První implantace stimulátoru vagového nervu pro farmakorezistentní epilepsii byla provedena v USA v roce 1988. Ke stimulaci je nervus vagus vhodným nervem hned z několika důvodů: * Prakticky neobsahuje vlákna pro bolest. * Více než 80 % elektrických signálů aplikovaných do levého vagového nervu vede směrem k mozku. * Stimulační elektroda se připojuje k nervu v oblasti krku, takže není nutná operace mozku.
Metoda uplatňovaná naším pracovištěm
Na naší klinice ke stimulaci vagového nervu implantujeme VNS Th erapy systém, který je složen z implantabilních a externích komponentů. Implantabilní komponenty jsou bipolární elektroda a pulzní generátor (viz obr. 1.). Externí jsou počítač s programovacím soft warem a programovací hlava (viz obr. 2.).
Implantaci stimulátoru vagového nervu indikuje neurolog, a to u pacientů s farmakorezistentní epilepsií. Pacient je na naši kliniku přijat jeden den před chirurgickým zákrokem, který nevyžaduje žádné speciální předoperační vyšetření. Operační výkon trvá asi hodinu a provádí ho neurochirurg. K vlastnímu zákroku, kromě dvou mikropinzet, které lékař používá k ovinutí spirály bipolární elektrody na nervus vagus, používáme základní chirurgické nástroje. Důležitá je poloha pacienta. Pacient leží na zádech, s podloženou levou polovinou hrudníku a se záklonem hlavy. Operatér si vyznačí místa vedení řezu. Operační pole sahá od oblasti krku až po hrudník. Řez na krku je veden v kožní řase, ale další vrstva, tenký sval platizma, je přeťat kolmo ke kožnímu řezu. Jakmile je platizma přeťat, vypreparuje se nervus vagus, který je uložen mezi jugulární žílou a společnou krkavicí (viz obr. 3.). Po jeho vypreparování se provede další kožní řez, a to pod levou klíční kostí a připraví se kapsa pro uložení generátoru (viz obr. 4). Další fází operačního zákroku je protažení bipolární elektrody mezi oběma řezy. To se provádí pomocí tunelizéru (viz obr. 5).
Po protažení elektrody nastává nejobtížnější část celého výkonu, a tím je ovinutí spirály bipolární elektrody kolem vagového nervu, což provádí lékař pomocí dvou mikropinzet (viz obr. 6 a 7). Následuje fixace elektrody pomocí dvou silikonových podložek a nevstřebatelného šicího materiálu. Jedna podložka se fixuje ke kývači a druhá k platizmě (viz obr. 8). Jakmile je elektroda v oblasti krku zafi xována, její druhý konec se spojí s pulzním generátorem (viz obr. 9) a po spojení obou komponentů se provede peroperační zkouška VNS Th erapy systému.
Programovací hlava, která je spojena s počítačem, v němž je nainstalován programovací soft ware, se přiloží na generátor a provede se zkouška. Je-li vše v pořádku, generátor se zanoří a provedou se sutury ran (viz obr. 10 a 11).
Nakonec se nastaví základní stimulační parametry. Parametry jsou nastaveny na automatickou 30s stimulaci v intervalech 5 minut s intenzitou výboje 1 - 2 mA. Kromě této automatické stimulace umožňuje VNS Th erapy pulzní generátor také extrastimulaci, která se provádí přiložením magnetu nad generátor na dobu asi jedné vteřiny. Tuto extrastimulaci si může spustit každý pacient sám, a to v případě záchvatu, nebo jestliže cítí, že se záchvat blíží. Sadu dvou magnetů obdrží každý pacient. Jeden magnet je možno nosit jako náramek, druhý na opasku (viz obr. 12.) Dále každý pacient obdrží identifi kační kartu, která informuje o tom, že má implantovaný stimulátor vagového nervu. Tuto kartu by měl nosit stále při sobě. Stimulátor je pacienty většinou velmi dobře snášen. Mezi nejběžnější vedlejší účinky patří chrapot, trnutí, dechové obtíže a kašel. Tyto příznaky se však vyskytují pouze při vlastní stimulaci. Jakmile je stimulace ukončena, příznaky vymizí.
Účinnost léčby
Účinnost léčby nemusí být vždy patrná ihned, ale k postupnému zlepšování může docházet až během prvních dvou let terapie. Přitom 1/3 pacientů vykazuje výrazné zlepšení, 1/3 zlepšení a 1/3 vykazuje nevýrazné nebo vůbec žádné zlepšení. Zlepšení nemusí přitom vždy znamenat pouze prosté snížení počtu záchvatů, ale celkové zlepšení kvality života, jako je například: zlepšení nálady, bdělosti, paměti a kondice a v neposlední řadě méně časté hospitalizace. Bohužel, v dnešní době zatím není možno dopředu určit, jak bude který pacient na stimulaci vagového nervu reagovat.
Dodnes bylo celosvětově implantováno přes 20 tisíc pacientů, z nichž nejmladšímu byl jeden rok. V České republice bylo na několika málo pracovištích implantováno více než 170 pacientů a nejmladšímu bylo 6 let. Na naší klinice bylo dodnes provedeno 37 implantací a našemu nejmladšímu pacientovi bylo 7 let. V současné době pokračuje výzkum vlivu stimulace vagového nervu na další onemocnění, jako jsou například Alzheimerova choroba, obezita, Parkinsonova nemoc, úzkostné stavy. Příspěvek oceněný na IX. celostátním kongresu Společnosti instrumentářek (22. - 23. 11. 2004) 3. cenou.
O autorovi: Naďa Zachová, (nada.zachova@email.cz) Operační sály, Klinika dětské chirurgie a traumatologie, UK a FTNsP, Praha