MUDr. Zdenka Ulčová-Gallová, DrSc.
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK, FN Plzeň
Klíčová slova:
autoprotilátky • izoprotilátky • antifosfolipidový syndrom • endometsióza • EPH gestóza
Obor reprodukční medicíny se intimně váže na stále se prohlubující znalosti o vztazích neuroendokrinní a imunitní sítě. Dříve se výzkumníci domnívali, že složité procesy rozmnožování u zvířat a u lidí jsou ovládány především centrální nervovou soustavou a hormonálními hladinami, které jsou v oboru gynekologie a porodnictví pod naším neustálým dohledem.
V posledních letech se však ukázalo, že imunitní systém v procesu reprodukce sehrává řadu významných kroků, ať už z pohledu buněčné (fagocytující a antigen předkládající buňky, např. makrofágy), nebo protilátkové imunity (příslušná protilátka namířená proti určité části antigenu, epitopu). Nezastupitelnou úlohu mají i mezibuněčné působky (lymfokiny, cytokiny), které se účastní v procesu stimulace B-lymfocytů při vytváření specifických protilátek posléze rozdělených do pěti imunoglobulinových tříd. Individuální zakódování sebeznaků na krátkém raménku šestého chromozomu (HLA systém) umocňuje složitost transplantačních vztahů a mechanizmů, z nichž výjimku tvoří oocyt, spermie a gravidní děloha.
Obr. 1 – Fotografie spermií aglutinovaných hlavičkami v přítomnosti spermaglutinačních protilátek
Doposud poznaná různá vyzrálá imunitní propojení mají v první řadě za úkol spolehlivě dohlížet a rozpoznávat tkáně, buňky, antigeny tělu vlastní od cizích nebo dočasně přijatých. Poměrně velmi složitý imunologický mechanizmus vše, co do organizmu nepatří, zpracovává, zneškodňuje a vylučuje. Poruchy obranyschopnosti – ať už z pohledu např. autoimunitních chorob – jsou stále studovány a v rámci molekulární genetiky pak pečlivě mapovány, dokonale diagnostikovány a posléze i léčeny. Je zcela zřejmé, že dnes se imunologie nespojuje jen s infekčním onemocněním a slavnými jmény Louise Pasteura, Ilji Mečnikova či Alexandra Fleminga a jinými významnými postavami zejména mikrobiologie.
Dnešní význam imunologie v reprodukční medicíně nelze zjednodušovat jen do oblasti neplodnosti, ale imunologie směřuje do diagnózy opakované, doposud nevysvětlitelné potrácivosti, opakovaných neúspěchů v in vitro fertilizačních postupech, do EPH gestózy, endometriózy apod. Pečlivé detailní imunologické profily jsou sledovány především u žen v reprodukčním věku se základním autoimunitním onemocněním.
I. Neplodnost a protilátky u muže
Mezi známé příčiny neplodnosti u muže patří patologický spermiogram, který může být ovlivněn hormonálně, geneticky nebo imunologicky. Hladiny FSH a LH ovlivňují funkci varlat a to tak, že FSH působí na Sertoliho buňky a napomáhá vytváření spermií. LH podporuje vznik testosteronu v Leydigových buňkách. Mezi další příčiny poruchy vytváření spermií ve varlatech a nadvarlatech patří některé vrozené nebo i získané vlivy (stres, zhoršující se životní prostředí, nikotin, alkohol, drogová závislost, četné druhy záření). U mužů se dále můžeme setkat s poruchami pohlavní aktivity a vlastní hormonální příčinou neplodnosti.
Imunologické vztahy reprodukčního systému u muže
Imunologické vztahy reprodukčního systému u muže (spermie, nezralé formy spermií, Sertoliho a Leydigovy buňky) jsou respektovány pasivní (snížená antigenost buněk) a aktivní (účast tlumivých buněk a mezibuněčných působků) sítí mechanizmů, které směřují k ochraně mužských reprodukčních orgánů před vytvořením autoimunity. Mezi ochranné faktory dozrálých spermií patří chybějící znaky HLA I. třídy a velmi nízké koncentrace znaků HLA II. Navíc seminální plazma zdravého muže obsahuje celou řadu imunosupresivních faktorů – např. cytokiny, které vznikají mezibuněčnou souhrou semenných buněk – T-lymfocytů, makrofágů, granulocytů. Jejich produkty, tlumivé cytokiny, chrání spermie před autoimunitním poškozením. Seminální plazma však obsahuje celou řadu dalších nespecifických působků (beta-2-mikroglobulin, alfa-2-makroglobulin, laktát dehydrogenázu a jiné enzymy). Dále obsahuje transferin, albumin, komplement (zejména složku C3), prostaglandiny (především PGE2), celou řadu iontů (např. zinek, vápník, hořčík), dále cukry (především fruktózu a glukózu apod.). Ejakulát obsahuje na 500 bílkovinných a peptidových složek, ale jen některé jsou schopné indukovat vytváření protilátek (9, 13).
