Vzhledem k mezioborové problematice, která je spojena s novými poznatky o roli IL-17 v patogenezi některých chronických autoimunitních onemocnění (jako je psoriáza, psoriatická artritida a ankylozující spondylartritida), si účastníci satelitního sympozia mohli vyslechnout příspěvky odborníků z oblasti revmatologie a dermatologie.
O významu inhibice interleukinu 17 v léčbě spondylartritid hovořil předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., z Revmatologického ústavu Praha. Novým doporučením EULAR pro léčbu psoriatické artritidy a současnosti a perspektivám léčby spondylartritidy se věnovali další dva odborníci z téhož ústavu – jeho ředitel prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., a prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph. D. Dermatologické problematiky se ujala prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., přednostka Dermatovenerologické kliniky Nemocnice Na Bulovce v Praze, která se pokusila odpovědět na otázku, jak širší terapeutické možnosti mění ambice v léčbě psoriázy. Sympozium moderovali profesor Vencovský a profesor Šenolt.
Role IL-17 a její inhibice
Interleukin 17 je přirozeně se vyskytující cytokin, který se účastní normální zánětlivé a imunitní odpovědi. IL-17 hraje klíčovou roli v patogenezi ložiskové psoriázy, psoriatické artritidy (PA) a ankylozující spondylartritidy (SpA) a jeho množství je zvýšeno v kožních lézích – v porovnání s pokožkou bez kožních lézí – u pacientů s ložiskovou psoriázou a v synoviální tekutině u pacientů s psoriatickou artritidou. Četnost výskytu IL-17 byla též významně vyšší v subchondrální kostní dřeni intervertebrálních kloubů u pacientů s ankylozující spondylartritidou.
Cílená biologická léčba výše uvedených onemocnění významně zlepšila kvalitu života nemocných. Léčebným standardem byla donedávna anti-TNF léčba, jejíž efekt je však často limitován ztrátou léčebné odpovědi. Při selhání účinku anti-TNF přípravku byl pak dosud alternativou obvykle další přípravek ze stejné skupiny.
Nové poznatky o regulaci imunitních dějů umožnily blíže pochopit roli IL-17 v patogenezi těchto onemocnění a posléze se tento cytokin stal novým léčebným cílem v terapii uvedených zánětlivých onemocnění. Pro léčbu psoriázy, psoriatické artritidy a ankylozující spondylartritidy byla pak v nedávné době schválena první monoklonální protilátka selektivně inhibující IL-17A (secukinumab) a dosavadní zkušenosti svědčí pro její dobrou účinnost i bezpečnost. Arzenál léčby uvedených onemocnění je tak rozšířen o nový lék s odlišným mechanismem účinku.
Tlumení prozánětlivých dějů
Patogeneze ankylozující spondylartritidy je nejspíše souhrou vnějších, genetických a imunitních změn a stále ještě skrývá mnoho neobjasněného, jak uvedl profesor Vencovský. IL-17 však podle jeho slov nejspíše hraje zásadní roli v indukci zánětu u SpA. „Řada důkazů ukazuje na systém IL-23/IL-17 (a také IL-22), které jsou zodpovědné za patologické procesy u spondylartritidy – tedy za entezitidu, kostní destrukci, kostní proliferaci, lupénku a také synovitidu. Současně máme důkazy pro to, že inhibice tohoto cytokinu je účinná v tlumení prozánětlivých dějů a ve zvládání těchto onemocnění,“ konstatoval profesor Vencovský.
Význam IL-17 u psoriázy
O zkušenosti dermatologů s léčbou psoriázy pomocí inhibitorů IL-17 se ve svém sdělení podělila profesorka Hercogová. „Psoriáza může vypadat velmi rozmanitě. Od jednoho ložiska, které pacient málem nevnímá, až po obrovské postižení celého kožního povrchu, kde má klasická léčba omezený efekt. Před patnácti lety jsme si mysleli, že psoriáza je choroba z poruchy keratinizace. Nyní víme, že se zde významně uplatňují imunitní děje a na psoriázu se díváme jako na systémové onemocnění. Revmatologové a dermatologové tedy budou při léčbě tohoto onemocnění stále častěji spolupracovat,“ uvedla Jana Hercogová.
V léčbě psoriázy se uplatňuje více léčebných modalit, v závislosti na rozsahu a tíži onemocnění. U řady pacientů přitom nestačí podávat lokální léčbu, ale je nezbytné léčit chorobu systémově a dlouhodobě. Hodnotit tíži onemocnění je v případě psoriázy poměrně obtížné. Biologická léčba však přinesla nový hodnoticí systém PASI. „Když jsme se seznamovali s cílenou léčbou, studie byly postaveny na PASI 50, tedy 50procentním zlepšení. Další studie už byly zaměřeny na dosažení PASI 75 a dnes máme k dispozici léky, s kterými se blížíme až k 90procentnímu zlepšení,“ vyzdvihla význam nových biologických preparátů prof. Hercogová.
Nové léčebné strategie u PsA
S problematikou psoriatické artritidy a novým doporučením pro její léčbu seznámil prof. Pavelka. Mezi základní principy současného léčebného přístupu patří potřeba multidisciplinární léčby a sdílené rozhodnutí mezi pacientem a revmatologem, přičemž je zvažována účinnost, bezpečnost a náklady. Revmatologové se primárně starají o muskuloskeletální manifestace pacientů s PsA, v přítomnosti klinicky významného postižení kůže by měl revmatolog spolupracovat s dermatologem. Primárním cílem léčby pacientů s PsA je maximalizovat kvalitu života a toho docílit pomocí kontroly symptomů, prevencí strukturální progrese, normalizací funkce a sociální participací. Důležitou součástí těchto cílů je potlačení zánětu. Při péči o pacienty s PsA je dále nutné starat se o extraartikulární manifestace, metabolický syndrom, kardiovaskulární onemocnění a jiné komorbidity. Jak dále uvedl prof. Pavelka, léčba by měla být zaměřena na dosažení cíle, kterým je remise nebo stav minimální aktivity nemoci. Tohoto je docíleno pravidelným monitorováním a vhodnou adjustací léčby. Doporučení EULAR se podrobněji zaměřuje na indikace jednotlivých skupin léčiv. Ve vztahu k využití nových inhibitorů IL-17 se zde mimo jiné konstatuje: „U pacientů s periferní artritidou a nedostatečnou odpovědí na alespoň jedno csDMARD by měla být zvážena léčba bDMARD, TNF inhibitory nebo cíleně zaměřená na IL-12/IL-23 nebo IL-17.“
První monoklonální protilátka selektivně inhibující IL-17A (secukinumab) byla nedávno schválena mj. pro léčbu psoriázy