Nemocní, které vyšetřujeme, jsou postiženi ischemickou chorobou srdeční se sy anginy pectoris nebo s vysokým rizikem náhlé smrti po akutním infarktu myokardu, recidivující ischemii, nebo se zhoršenou funkcí levé srdeční komory. Rizikovou skupinu pak tvoří nemocní, kteří jsou indikováni k akutní koronarografii. Nejčastěji jsou to nemocní s nestabilní anginou pectoris nebo s akutním infarktem myokardu, komplikovaným kardiogenním šokem. Riziko u těchto nemocných je vyšší, ale výskyt závažných komplikací je způsoben průběhem onemocnění, a nikoli prováděným vyšetřením. Některé studie uvádějí, že výskyt komplikací při koronarografii není vyšší než komplikace při jiných srdečních katetrizacích. Mortalita je menší než 0,2 - 0, 3 %.
Výskyt komplikací při koronarografii ovlivňuje kvalita a zkušenost vyšetřujícího týmu a technické vybavení pracoviště. Vyšetření mají provádět lékaři, kteří mají zkušenost v obecné katetrizační technice, a protože zkušených lékařů v této oblasti není mnoho, měla by se koronarografie provádět na vybraných pracovištích. Pracoviště, na kterém se vyšetření provádějí, musí být pochopitelně vybaveno monitorovací technikou, umožňující sledování ekg křivky a intrakardiálních tlaků nemocného. Ke zvládnutí komplikací musí být připraven defibrilátor, ventilátor, pomůcky ke kardiopulmonální resuscitaci a k dočasné kardiostimulaci. Vybavení lékárny je obdobné jako na koronární jednotce.
Lokální komplikace
Výskyt lokálních komplikací závisí na zvoleném místu vpichu, který může být transbrachiální, transaxilární, transradiální nebo transfemorální. Nejčastější přístup je transfemorální. Záleží na správné indikaci, na počtu výměn cévek, na délce vyšetření a na stavu tepny. Při transfemorálním přístupu může vzniknout:
Peritoneální a podkožní hematom v místě punkce. Jedná se většinou o bezvýznamné komplikace, nemocného je vhodné na tuto komplikaci upozornit. Vznik hematomu ovlivňuje dostatečně dlouhá komprese tepny po vytažení katétru. Minimální doba komprese po vytažení sheatu je deset minut. Po manuální kompresi následuje komprese pomocí pytlíku s pískem nebo pomocí Femostopu. Doba trvání komprese je nejčastěji osm hodin.
Trombóza femorální tepny je v odborné literatuře popisována vzácně.
Vytvoření nepravého aneuryzmatu tepny nebo infekce v místě punkce tepny patří k vzácným komplikacím.
Zavedení cévky mimo lumen tepny, či odlomení hrotu vodiče patří k ojedinělým komplikacím.
Celkové komplikace
Celkové komplikace nejsou specifické pro koronarografická vyšetření, ale objevují se i při katetrizačních vyšetřeních v oblasti hrudní aorty a levé srdeční komory a jsou spojené s nástřikem kontrastní látky.
Trombembolické příhody jsou způsobeny nástěnným trombem v srdci, přístupových tepnách, ale i trombem, který se vytvoří v cévce. Pro vyšetřujícího platí zásada, že cévka se nesmí propláchnout, pokud z ní spontánně nevytéká krev. Do takové cévky nezavádíme ani vodič. K prevenci těchto komplikací se nemocným po zavedení katétru do artérie aplikuje heparin. Dávka heparinu se na jednotlivých pracovištích liší, závisí na zkušenosti pracoviště. Další komplikace, ke které může dojít, je embolizace trombu do mozkového řečiště. Stav se klinicky projeví jako mozková cévní příhoda s hemiparézou nebo hemiplegií.
Alergické reakce po kontrastní látce. Patří mezi ně nauzea a urtikariální exantém. Tyto komplikace se u koronarografie objevují stejně často jako u jiných vyšetření kontrastní látkou. K těžším alergickým reakcím patří anafylaktický šok, laryngospazmus, Quinckeho edém. Jedná se o velmi vzácné komplikace.
Kardiální komplikace. V průběhu koronarografie může dojít k nejzávažnější kardiální komplikaci, a tou je vznik akutního infarktu myokardu s možnými komplikacemi, ke kterým řadíme maligní arytmie, kardiální selhání a kardiogenní šok. Na infarktu myokardu se podílí čerstvá trombóza koronárních tepen, trombembolie z uvolněného nástěnného trombu nebo z trombu katétru a obliterace ústí koronární tepny koronarografickou cévkou. Při koronarografii může dojít ke spazmu koronární tepny a následně k akutnímu infarktu myokardu. K úmrtí vyšetřovaných osob dochází nejčastěji v důsledku těžkého poškození koronárních tepen aterosklerózou. V průběhu vyšetření může dojít k obliteraci ústí věnčité tepny, která se projeví poklesem systémového tlaku. Na monitoru vidíme vymizení typického pulsového tvaru tlakové křivky. Lékař musí cévku povytáhnout a zavést znovu, méně hluboko do koronární tepny. K nejzávažnějším arytmiím patří fibrilace komor, která může vzniknout primárně nebo doprovází akutní infarkt myokardu. V tomto případě musíme ihned provést defibrilaci. Do doby, než je proveden elektrický výboj, je nutná kardiopulmocerebrální resuscitace s nepřerušovanou srdeční masáží a adekvátní ventilací.
Další závažnou komplikací, která může vzniknout v průběhu koronarografického vyšetření, je srdeční zástava, která vzniká nejčastěji při akutním infarktu myokardu. V průběhu ventrikulografie se mohou vyskytnout komorové extrasystoly.
Při nástřiku levé a pravé koronární tepny může dojít ke změnám na ekg, jako je např. zpomalení srdeční frekvence, až krátce trvající asystolie, která vymizí po zakašlání nemocného. Je vhodné všechny nemocné na zakašlání v průběhu vyšetření upozornit, aby jejich reakce byla co nejrychlejší. Úkolem vyšetřujícího týmu, tj. lékaře a sester, je sledovat QRS komplex, kde dochází ke změnám vektoru QRS a T vlny. V úseku ST sledujeme deprese a elevace, které - pokud se vyskytnou - mizí během několika minut. Změny v úseku ST mohou být doprovázeny stenokardiemi. Dojde-li ke vzniku stenokardií, aplikujeme nitroglycerin nebo izosorbitdinitrát (SIDN) spray subl. V případě, že stenokardie přetrvávají, aplikuje se Fentanyl 2 ml i.v. a Droperidol 2 ml i.v., při bradykardii se aplikuje Atropin 0,5 mg i.v..
Další komplikací, která může v průběhu vyšetření nastat, je spazmus koronárních tepen. Spazmy se ruší nejčastěji aplikací ISDN i.v..
Ke vzácným komplikacím patří disekce koronárních tepen, nástřik kontrastní látky do myokardu nebo až do perikardiálního vaku při tlakovém nástřiku při ventrikulografii.
Každé invazívní vyšetření je pro nemocného nejen zátěží, ale nese s sebou i riziko vzniku komplikací. Lékař by měl zvážit, jaký je jeho bezprostřední přínos pro nemocného vzhledem k léčbě a prognóze a nezastupitelnost tohoto vyšetření.
Ilustrační foto Vladimír Brada