Při porušení hematotestikulární bariéry (úrazy nebo punkce varlat, záněty, nádorová onemocnění, AIDS apod.), dochází ke kontaktu doposud privilegovaných a imunologicky chráněných povrchových epitopů spermií s imunokompetentními buňkami, které produkují příslušnou protilátku. Tyto protilátky se naváží na povrch spermií, a způsobí tak jejich aglutinaci nebo imobilizaci či cytotoxicitu. Protilátky proti spermiím tedy brání progresivnímu pohybu spermií ženským pohlavním traktem, dokáží ovlivnit i kapacitaci a akrozomální reakci spermií, zasahují i do přímé fertilizace oocytu. Setkáváme se i s postfertilizačním účinkem namířeným proti zygotě a proti preimplantačnímu časnému embryu (2). Nejčastějším výsledkem je neprůchodnost spermií hrdlem děložním nebo neschopnost spermie adherovat k zona pellucida. Protilátky nejčastěji shlukují spermie hlavičkami nebo bičíky a/nebo bičíky a hlavičkami současně. IgG protilátkový izotyp (nebo jeho kombinaci s IgA, výjimečně s IgM) nacházíme v sérech pacientů, v seminální plazmě převládá IgA (nebo v kombinaci s IgG vzácně s IgE). Vedle humorální imunity lze vyšetřovat i imunitu buněčnou anebo sledovat vliv cytotoxických cytokinů, kam patří např. TNF-a, IL-1, INF-b.
Léčebné ovlivňování imunokompetentních buněk u imunologicky podmíněné sterility u mužů je přísně individuální. Záleží vždy především na typu a hladině protilátek a způsobu a procentu aglutinovaných spermií v důsledku imunologického konfliktu. Z praktického hlediska se dnes již upouští od dříve uváděných afinitních chromatografií, jejichž smyslem bylo očistit spermie od příslušné protilátky jednak pomocí antigenů izolovaných ze spermií, či pomocí intaktních dárcovských spermií anebo účinkem antiimunoglobulinů. S úspěchem využíváme účinků kortikoidů ve spojení s antioxidanty, pentoxyfylinem a načasovanou asistovanou reprodukcí (6, 9, 13, 17).
Obr. 2 – Spermie zanořující se do oocytu
II. Neplodnost a protilátky u ženy
II.1 Neplodnost a protilátky proti spermiím
Spermie jako takové jsou pro ženu antigenně i geneticky cizí buňky. U imunologické nadstavby poruchy plodnosti předpokládáme v první řadě poruchu přirozené snášenlivosti, na které se kromě neobyčejně složitého mechanizmu specifických a nespecifických faktorů bude podílet i systém neuroendokrinní. Po fyziologickém koitu je v oblasti hrdla děložního asi dvě stě až pět set milionů spermií. Do vejcovodu se za zcela fyziologických poměrů však dostane 1 spermie z každých 25 tisíc (16). Předpokladem je také chemotaxe lidské spermie směřující folikulární tekutinou k vajíčku, což bylo velmi dobře sledováno in vitro. In vivo se chemotaxe bude týkat jen těch kapacitovaných, zřejmě 2 až 14 % lidských spermií směřujících k oplodnění oocytu. Někteří autoři (3) se domnívají, že existuje posloupnost pochodů, které předcházejí fertilizaci, přičemž chemotaxe zde slouží jako klíčový proces splynutí dvou lidských gamet.
Přecitlivělý (především náchylnost k alergickým reakcím, opakované záněty rodidel apod.) reprodukční trakt pacientky je schopný už při prvním setkání se spermiemi vytvořit protilátky proti spermiím. Tato ascendentní imunizace se později projeví i nálezem příslušných protilátek nejenom v oblasti cervixu, ale i v oblasti dutiny děložní, tub, v peritoneální tekutině, v séru. Složitý izoimunizační proces v senzibilizovaném organizmu pohlavního ústrojí ženy bývá navíc usnadněn v tom případě, že partnerovi v ejakulátu chybí imunosupresivní faktor seminální plazmy.
