ileus tlustého střeva • atypická rotace céka • cecal bascule
Mechanické ileózní stavy tlustého střeva u dospělých pacientů mají celou řadu příčin: od malignit, přes etiologii zánětlivou, adhezívní až po volvulus v oblasti céka či sigmatu. Popisujeme kazuistiku zcela atypické rotace céka, která byla příčinou počátečních diagnostických rozpaků při rozvoji akutního ileózního stavu tlustého střeva.
Kazuistika
Pacientka (rok narození 1934) byla akutně přijata na chirurgickou kliniku s 36hodinovou anamnézou postupně narůstajících bolestí břicha, s poruchou pasáže, zástavou plynů a stolice a nauzeou. Při fyzikálním vyšetření bylo nalezeno lehké vzedmutí břicha a difúzní palpační bolestivost s maximem v pravém mezogastriu a v celém epigastriu.
V oblasti epigastria byl nebolestivý, vysoký bubínkový poklep, bez známek peritoneálního dráždění. V poslechovém nálezu dominovala výrazně obleněná peristaltika s přítomností šplíchotů a kovových fenoménů. Při vyšetření per rectum byla shledána prázdná ampula, bez vyklenutí Douglasova prostoru. Na provedeném nativním snímku břicha byl patrný nápadný hydroaerický útvar, vyplňující celé epigastrium, šíře 14 cm, s hladinou tekutiny v oblasti pravého podžebří, a subileózní stav tenkého střeva (Obr. 1).
Tento nález byl interpretován jako volvulus žaludku. Vzhledem k tomu, že nález nekoreloval s anamnézou, ani s momentálním klinickým stavem nemocné a lokálním nálezem, bylo doplněno orientační kontrastní rtg vyšetření žaludku, které tuto primární diagnózu nepotvrdilo. Nemocná byla po celou dobu vyšetřování léčena parenterálně a měla zavedenou žaludeční sondu, která odváděla minimální množství žaludečního obsahu.
Přesto její subjektivní obtíže i celkový klinický nález progredovaly. Proto bylo po 5 hodinách hospitalizace přistoupeno k akutní revizi dutiny břišní. Při ní byla nalezena atypická poloha céka, které bylo překlopeno svojí bází proximálně kolem pomyslné horizontální osy asi v polovině vzestupného tračníku (Obr. 2).
Vyplňovalo pravé podžebří a epigastrium. Extrémní dilatace céka činila 20 cm, přítomny byly pouze dva drobné defekty na seróze, bez makroskopických známek porušené výživy stěny střevní. Celé cékum bylo vyplněno množstvím plynu a širokou hladinou tekutiny. Ileózní stav byl vyjádřen též v oblasti terminálního ilea. Colon ascendens, transversum, descendens i sigmoideum byly zkolabované, zcela bez patologického nálezu.
V dutině břišní bylo přítomno minimální množství čirého transsudátu, přilehlé mezokolon a mezenterium byly bez známek strangulace. Vzhledem k popsanému peroperačnímu nálezu jsme provedli ileocekální resekci s anastomózou koncem ke konci. Pacientka se zhojila per primam a byla 10. den propuštěna do domácího ošetření. Během pravidelných kontrol je nadále zcela bez obtíží.
Diskuse
Vzhledem k nálezu výrazné distenze céka a neporušené výživy stěny střevní šlo u pacientky nejspíše o chronickou, progredující poruchu pasáže. Příčinou bylo postupná transpozice céka proximálním směrem. Narůstající objem céka pak bránil jeho spontánní repozici, což následně způsobilo ileózní stav. Tuto neobvyklou transpozici umožňovala absence laterální fixace céka k nástěnnému peritoneu.
Tato začínala až v oblasti proximální třetiny colon ascendens, což je příznačné pro tzv. caecum mobile. Citaci podobné kazuistiky jsme zatím v dostupné literatuře za posledních 10 let nenašli. Jedinou zmínku o tomto mechanismu rotace céka jsme zaznamenali v níže citovaných publikacích pod pojmem „cecal bascule“.
Závěr
Uvedená kazuistika poukazuje na ojedinělý případ mechanického ileózního stavu tlustého střeva, který se stal zdrojem diferenciálně diagnostických rozpaků a včas nerozpoznán a neošetřen by jistě skončil perforací céka a sterkorální peritonitidou. Anatomickou příčinou uvedeného stavu bylo caecum mobile.
1MUDr. Daniela Engelováe-mail: danielaengelova@seznam.cz1prof. MUDr. František Antoš, CSc.2prof. MUDr. Emil Hledík, CSc. 1Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK, FN Na Bulovce 2Radiodiagnostická klinika IPVZ a 1. LF UK, FN Na Bulovce
*
Literatura
ROZYCKI, GS. Image of the Month. Arch Surg, 2001, 136, p. 835-836.
LAWRENCE, W. Current Surgical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill, 1994, 10, p. 676.
MADIBA, TE., THOMSON, SR. The management of cecal volvulus. Dis Colon Rectum 2002, 45, p. 264267.
**ROSENBUSCH, G., REEDERS, JWA. Kolon. In Klinische Radiologie. Stuttgart : Thieme-Verlag, 1993, S. 94-98.