Etiologie a epidemiologie
Varicella zoster virus (VZV) patří do skupiny alfa-herpetických virů, které jsou vybaveny ikosahedrální symetrickou a lineární dvouvláknovou DNA. Při primoinfekci dochází ke vzniku planých neštovic (varicella) se sérokonverzí. Typickou vlastností herpetických virů je jejich přežívání v organismu po primoinfekci. Platí to i pro VZV. Po odeznění onemocnění zůstává virus celoživotně v organismu člověka amůže se reaktivovat, a to i opakovaně, v podobě pásového oparu (herpes zoster).
Plané neštovice jsou nejčastěji hlášeným infekčním onemocněním na území České republiky. V roce 2014 bylo hlášeno 51 617 případů. Onemocnění se šíří vzdušnou cestou, a to i na větší vzdálenost, kontakt tedy nemusí být úplně úzký. Nejčastější výskyt je mezi dětmi školního a předškolního věku, ale onemocnění se může objevit ve kterémkoli věku. Inkubační doba kolísá mezi 10–25 dny, s průměrem 15 dnů. Virus se šíří aerosolem z dýchacích cest již ke konci inkubační doby a dále v průběhu onemocnění, kdy je vylučován i z kožních lézí. Infekciozita trvá u nemocných s normální imunitní výbavou 3 dny po posledním výsevu varicellózních eflorescencí, u imunokompromitovaných osob může být delší. Nakažlivost při výskytu pásového oparu je mnohonásobně menší. Nicméně jsou popisovány případy nákazy, kdy při pásovém oparu seniora onemocní vnouče planými neštovicemi.
Patogeneze
Po vniknutí do organismu se VZV množí ve sliznici dýchacích cest a šíří se dále lymfatickými cestami, což vede k asymptomatické viremii zhruba 7 dní po nákaze. Virová replikace v mononukleárních buňkách vede k tvorbě intracelulárních inkluzí. Virus se dále šíří v lymfatickém a krevním řečišti, je pohlcován buňkami retikuloendotelového aparátu a replikuje se i v parenchymatózních orgánech. V době sekundární viremie, tj. v průměru 15 dní po nákaze, kdy se dostává ve velkém množství do oběhu, se objeví kožní projevy. Jakmile jsou pomocí imunitního systému zvládnuty projevy infekce, virus není z organismu eliminován, ale přežívá v senzitivních gangliích, odkud může za pro něj příznivých okolností perineurálně migrovat a vést ke vzniku pásového oparu.
Klinický obraz a diagnostika
Po uplynutí inkubační doby se na kůži objeví charakteristické eflorescence. Nejprve se objeví růžovočervená makula, která se mění v papulu, ta posléze v drobný puchýřek – vezikulu, jejíž obsah se kalí a vzniká pustula, jež zasychá do krusty. Kolem eflorescencí je patrný erytematózní lem. Nejcharakterističtějším kožním projevem jsou puchýřky, pro něž se užívají také označení „kapka rosy“ nebo „sklenička“. Hustota vyrážky, která většinou silně svědí, kolísá od několika desítek eflorescencí až po stovky. Její výsev probíhá v několika vlnách, takže na kůži je přítomno vždy několik stadií. Vezikuly se tvoří 2.-3. den, krusty do 4.-5. dne. Běžně je exantém přítomen ve vlasaté části hlavy, na sliznici dutiny ústní, v zevním zvukovodu aj. Po odeznění vyrážky, která není komplikována sekundární impetiginizací, nevznikají na kůži jizvy. Onemocnění je pravidelně provázeno horečkou po dobu výsevu.
Pásový opar se vyskytuje především u osob s poruchou buněčné imunity. Může být postižena osoba jakéhokoli věku, která prodělala plané neštovice. U dětí a mladších lidí jde většinou o pacienty s onkologickým či onkohematologickým onemocněním, poruchami imunity jiné etiologie (např. HIV-pozitivní osoby). U starších osob může dojít k projevu pásového oparu i v důsledku přirozeného poklesu imunity. Pásový opar se vyskytuje v místě postiženého dermatomu zásobeného gangliem, ve kterém se virus aktivuje. Velmi často bývá v oblasti inervované interkostálními nervy (herpes zoster thoracicus), čili místem erupce je hrudní nebo bederní krajina, udává se až v 50 % výsevů, dále některou z větví trojklaného nervu v 10–15 % (h. zoster opthahmicus) nebo i v oblasti 2. a 3. větve. Vzácněji je postiženo jádro lícního nervu, kdy dojde k jeho obrně (syndrom Rumsay-Huntův). Eflorescence jsou shodné s nálezy při varicelle, ale jejich trvání může být mnohem delší. Již před jejich erupcí se často objevují dysestezie a bolesti postižené oblasti, které potom výsev provázejí. Jde o akutní neuralgie. Bolesti se však mohou objevit až po odeznění kožních změn. Jsou označovány jako postherpetické neuralgie, které pacienta mohou obtěžovat i řadu týdnů a měsíců po onemocnění. U osob s těžkou poruchou imunity může dojít až ke generalizaci pásového oparu. Erupce může mít až hemorrhagický či gangrenózní charakter s následnými jizvami.