V hrdle děložním se nachází poměrně velký počet plazmatických buněk, které jsou schopné produkovat protilátky proti spermiím. Cervikální T-lymfocyty jsou buď fixované ve sliznici děložního hrdla, nebo migrují do vyšších etáží reprodukčního traktu. T-lymfocyty se účastní buňkami zprostředkované reakce namířené jak proti různým mikroorganizmům, tak i proti pohyblivým spermiím. Vedle T-lymfocytů má podobnou účinnost i přítomnost makrofágů. Některé makrofágy jsou přeškolené na nespecifickou reakci prostřednictvím buněčných mediátorů (lymfokinů) produkovaných jinými lymfocyty. Některé spermie se za zcela fyziologických podmínek dostanou až k vajíčku, jiné jsou rychle fagocytovány makrofágy nebo polymorfonukleárními leukocyty už v hrdle.
Plné rozvinutí imunologické reakce závisí jednak na površích spermií, na imunogenních látkách obsažených v seminální plazmě, ale především na proměnlivé vnímavosti rozpoznávacích imunitních mechanizmů, kterých je celá řada a které jsou geneticky podmíněné.
V hrdle děložním můžeme identifikovat protilátky proti spermiím v izotypu IgG, IgA, vzácně IgE, většinou v kombinaci s jinou protilátkou. Po nechráněném koitu u imunologické příčiny neplodnosti lze najít protilátky proti spermiím pocházející:
– buď přímo z ejakulátu (jedná se o autoprotilátky),
– nebo došlo k vytvoření těchto protilátek v hrdle (izoprotilátky),
– nebo z hrdla děložního i z ejakulátu.
Existuje-li pak porušení fyziologicky rovnovážného vztahu ovulační hlen – spermie, v přítomnosti spermaglutinačních protilátek spermie aglutinují (hlavičkami, bičíky, hlavičkami a bičíky), čímž ztratí svoji progresivní pohyblivost. V přítomnosti imobilizačních protilátek spermie ztrácí motilitu, aniž by se shlukly, v případě cytotoxických protilátek je narušena enzymatická výbava především hlaviček spermií.
V současné době se v reprodukční imunologii uplatňuje celá řada mezinárodních konvenčních laboratorních vyšetřovacích postupů (mikroaglutinační testy, ELISA metody, imunofluorescenční mikroskopie apod.) k odhalení imunologické příčiny neplodnosti lokální i generalizované.
Léčebné ovlivňování imunokompetentních buněk v oblasti hrdla děložního spočívá v zablokování kontaktu imunokompetentních buněk zejména s antigeny spermií. U mladšího páru je na místě coitus condomatus na 3 – 6 – 9 měsíců a v období ovulace v hrdle děložním průběžné sledování titru protilátek proti spermiím. Osvědčuje se v některých případech kombinace chráněného pohlavního styku s intrauterinní inseminací propranými spermiemi. V době, kdy nebyla tak rozšířená metoda IVF, jsme poměrně často úspěšně používali lokální imunosupresi (13, 14).
V případě prokázání protilátek proti spermiím v séru nebo jiném biologickém materiálu je na místě použít kombinaci celkové imunosuprese s IVF (12). Léčba kortikoidy je vždy přísně individuální a vyžaduje stoprocentní spolupráci pacienta s ošetřujícím lékařem. Přichází v úvahu i plazmaferéza nebo desenzibilizace pacientčina organizmu přísně definovanými antigeny spermií anebo ovlivňování stávajícího titru protilátek anti-idiotypovou protilátkou. V posledně jmenovaných postupech však stále narážíme na důslednosti paměťových buněk.
II.2 Porucha plodnosti a protilátky proti zona pellucida
Taky zona pellucida, deset mikrometrů silná glykoproteinová matrix obklopující oocytární hmotu, slouží v podstatě jako ochranná vrstva obklopující dozrávající oocyt Je také základem pro iniciální vývoj granulózových buněk. Zona pellucida je klíčovým místem vzájemného spojení spermie s vajíčkem při fertilizaci. Jedním z důvodů neproniknutí spermií do oocytu (předpokládáme normální enzymatickou výbavu hlaviček spermií) může být imunologická bariéra. Vysoká hladina antizonálních protilátek způsobuje zabránění vstupu spermie do vajíčka při přirozené nebo umělé fertilizaci. Detailními vyšetřeními jsme zjistili, že hladiny protilátek proti zona pellucida bývají u některých žen tím vyšší, čím častěji u těchto pacientek dochází k odběrům oocytů ze stimulované ovariální tkáně v průběhu IVF (15).
