MUDr. Libor Zámečník, MUDr. Viktor Soukup
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Urologická klinika
Klíčová slova
induratio penis plastica • morbus Peyronie • farmakoterapie
Induratio penis plastica – morbus Peyronie (MP) – je benigní onemocnění pojivové tkáně, primárně postihující tunica albuginea penisu, kde vytváří fibrózní ložiska (plaky). Ty jsou složeny hlavně z kolagenu, bývají často kalcifikovány a mohou výrazně měnit anatomii a funkci penisu. Jizevnatá tkáň, uložená v tunice dorzálně nebo mezi kavernózními tělesy (Obr.), způsobuje typické symptomy:
– hmatné zatvrdlé ložisko – tzv. plak,
– bolest, která může být v klidu nebo při erekci,
– zahnutí penisu, zvláště při erekci, a to buď dorzálně, ventrálně, či laterálně,
– erektilní dysfunkci.
Fibrózní plaky, pokud jsou umístěny po obvodu penisu, mohou zužovat penis a snižovat jeho rigiditu při erekci distálně od plaku(1):
– při erekci nabývá penis tvaru lahve se širokou bází a úzkým hrdlem („bottlenecking“),
– zúžení penisu je v jeho průběhu a připomíná přesýpací hodiny („hourglass deformity“).
Toto onemocnění je pojmenováno podle Franíoise Gigota de la Peyronie – mladého chirurga ze dvora Ludvíka XV. Ten v roce 1743 popsal první tři pacienty, kteří během erekce trpěli ohnutím penisu dorzálně. Dnes se symptomatická forma onemocnění vyskytuje asi u 0,3–3 % mužů, většinou středního věku(2). Prevalence u mužů mladších 40 let se udává 1,5 % a během posledních 30 let toto onemocnění jeví kontinuálně se zvyšující tendenci(3).
Etiopatogeneze
Ani přes mnoho teorií, které se nabízejí, nejsou podmínky vzniku MP dostatečně objasněny. Některé teorie se opírají o možnost navození tvorby plaků mechanickým poraněním tkání při mikrotraumatech v rámci sexuální aktivity. U pacientů s MP byla prokázána snížená produkce elastinu uvnitř tunica albuginea, a to může vést ke snížení mechanické odolnosti. V rámci i minimálního poranění tkáně je zahájen proces hojení, kdy proliferují fibroblasty a dochází k ukládání extracelulární matrix. Tvorba jizvy či této matrix může někdy převážit nad degradací a to je hlavním důvodem pro vznik plaků. Při této reakci mohou hrát svou roli genetické faktory, stejně jako u postižení pojivové tkáně, které je v souvislosti s MP často diagnostikováno: Dupuytrenovy kontraktury. Jindy je vznik MP dáván do souvislosti s prodělanými pohlavními chorobami, aterosklerózou, diabetem nebo deficitem vitamínu E či chronickým abúzem různých léků (beta-blokátory, barbituráty). Induratio penis plastica snad může vznikat i jako autoimunitní onemocnění odpovědí na vaskulární trauma v tunica albuginea a podílet se na jeho vzniku mohou podílet i „basic fibroblast growth factor“ (bFGF), změny v regulaci buněčného cyklu (p53) a cytogenetická instabilita(4).
===== Diagnostika =====
Vzhledem k projevům, které byly již výše popsány, a lokalizaci lze toto onemocnění většinou velmi dobře diagnostikovat. Pokud k lokalizaci nestačí palpace, s výhodou lze využít ultrazvukového vyšetření, pomocí kterého můžeme přesně popsat umístění, velikost plaku, a také možné kalcifikace, které ložiska předurčují k větší rezistenci vůči konzervativní terapii. Pomocí barevného Dopplerova ultrazvukového vyšetření lze ve zvýšené míře u MP zachytit veno-okluzívní dysfunkci(5). Větší prospěch z hlediska další léčby se nepodařilo prokázat z dříve velmi prosazovaného vyšetření nukleární magnetickou rezonancí. Při klinickém hodnocení nálezu můžeme vycházet např. z modifikovaného Kelßmiho systému(1):
– 1. stupeň: angulace do 30° nebo palpovatelný plak o průměru do 2 cm,– 2. stupeň: angulace mezi 30° až 60° nebo palpovatelný plak 2–4 cm velký,– 3. stupeň: angulace více než 60° stupňů nebo palpovatelný plak více než 4 cm v průměru.
Léčba
Je většinou svízelná a polypragmatická. Lze ji rozdělit na medikamentózní, fyzikální a operační. V praxi se začíná většinou perorální terapií, podle stupně obtíží a postižení lze využít i lokální aplikaci léku nebo různé fyzikální metody dříve, než indikujeme léčbu operační.
