I přes neustálou péči a stále se zlepšující pomůcky a prostředky k ochraně pokožky dochází k iatrogennímu poškození vlivem prostředí nebo vlivem stavu pacienta. Jednotlivé faktory související s prostředím i stavem je třeba identifikovat a určit tak úroveň rizika poškození. Protože u novorozenců nemůžeme využít skórování podle Nortonové, Bradena či Waterlowa, vybrali jsme si z posledně jmenovaného autora pouze několik faktorů, na které klademe při skórování důraz:
1. Typ kůže v ohrožené oblasti
- suchá 1
- edematózní 2
- vlhká 3
- již poškozená 4
2. Aktivita, pohyblivost dítěte
- neklid, dráždivost 1
- apatie 2
- nehybnost 4
3. Operace, trauma 5
4. Medikace
- vysoké dávky steroidů 4
- protizánětlivé léky 4
5. Zvláštní rizika
- hypotrofie 5
- srdeční selhávání 5
- periferní vaskulární onemocnění 5
- anémie 2
V praxi číselné skórování nepoužíváme, stačí když identifikujeme alespoň dva z výše uvedených faktorů. Například dítě po operaci bude utlumené, tedy nehybné, a bude mít protizánětlivé léky, navíc půjde o dítě hypotrofické – to znamená zvýšené riziko iatrogenního poškození pokožky.
Je třeba vyhodnocovat stav dítěte v pravidelných intervalech. Ohrožená místa nemasírovat, omývat pouze v rámci normální osobní hygieny a vždy do sucha utřít. Nejdůležitější je polohování a uložení nahého dítěte na antidekubitální podložku – umělou kožešinu, která vytváří statickou elektřinu a tím zlepšuje prokrvení pokožky. Vhodné je také použití vodního lůžka, na kterém se však hůře polohuje. Při použití zvýšené polohy musíme dítě zajistit proti smýkání.
Pokud objevíme poškození pokožky, založíme do chorobopisu záznam, kam uvedeme příčinu vzniku poškození a způsob léčby. Při jednotlivých převazech zaznamenáváme postup hojení, komplikace a event. výskyt nových defektů.
Nejčastější příčiny vzniku defektů:
- Po infúzích – to znamená po zavedení kovové jehly nebo plastové kanyly do periferní žíly nebo arterie, kdy jde po určitou dobu infúzní roztok paravenózně. Vznikne poškození kůže, které lze charakterizovat jako nekrózu pokožky a podkoží, u donošených dětí může zasáhnout i podkožní tuk. Tato nekróza je ohraničená, často doprovázená otokem.
- Po náplasti – nešetrně odlepené, i když u nezralých novorozenců vznikne stejný defekt i po použití benzínu, který pokožku dráždí a vysušuje, a tím vznikají další eroze. Stržením epidermis vzniká otevřená rána, která je příčinou bolesti a možným vstupem infekce.
- Proležením, otlaky – kdy dojde k poškození tkáně na základě přímého tlaku nebo třecích sil. Váha pacientova těla stlačuje tkáň proti podložce a kosti. Toto stlačení je dále zvyšováno přikrývkou nebo oblečením. Smýkáním vzniká nepřímý tlak, který je způsoben tahem tkání proti podložce. Mikrocirkulace je tím narušená a anoxická tkáň odumírá. Ve vážnějších případech dochází k poškození lymfatických cév a svalových vláken přesto, že je kůže nad dekubitem neporušená. Při tření se olupuje keratinová vrstva pokožky, což vede k povrchovému poškození. Tření se zvyšuje vlhkostí.
Na vznik iatrogenního poškození má také vliv celková výživa novorozence, cévní faktory – jakékoliv přerušení toku nebo objemu krve snižuje rezistenci kůže. Anémie je příčinou anoxie tkáně. Sedativa a narkotika snižují spontánní hybnost, protizánětlivé a imunosupresívní léky zpomalují růst nových buněk. Stav pokožky našich malých pacientů sledujeme a zaznamenáváme již druhý rok a zhotovili jsme dvě tabulky, ve kterých můžete vidět podíl jednotlivých, již zmíněných, příčin na vzniku poškození. (Viz. tab. 1 a 2).
Eroze po náplastech by se neměly vyskytovat vůbec, ale zde hraje velkou roli právě stav pacienta. Někdy vznikne defekt pouze po stisku rukou, např. při odběrech. Také po nalepení čidla pulzního oxymetru může dojít poměrně snadno k poškození, a jestliže čidlo stále dobře snímá, sestra si toho všimne až při koupání. Jediné, co se už téměř nevyskytuje a co bývalo dříve poměrně často vidět u novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností, je popálení pokožky dezinfekčním prostředkem. Vlivem dobré osvěty a metodickým návrhem neonatologické společnosti se upustilo od dráždivých dezinfekcí a přešlo se na Cutasept F, který je bezbarvý a šetrný.
Léčení poškozené pokožky
Za hlavní léčebný prostředek jsme si vybrali Granuflex. I když jsme v dřívějších dobách vystřídali ledacos s dobrými i méně dobrými výsledky, od okamžiku, kdy jsme získali Granuflex a přesvědčili se o jeho vynikajících vlastnostech, které již byly několikrát v časopisu Sestra publikovány, nepoužíváme nic jiného. V tabulce uvedená „doba hojení“ znamená dobu hojení Granuflexem. Po zjištění defektu ho změříme, zakreslíme do náčrtku v záznamu, zapíšeme příčinu vzniku a nalepíme Granuflex. Po 7 dnech provedeme první převaz, po dalších 7 dnech další, až do úplného vyhojení. Pouze jednou jsme poškození odhadli chybně a nadzvedající se Granuflex nás upozornil, že je rána infikovaná a že jde o absces, který se musel léčit chirurgicky. Jinak se všechny kožní defekty v průběhu sledovaných dvou let vyléčily Granuflexem bez dalších komplikací a jizev.
Závěrem bychom mohli říci, že za dva roky skórování byly výsledky výskytu iatrogenního poškození kůže stejné (14 %). Z toho můžeme vyvodit nejméně dvě úvahy:
- Naše péče ještě není tak dokonalá, abychom předešli takovému výskytu poškození.
- Při naší intenzívní péči jsme se dostali na nejmenší možné procento iatrogenního poškození.
Vzhledem k tomu, že nemáme srovnání s jinými neonatologickými pracovišti a při poskytování intenzívní péče musíme vždy předpokládat určité riziko výskytu nežádoucích účinků, rozhodli jsme se pokračovat v našem sledování a výsledky péče ještě zlepšit. n