Vedle desenzibilizace přísně definovanými antigeny zona pellucida je z praktického hlediska terapeuticky vhodná léčba kortikoidy ve spojení s IVF – ICSI.
II.3 Infertilita a antifosfolipidový syndrom
Po vyloučení známých příčin opakovaného potrácení (inkompetence hrdla, hypoplazie dělohy, hormonální, infekční a genetické příčiny) bych se ráda zmínila o antifosfolipidovém syndromu, který souvisí s nálezem vysokých titrů antifosfolipidových protilátek (APA), recidivujícími habituálními potraty, trombocytopenií (z důvodu autoimunitní příčiny) a trombózou (venózní nebo arteriální, nejčastěji anamnestickou). Komplikace v těhotenství – vedle opakovaných doposud nevysvětlených potratů mohou dominovat tyto komplikace: opakovaná růstová retardace plodu, preeklampsie, předčasné porody, endometrióza, prostá hypertenze v graviditě. Vedle laboratorních kritérií nálezu APA se předpokládá i výskyt pozitivních autoprotilátek typu lupus antikoagulans. Přítomnost vysokých hladin APA je důvodem k vyšetření dalších autoprotilátkových aktivit (např. anti ds-DNA, RF, ANA, anti-Ro, SSA, dále CRP, FW apod.). Rozsah imunologického profilu záleží z větší části na vybavení imunologických pracovišť. Sekundární antifosfolipidiový syndrom se váže k základní autoimunitní chorobě, nejčastěji SLE, myastenia gravis, Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritis apod. (11). Antifosfolipidové protilátky patří mezi autoprotilátkovou skupinu imunoglobulinů namířených proti negativně nabitým buněčným fosfolipidům. Poprvé byly identifikovány při diagnóze syfilidy v roce 1906 dr. Wassermanem.
Antifosfolipidové protilátky zahrnují velkou skupinu protilátek, které bývají spojovány nejen s komplikacemi v časné graviditě, ale i s infekčními onemocněními, s některými léky užívanými v psychiatrii, s neurologickými onemocněními, s infarktem myokardu apod. Přítomnost vysokých hladin antifosfolipidových protilátek může ovlivnit normální fertilizaci tím, že se tyto protilátky naváží na fosfolipidy ovariální tkáně tak, že zabraňují vytvoření a uvolnění funkčního oocytu. Vlastní fertilizační proces může být ovlivněn i přímými vazbami antifosfolipidových protilátek na povrchové komponenty oocytu a spermie (1).
Antifosfolipidové protilátky určujeme pomocí metody ELISA, kterou jsme vypracovali pro tyto antigeny: ph-serin, ph-inozitol, ph-glycerol, ph-acid, ph-etanolamin a směsný antigen –kardiolipin (4, 10, 13). Z našich posledních sledování se ukazuje, že s poruchami plodnosti budou spojovány nálezy hladin APA nejen v tradičních biologických tekutinách, jako je sérum, ale také v ovulačním hlenu či v peritoneálním a folikulárním sekretu nebo dokonce i v seminální plazmě (10).
Předpokládaných mechanizmů účinku APA je celá řada. Jen část je zatím dostatečně prokázána: APA se váží na povrchové fosfolipidy různých buněk, především trombocytů, dále buněk vystýlajících cévy, váží se i na buňky trofoblastu. Soustředěným studiem APA u různých typů pacientek a pacientů s poruchami plodnosti je zjišťována jejich vysoká protilátková heterogenita.
Antifosfolipidový syndrom dnes již není jen záležitostí gynekologie a porodnictví, ale i lékařů internistů, imunologů a alergologů, psychiatrů, cévních chirurgů, infekcionistů a neurologů.
Léčba antifosfolipidového syndromu se tradičně opírá o glukokortikoidy z důvodu jejich imunosupresivního působení. Dalším lékem volby je kyselina acetylsalicylová, která blokuje trombogenní aktivaci. S úspěchem používáme i heparin nebo fraxiparin. U některých torpidních případů (pacientka se systémovým lupusem) lze využít předností plazmaferézy při imunosupresivní terapii a v návaznosti na IVF (13).