Medikamentózní terapie
Perorální terapie
Pomineme-li v dávné minulosti užívané látky jako jód nebo arzén, začala novodobá historie léčby Peyronieho choroby vlastně v roce 1948, kdy Scott a Scardino popsali léčebný efekt tokoferolu – vitamínu E, založený na jeho antioxidačních účincích a podpoře vazodilatace v oblasti tunica albugina. Při minimálních nákladech a hlavně vedlejších účincích byl efekt popisován v širokém rozmezí 0–91%. Tato léčba je mnohými lékaři užívána dodnes jako iniciální.
Od roku 1953 byly popisovány účinky aminobenzoátu draselného (POTABA) jako systémově působícího léku na sklerodermii, dermatomyozitidu, pemfigus. V roce 1959 byl popsán účinek na induratio penis plastica Zarafonetisem a Horraxem(6). Účinek je připisován patrně zvýšené utilizaci kyslíku ve tkáních, zvýšení aktivity monoaminooxidázy a snížení aktivity serotoninu jako příčiny fibroprodukce. Účinnost byla udávána v rozmezí 16–88 %. Kvůli relativně vysokým nákladům, nežádoucím účinkům (při nutnosti užít až 32 tablet denně) se tato léčba nedočkala dlouhodobého používání. Toho se nedočkal ani prokarbazin, inhibitor monoaminooxidázy, který měl o poznání lepší efekt u léčby Dupuytrenovy kontraktury. Nad pozitivním efektem (v 5–10 %) převážily nežádoucí vedlejší účinky (leukopenie, trombocytopenie).
V léčbě amyloidózy byl využíván kolchicin. Z jeho účinku – snížení syntézy kolagenázy a indukce aktivity kolagenázy – se vycházelo při použití v léčbě induratio penis plastica. Vazbou na tubulin inhibuje mitózu a blokuje zánětlivou odpověď blokádou metabolismu kyseliny arachidonové. Byl užíván v dávce 2–4 mg/den, pozitivní odpověď byla zachycena v 7–37 %.
Jistým pokrokem bylo popsání dobrého efektu tamoxifenu na lokálně menší nálezy Ralphem a kol. v roce 1992(7). Podávali 2krát denně 20 mg po dobu 3 měsíců. U většiny z 36 pacientů došlo k vymizení bolestí, u části také k úpravě deformit penisu a zmenšení velikosti plaku. Účinek léčby je dán zvýšeným uvolňováním TGF-b (transforming growth factor) z fibroblastů, a tím snížením zánětlivé odpovědi a fibrogeneze. Účinnost je až v 55 %, vedlejšími účinky jsou redukce libida, flushing a redukce objemu ejakulátu.
Další možností perorální terapie je podávání nesteroidních antiflogistik, Wobenzymu (směs 7 proteolytických enzymů). Nově také užívání acetyl-L-karnitinu, který se jeví účinnější u raných a akutních stadií Peyronieho choroby než např. tamoxifen(8).
===== Lokální terapie =====
Již v roce 1954 použili Bodner a kol. k léčbě lokální aplikaci kortizonu, hydrokortizonu a hyaluronidázy do plaku(9). Asi v jedné třetině byl pozorován pozitivní účinek, ale působení kortikoidů – atrofie tkání a další jizvení – nakonec snižovalo možnosti úspěchu následného chirurgického řešení. Dále byl zkoušen protizánětlivý orgotein.Účinek byl až v 50 %, podáván byl do plaku injekčně, ale také pomocí iontoforézy. Pro toxicitu se však dále nevyužívá.
Skupina vedená Gelbardem již od roku 1980 studovala vliv působení klostridiové kolagenázy nejprve na excidovaných placích, v roce 1985 aplikovali 31 muži purifikovanou kolagenázu do plaku s dobrým efektem u 20 pacientů. Prospektivní randomizovanou studii kontrolovanou placebem však uveřejnil tento autor až v roce 1993, a to na 49 mužích, s vynikajícími výsledky a bez nežádoucích účinků(10). V dávce 6000 j.–14 000 j. je však léčba neúměrně drahá a málo využitelná k rutinnímu použití.
Antagonista kalcia – verapamil – byl poprvé použit k aplikaci do plaku Levinem v roce 1994(11). V opakovaných studiích byl potvrzen teoretický podklad, který spočívá v reakci, která vede ke zvýšené sekreci kolagenázy v extracelulární matrix, snížené syntéze a sekreci kolagenu a fibronektinu. Na několika skupinách pacientů bylo zaznamenáno vymizení bolestí, mírně zlepšený stupeň deformit a zlepšení sexuálních funkcí.
První experimenty s možností využití aplikace interferonů, hlavně inteferonu alfa-2B pro normalizaci aktivity fibroblastů, snížení produkce extracelulárního kolagenu a zvýšení produkce kolagenázy provedl kolektiv Duncana v roce 1991(12). Od té doby proběhlo mnoho studií, s různými dávkovacími schématy (1–3 MIU/týden), které potvrdily antifibrotické působení a stimulaci fibrinolýzy při aplikaci interferonu alfa-2B do plaku. V roce 2000 publikovali své zkušenosti čeští autoři(13). Účinnost je udávána od 5 do 25 %, vedlejšími účinky jsou myalgie, febrility a celková nevůle do 48 hodin po aplikaci interferonu do plaku.