Diagnostika onemocnění se provádí v naprosté většině z charakteristického klinického obrazu. Při diagnostických rozpacích je možno využít sérologického vyšetření pomocí testu ELISA, RIA, KFR, eventuálně přímé metodiky, tj. kultivací viru na lidských embryonálních tkáních s využitím jeho cytopatického efektu, dále pomocí elektronové mikroskopie či polymerázové řetězové reakce (PCR).
Komplikace
Onemocnění planými neštovicemi patří u zdravých osob mezi lehká onemocnění, i když subjektivní potíže mohou být v době výskytu nemalé a pro dospělé osoby není příjemné ani z estetického hlediska. Ohroženi tímto onemocněním jsou osoby z rizikových skupin. Nicméně i u lidí zdravých může být průběh spojen s těžkými komplikacemi, jejichž procento se zvyšuje v dospělém věku. Nejčastější komplikací je impetiginizace při sekundární bakteriální infekci, kdy může dojít i k rozšíření na poměrně velkou plochu. Zdrojem bývá nejčastěji stafylokok, který kontaminuje eflorescence při škrábání svědivé vyrážky. K závažným komplikacím patří intersticiální varicellózní pneumonie. Její průběh může být i život ohrožující. Vyšší riziko je u kuřáků, těhotných žen a imunosuprimovaných nemocných. Prvními projevy jsou dušnost a pokles saturace kyslíkem. Poslechový nález je normální, rentgenový nález potvrdí diagnózu. Při onemocnění varicellou může dojít k postižení jater se zvýšenou hladinou transamináz. Vyskytuje se častěji u dospělých a jen vzácně je provázen ikterem kůže. V průběhu planých neštovic se může objevit trombocytopenie s projevy purpury na kůži, hematurie i krvácení do vyrážky. Postižení nervové soustavy může být manifestováno jako toxiinfekční encefalopatie či encefalitida. Ta zhruba v polovině případů postihuje mozeček. Průběh je většinou příznivý, jako její následek je však v některých případech uváděn vznik pozánětlivé epilepsie. Při výskytu planých neštovic může dojít též ke vzniku obávaného hepatocerebelárního syndomu (Reyův syndrom) u dětí.
Při onemocnění pásovým oparem může dojít také k impetiginizaci kožních projevů, dále vzniku zosterové encefalitidy, vzácně myelitidy, popisován je zánět rohovky, duhovky či řasnatého tělesa při výsevu pásového oparu v oblasti první větve n. trigeminus.
Při diferenciální diagnostice planých neštovic je třeba odlišit generalizovaný herpes zoster, riketsiové neštovice, vezikulární exantém jiné etiologie vyvolaný například enteroviry či poxviry.
Rizikové skupiny
Do rizikových skupin z hlediska infekce virem varicella zoster patří gravidní ženy, resp. existuje významné riziko pro plod a novorozence. Při nákaze v době gravidity může dojít ke kongenitální varicelle s možným postižením kůže, na níž dochází k tvorbě jizev. Dále se mohou objevit malformace končetin, postižení očí i centrálního nervového systému. Nákaza planými neštovicemi může vést i ke spontánnímu potratu či předčasnému porodu. K novorozenecké varicelle dojde v okamžiku, kdy gravidní žena onemocnění těsně před porodem nebo krátce po něm. Kritická doba je 7 dní do porodu a 2 dny po něm. V době před porodem si matka nestačí vytvořit dostatečné množství protektivních protilátek, které by pasivně přešly na plod. Může tak dojít k rozvoji těžké novorozenecké varicelly až s 30% úmrtností. Další rizikovou skupinou jsou osoby s významnými imunosupresemi, které mohou být v rámci jak vrozené, tak získané poruchy imunity, pacienti s onkologickými diagnózami, osoby léčené radioterapií či chemoterapií. U těchto pacientů může nastat i těžký průběh pásového oparu s hemorrhagickým výsevem či jeho generalizací.