Protože existují některá samovolná potrácení z imunologických příčin z důvodu nedotatku vlastních blokujících protilátek, lze takto postižené pacientky léčit poměrně velkými intravenózními dávkami imunoglobulinů nebo intravenózní aplikací připravenými partnerovými leukocyty (8). Z pravidel imunologické tolerance lze usoudit, že takto pojatou léčbou dojde v organizmu matky především ke zvýšení blokujících a anti-idiotypových protilátek, a tudíž ke zlepšení podmínek celkové snášenlivosti semialotransplantátu. Celkově však platí, že pacientky s autoimunitním onemocněním musí být sledovány skupinou odborníků (gynekolog, revmatolog, imunolog).
II. 4 Opakované IVF neúspěchy
Opakované neotěhotnění pacientky při IVF může mít řadu příčin. Buď se při IVF embryo nevytvoří, nebo se při IVF vytvoří embryo a vázne nidace. V prvním případě musíme myslet na to, že oocyty byly odebrány předčasně nebo později, tudíž vlastnosti zona pellucida nejsou ideální. Dále musíme vyloučit přítomnost vysokých titrů antizonálních protilátek, v neposlední řadě pomýšlet i na nedostatečné enzymatické vybavení hlaviček spermií.
V případě, že vázne nidace, musíme opět vyloučit přítomnost antizonálních protilátek, dále existenci protilátek proti endometriu. Antiendometriální protilátky (a jiné nepříznivé imunologické faktory, jako je přítomnost NK buněk (přirození zabíječi), nebo existence embryocytotoxických cytokinů – INF-g, TNF-a, IL-1 a jiné jsou velmi často popisovány, např. u pacientek s endometriózou, v séru nebo častěji v séru a v peritoneální tekutině (7). Také vysoké hladiny antifosfolipidových protilátek a jiných mechanizmů namířených proti imunologické toleranci matka – semialogenní štěp mohou nepříznivě ovlivnit celý proces IVF.
Terapie bývá velmi často volena citlivě podle věku pacientky, charakteru a typu protilátek a počtu IVF cyklů. Nejčastěji kombinujeme mikromanipulace s dočasnou imunosupresí a dlouhodobou léčbou antioxidanty (5, 12).
II.5 Endometrióza a plodnost
Jedna z teorií o vzniku endometriózy se opírá o autoimunitní podstatu jako selhání imunologických vztahů k vlastním tkáním, v tomto případě tedy ke sliznici dutiny děložní. Jedním z důkazů je zvýšená buněčnost peritoneální tekutiny (vysoký výskyt makrofágů, NK-buněk, T-lymfocytů), dále výskyt buněčných působků – cytokinů, z nichž převládají embryocytotoxické cytokiny, ale i zvýšený výskyt autoprotilátek (proti zona pellucida, proti různým buněčným fosfolipidům aj.).
V případě, že pacientka s prokázanými ložisky endometriózy neotěhotní, je na místě IVF, eventuálně kombinovaná s přípravnou imunosupresí a dlouhodobou léčbou antioxidanty.
II.6 EPH gestóza
Imunologické odchylky při EPH gestóze jsou i v současné době středem pozornosti. Nejrůznějšími teoriemi jsou dnes vysvětlovány a diskutovány zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátek, embryocytotoxických cytokinů, imunokomplexů (většinou ale deponovaných do cév, jater, ledvin a placenty) a jiných imunologických faktorů. U některých pacientek je zjištěna i snížená hladina sérového IgG (vyčerpáno v imunokomplexech).
Léčba EPH gestózy zůstává tradičně v rukou gynekologa a porodníka, neboť z nejintimnější praxe víme, že musíme čelit především klinickým projevům této porodnické komplikace.
Závěr
Imunologická neplodnost nebo snížená plodnost čistá (bývá velmi vzácná) nebo sdružená s jinou příčinou neplodnosti patří rovněž mezi indikaci pro in vitro fertilizaci (IVF). Současná reprodukční imunologie a reprodukční medicína vůbec využívá plně znalostí neuroendokrinně-imunologických a svoje diagnostické a vyšetřovací přístupy směřuje k diagnostice protilátek proti spermiím, zona pellucida a paletě dalších autoprotilátkových aktivit, především antifosfolipidových protilátek s využitím všech možností kompletního imunologického profilu (dle daného konkrétního případu).
Nejen dokonalý diagnostický postup, ale i vhodný léčebný režim jsou zárukou toho, že dojde ke zlomení poruchy – neplodnosti, kdy můžeme očekávat, že většinou i dlouhodobě vyšetřovaný a posléze léčený pár se zařadí mezi šťastné rodiče.
Problematika imunologie v reprodukční medicíně je z pohledu teoretické imunologie a molekulární genetiky mnohem složitější. Víme o těchto nových detailních vztazích a poznatcích a pečlivě se na ně soustřeďujeme i prostřednictvím domácího aplikovaného výzkumu nebo četnými mezinárodními spolupracemi. U nás i v zahraničí jsou výsledky reprodukční medicíny dostatečně literárně ztvárněné. I při maximálním vědeckém úsilí nezapomínejme však také na psychosomatický aspekt našich párů s poruchami plodnosti.
1. Birdsall M. A., Lockwood G. M., Ledger W. L., et al.: Antiphospholipid antibodies in women having in vitro fertilization. Hum. Reprod. 11, 1996: 1185-1189
2. Bronson R. A., Fusi F. F: The reproductive immunology of fertilization failure. Assisted Reprod. Rev. 5, 1995: 14-25
3. Eisenbach M., Turk-Kaspa I.: Do human egges attract spermatozoa? BioEssay, 21, 1999: 203-210
4. Christiansen O. B., Ulčová-Gallová Z., Mathiensen O., et al.: Studies of Antiphospholipid Antibodies and HLA-DR Specificities in Danish and Czech Women with recurrent Miscarriages, Human Reproduction, 13, 12, 1998: 3326-3331
5. Mardesic T., Zetova L., Huttelová R., et al.: Andrologické a neandrologické indikace intracytoplasmatické injekce spermie (ICSI). Čes. Gynek. 62, 5, 1997: 268-270
6. Martin-Du Pan, Sakkas D.: Is antioxidant therapy a promissing strategy to improve human reproduction? Human Reprod. 13, 11, 1998: 2984-2985
7. Martinez P., Ulčová-Gallová Z., Ibbora A., Palacio J. P., et al.: Endometriosis and autoantibodies. Am. J. Reprod. Immunol. 40, 4, 1998: 271-272
8. Nouza K., Madra J., Kinský R., et al.: Autoimunitní potrácení. Čes. Gynek. 61, 1996: 310-316
9. Ulčová-Gallová Z., Krauz V., Mohamed A. M., Rokyta Z.: Immunity to spermatozoa and male fertility. Andrologia, 31: 318-319
10. Ulčová-Gallová Z., Krauz V., Rokyta Z.: Six Kinds of Anti-phospholipid Antibodies (aPLs) in Ovulatory Mucus and Seminal Plasma from Couples with Repeated Miscarriages. Int. J. Fertil and Wom Dis, 2000 (v tisku)
11. Ulčová-Gallová Z., Krauz V., Bouše V., et al.: Correlation between Peritoneal Fluid and Serum Antiphospholipid Antiboides in Primary Infertile Women. Am. J. Fertil. Wom. Disease, 1998: 267-272
12. Ulčová-Gallová Z., Mardešic T., Bouše V., Křižanovská K., Rokyta Z.: Zkušenosti s kortikoidy při IVF. Celostát. kongres České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP, KV, 1999: 91-95
13. Ulčová-Gallová Z.: Diagnóza neplodnost. Útok protilátek. Petrklíč, 1999: 1-120
14. Ulčová-Gallová Z.: Ten Years experience with antispermatozoal activity in ovulatory cervical mucus and local hydrocortisone treatment. Am. J. Reprod. Immunol. 38/3, 1997: 231-234
15. Ulčová-Gallová Z., Mardešic T.: Does In Vitro Fertilization (IVF) Influence the Levels of Sperm and Zona Pellucida in Infertile Women? Am. J. Reprod. Immunol. 36, 1996: 216-219
16. Williams M., Hill C. J., Scudamore I., Dunphy B., et al.: Sperm numbares and distribution within the human fallopian tube around ovulation. Hum. Reprod. 8, 1993: 2019-2026
17. Yovich L. J.: Pentoxyfylline: action and application in assisted reproduction. Human Reprod. 8, 11, 1993: 1786-1791
e-mail: ulcova@fnplzen. cz