Polypragmazie v léčbě Peyronieho choroby je patrná také ze snahy terapeuticky ovlivnit příznaky kombinací léčebných modalit – například kombinací několika perorálních preparátů, kombinací perorální a injekční aplikace, užití verapamilu v gelu či podpoření medikamentózní léčby terapií fyzikální.
Fyzikální terapie
Používá se kombinace biostimulačního infračerveného laseru s ultrazvukem (Kočí a kol.), iontoforéza s užitím 8% jodidu draselného(14), dexametazonu, lidokainu nebo verapamilu. Další metodou, která je dodnes prezentována jako extrémně účinná na příznaky choroby, ale je opomíjen destruktivní vliv na kavernózní tělesa, a tím možný vznik erektilní dysfunkce, je radioterapie(15).
===== Operační léčba =====
Pokud nemá odezvu ani medikamentózní, ani fyzikální terapie, je třeba zvážit řešení operační. Nelze si slibovat nereálné výsledky operace, a proto je třeba zvážit všechna pozitiva, ale také negativa, která zamýšlený operační výkon může přinést. Je třeba vzít v úvahu aktivitu onemocnění, sexuální dysfunkci, nepřítomnost progrese deformace.
Nejjednodušším operačním výkonem je užití mimotělní rázové vlny s dobrým efektem na velikost plaku a angulaci penisu(16).
Otevřených operačních postupů je velké množství, avšak jen málo z nich je v našich podmínkách aplikovatelných. Jedná se o Nesbitovu operaci, Nesbitovu operaci s plikací, excizi plaku s náhradou autologním štěpem(17), operace podle Yachii bez štěpu či se štěpem, incize či excize plaku s náhradou syntetickým štěpem a také implantace penilní protézy(18).
1. Kubíček, V. Současný stav léčby Peyronieho choroby. Urol pro praxi, 2003, 1, s. 11–13.
2. Sommer, F., Schwarzer, U., Wassmer, G., et al. Epidemiology of Peyronie’s disease. Int J Impot Res, 2002, 14, p. 379–383.
3. Levine, LA., Estrada, CR., Storm, DW., et al. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl, 2003, 24, p. 27–32.
4. hauck, ew., hauptmann, a., haag, sm., et al. New Insights into the Etiological Pathogenesis of Peyronie´s Disease. Aktuel Urol, 2003, 34, p. 387–391.
5. kadioglu, a. tefekli, a., erol, h., et al. Color Doppler ultrasound assessment of penile vascular system in men with Peyronie´s disease. Int J Impot Res, 2000, 12, p. 263–267.
6. zarafonetis, cj., horrax, tm. Treatment of Peyronie´s disease with potassium para-aminobenzoate (potaba). J Urol, 1959, 81, p. 770–772.
7. ralph, dj., brooks, md., bottazzo, gf., et al. The treatment of Peyronie´s disease with tamoxifen. Br J Urol, 1992, 70, p. 648–651.
8. biagiotti, g., cavallini, g. Acetyl-L-carnitine vs tamoxifen in the oral therapy of Peyronie´s disease: a preliminary report. BJU Int, 2001, 88, p. 63–67.
10. gelbard, MK., james, K., Riach, P. et al. Collagenase versus placebo in the treatment of Peyronie´s disease: a double-blind study. J Urol, 1993, 149, p. 56–58.
11. Levine, LA., Merrick, PF., Lee, RC. Intralesional verapamil injection for the treatment of Peyronie’s disease. J Urol, 1994, 151, p. 1522–1524.
12. Duncan, MR., Berman, B., Nseyo, UO. Regulation of the proliferation and biosynthetic activities of cultured human Peyronie’s disease fibroblasts by interferons-alpha, -beta and -gamma. Scand J Urol Nephrol, 1991, 25, p. 89–94.
13. zámečník, L., stolz, j., kubíček, v. Zkušenosti s použitím interferonu v léčbě M. Peyronie. Česká Urologie, 2000, 4, p. 41.
14. Culibrk, MS., Culibrk, B. Physical treatment of Peyronie disease. Am J Phys Med Rehabil, 2001, 80, p. 583–585.
15. meineke, v., uebler, c., kohn, fm., et al. Radiotherapy in benign disease: Morbus Peyronie. Strahlenter Onkol, 2003, 179, p. 181–186.
16. michel, ms., ptaschnyk, t., musial, a., et al. Objective and subjective changes in patients with Peyronie´s disease after management with shockwave therapy. J Endourol, 2003, 17, p. 41–44.
17. falon, b. Cadaveric dura mater graft for correction of penile curvature in Peyronie disease. Urology, 1990, 35, p. 127–129.
18. knoll, ld., furlow, wl., benson, rc., jr. Management of Peyronie disease by implantation of inflatable penile prosthesis. Urology, 1990, 36, p. 406–409.
e-mail: libor.zamecnik@lf1.cuni.cz