primary aldosteronism. Am J Med, 1979, 67, p. 403–413.
95. ROSS, EJ., LINCH, DC. Cushing’s syndrome – killing disease: discriminatory value of signs and symptoms aiding early diagnosis. Lancet, 1982, 2, p. 646–649.
96. DANESE, RD., ARON, DC. Cushing’s syndrome and hypertension. Endocrinol Metab Clin North Am, 1994, 23, p. 299–324.
97. ULICK, S. Cortisol as mineralocorticoid (Editorial). J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81, p. 1307–1308.
98. MONTRELLA-WAYBILL, M., CLORE, JN., SCHOOLWERTH, AC., WATLINGTON, CO. Evidence that high dose cortisol-induced Na+ retention in man is not mediated by the mineralocorticoid receptor. J Clin Endocrinol Metab, 1991, 72, p. 1060–1066.
99. EHLERS, ME., GRIFFING, GT., WILSON, TE., MELBY, JC. Elevated urinary 19-nor-deoxycorticosterone glucuronide in Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 1987, 64, p. 926–930.
100. SARUTA, T. Mechanism of glucocorticoid-induced hypertension. Hypertens Res, 1996, 19, p. 1–8.
101. FLAVIN, DK., FREDRICKSON, PA., RICHARDSON, JW. An unusual manifestation of drug dependence. Mayo Clin Proc, 1983, 58, p. 764–769.
102. HALL, WA., LUCIANO, MG., DOPPMAN, JL., et al. Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: Occult adenomas in the general population. Ann Intern Med, 1994, 120, p. 817–820.
103. ORTH, DN. Cushing’s syndrome. N Engl J Med, 1995, 332, p. 791–803.
104. ESTRADA, J., BORONAT, M., MIELGO, M., et al. The long-term outcome of pituitary irradiation after unsuccesful transsphenoidal surgery in Cushing’s disease. N Engl J Med, 1997, 336, p. 172–177.
105. BELLDEGRUN, A., DeKERNION, JB. What to do about the incidentally found adrenal mass. World J Urol, 1989, 7, p. 117–120.
106. TRAINER, PJ., BESSER, M. Cushing’s syndrome. Therapy directed at the adrenal glands. Endocrinol Metab Clin North Am, 1994, 23, p. 571–584.
107. WOOTEN, MD., KING, DK. Adrenal cortical carcinoma: Epidemiology and treatment with mitotane and a review of the literature. Cancer, 1993, 72, p. 3145–3155.
108. LUTTON, JP., CERDAS, S., BILLAUD L., et al. Clinical features of adrenocortical carcinoma, prognostic factors, and the effect of mitotane therapy. N Engl J Med, 1990, 322, p. 1195–1201.
109. MILLER, J., CRAPO, L. The biochemical analysis of hypercorticolism. Endocrinologist, 1994, 4, p. 7–16.
110. BIGLIERI, EG., KATER, CE. Steroid characteristics of mineralocorticoid adrenocortical hypertension. Clin Chem, 1991, 37, p. 1843–1848.
111. RAVICHANDRAN, R., LAFFERTY, F., McGINNISS, MJ. Congenital adrenal hyperplasia presenting as massive incidentalomas in the sixth decade of life: report of two patients with 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81, p. 1776–1779.
112. KATER, CE., BIGLIERI, EG. Disorders of steroid 17ß-hydroxylase deficiency. Endocrinol Metabol Clin North Am, 1994, 23, p. 341–357.
113. FRASER, R., BROWN, JJ., MASON, PA., et al. Severe hypertension with absent secondary sex characteristics due to partial deficiency of steroid 17-hydroxylase activity. J Hum Hypertens, 1987, 1, p. 53–58.
e-mail: ivan.kawaciuk@lfmotol.cuni.czs