Léčba
Léčba nemocných nerizikových skupin je symptomatická. Spočívá v podávání antipyretik, antihistaminik, eventuálně dalších léčivých přípravků dle povahy potíží. Kontraindikováno je podávání salicylátů vzhledem k možnému výskytu Reyova syndromu. Co se týká lokální léčby, není třeba používat žádné přípravky. Pouze v případech, kdy exantém silně svědí, je možno použít jemné potření eflorescencí tekutým pudrem či vodným roztokem genciánové violeti. Spíše na škodu je však aplikace masivní vrstvy tekutého pudru, který oddaluje zasychání vyrážky. U pásového oparu nelze zapomenout na podávání analgetik, a to v závislosti na intenzitě potíží i po dobu několika týdnů až měsíců. Používána jsou běžná analgetika, ale u potíží vyšší intenzity jsou příznivé zkušenosti s přípravky obsahující gabapentin, někdy jsou nutné dokonce i opiáty.
U osob z rizikových skupin jsou plané neštovice i pásový opar indikací k léčbě virostatiky. V současnosti se v praxi využívá dobrého efektu acikloviru či valacikloviru (lze pouze u dospělých), účinný je též famciklovir, který lze použít rovněž jen pro dospělé nemocné. Při včasném zavedení léčby virostatiky u pásového oparu, tj. do 3 dnů po jeho erupci, lze očekávat jeho rychlejší hojení. Zmírnění pozosterových neuralgií je popisováno při použití valacikloviru a famcikloviru, zvláště u osob nad 50 let věku.
Význam očkování
Prevence je možná pomocí pasivní či aktivní imunizace. Pasivní imunizace spočívá v podání specifického imunoglobulinu vyrobeného z plasmy zdravých dárců s vysokou hladinou protilátek proti VZV. Je indikován u vnímavých osob v kontaktu s varicellou, u kterých je nebezpečí těžkého průběhu tohoto onemocnění. Jde o osoby s neoplastickými onemocněními, imunosuprimované jedince, gravidní ženy, novorozence ohrožené neonatální varicellou, děti s nízkou porodní hmotností nebo děti nedonošené. Přípravek je v režimu mimořádného dovozu. Aktivní imunizaci je možno provést pomocí živé očkovací látky, která je na trhu již od roku 1984. Byla používána nejprve pro rizikové jedince, postupně byla zaváděna do širší praxe. Některé státy zavedly celoplošné očkování. V České republice je vakcína na trhu od roku 2002. Očkovat je možné od 9 měsíců věku. Očkování se provádí dvěma dávkami, u malých dětí v kombinované očkovací látce (spalničky, zarděnky, příušnice), nebo samostatně. Jde o živou očkovací látku, po které není u žen plánujících těhotenství doporučeno otěhotnět 3 měsíce po aplikaci. Cílovými skupinami jsou vnímavé imunokompromitované osoby, u nichž je možné provést očkování po pečlivém zvážení míry rizika vzhledem k základnímu onemocnění. Pokud se týká zdravých lidí, je očkování jednoznačně indikováno u dívek a žen ve fertilním věku, vhodné je i u osob s častými kontakty (učitelé, zdravotníci aj.). Stu diemi bylo zjištěno, že téměř 10 % dospělé evropské populace nemá protilátky proti VZV. Pokud se týká zdravých dětí, je očkování na úvaze rodičů. Přestože onemocnění v této skupině probíhá většinou lehce, i když je často provázeno horečkami a nepříjemným svěděním, vede samozřejmě k nutnosti vyřadit dítě z kolektivního zařízení a minimálně dvoutýdenní změně režimu rodiny. Tyto skutečnosti je třeba zvážit a po poradě s pediatrem eventuálně dítě očkovat. Od roku 2014 je na trhu v České republice očkovací živá oslabená očkovací látka Zostavax, po jejímž použití byl prokázán studiemi významný pokles výskytu pásového oparu u osob nad 60 let. Tato očkovací látka by měla být využita především u osob, u nichž je předpoklad výskytu pásového oparu, samozřejmě z kontextu aktivity jejich základního onemocnění.
Závěr
Závěrem lze říci, že přestože je onemocnění planými neštovicemi obecně považováno za lehčí infekční chorobu, nelze jej podceňovat a je třeba mu věnovat pozornost nejen u osob z rizikových skupin. I u zdravých, imunokompetentních osob může být průběh provázen poměrně závažnými komplikacemi, a proto je na místě v indikovaných případech zvážit možné očkování.
O autorovi| MUDr. Hana Roháčová, Ph. D., Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha