Infekční endokarditidy rozdělujeme do tří skupin: 1. infekční endokarditida nativních chlopní, 2. chlopenních protéz a 3. u narkomanů (pravostranná endokarditida).
Klinický obraz a příčiny nemoci
V současnosti je klinický obraz onemocnění odlišný od dřívějších dob. K této změně přispělo několik faktorů. Na prvním místě je to pokles výskytu revmatické horečky v civilizovaných zemích. Do popředí se naopak dostává skupina nemocných s prolapsem mitrální chlopně. Třetím faktorem je rozvoj narkomanie. Osoby, které si intravenózně aplikují drogy, jsou ohroženi infekční endokarditidou postihující chlopně pravého srdce.
Zdravý endokard je netrombogenní, teprve při jeho poškození dochází k adhezi trombocytů a vzniká primárně sterilní trombus. Tyto tromby jsou pak místem, kde dochází k mikrobiální infekci. Ke vzniku těchto sterilních trombů a trombotických vegetací na primárně poškozeném endokardu dochází i při situacích, jako jsou např. alergické reakce, delší expozice chladu, banálně prodělané infekce, ale i u stavů s vyšším srdečním výdejem, jako je například tyreotoxikóza, u dlouhodobého intravenózního podávání léků (léčba steroidy) a drog. K infekci sterilních trombů bakteriemi dochází při invazívních výkonech, které mohou být jinak zcela nezávažné, např. při extrakci zubů, během chirurgických výkonů orofaryngeálních, endoskopickém výkonu a při nedodržení aseptických zásad u dlouhodobě zavedených intravenózních kanyl.
Průběh nemoci může být od počátku velmi prudký, preakutní, probíhající pod obrazem septického onemocnění. Jindy je nástup symptomatologie postupný. Klinicky se onemocnění projevuje malátností, únavou, nechutenstvím, bolestí hlavy, námahavou dušností, teplotou, zimnicí a úbytkem hmotnosti. Specifickými příznaky jsou projevy srdečního selhání, kožní a slizniční léze, petechie, Oslerovy uzlíky (nejčastěji na bříškách prstů, ploskách nohou, předloktí), systémové embolizace (postihují kterýkoli orgán, častěji CNS, ledviny a slezinu) a plicní embolizace (typickým projevem infekční endokarditidy pravého srdce).
Pacient s infekční endokarditidou může být léčen na čtyřech typech pracovišť: v kardiocentru, na interním oddělení s JIP, na infekčním oddělení s JIP nebo na ARO. K technickým předpokladům pracovišť patří možnost kontinuální monitorace nemocného (elektrokardiograf, měření krevního tlaku a pulsu, saturace periferní krve kyslíkem, měření tělesné teploty), dále dostupnost rentgenového snímku plic a transezofageální echokardiografie u lůžka nemocného. V každém z těchto pracovišť musí být možnost zajištění dýchacích cest nemocného s následnou umělou plicní ventilací.
Velmi důležitá je také spolupráce s oddělením klinické mikrobiologie pro určení původce tohoto onemocnění a zvolení vhodného postupu léčby pomocí antibiotik. Velmi ceněná je i spolupráce s rtg oddělením (diagnostika postižení srdečních oddílů pomocí CT), s kardiochirurgickým pracovištěm a s pracovištěm klinické imunologie.
Diagnostika
Pro stanovení diagnózy a rozhodnutí o dalším postupu léčby infekční endokarditidy je nejvýznamnější transezofageální echokardiografie, hemokultivační vyšetření krve a klinický stav nemocného, který má zvláště u pravostranné endokarditidy necharakteristické projevy, neboť infekce je vyvolána atypickými mikroby. U tohoto typu infekční endokarditidy je velmi rozsáhlá diferenciální diagnostika.
Diagnostická metoda jícnovým echem prokáže přítomnost a rozsah postižení chlopní a nástěnného endokardu, stupeň regurgitace na chlopních, vegetace nebo absces. Umožňuje nám posoudit průběh onemocnění, prognózu nemocného a účinnost terapie. Je nezbytná k diagnostice komplikací infekční endokarditidy a včasné indikaci chirurgického přístupu.
Tato diagnostická metoda minimálně zatěžuje nemocného. Je velmi důležité vysvětlit mu důvod a způsob vyšetření a také přistupovat k němu velmi ohleduplně. Před vyšetřením musí být nemocný alespoň 4 hodiny nalačno, ptáme se na možný výskyt alergie v osobní anamnéze, před vyšetřením se vyjmou umělé zubní náhrady. Nemocnému zajistíme žilní přístup a v případě potřeby je podána intravenózně premedikace.
Ultrazvuková sonda je umístěna na konci flexního endoskopu, který se po lokálním znecitlivění hltanu zavede do dolní části jícnu. Dvojrozměrný ultrazvukový obraz odpovídá anatomickému řezu srdcem v příslušné rovině, a to je také důvod, proč se echokardiografie stala nejdůležitější neinvazívní metodou v kardiologii. V průběhu vyšetření je pacient monitorován. Po skončení výkonu je 30 minut pod stálým dohledem sestry a nesmí hodinu jíst a pít.
Odběr krve na hemokulturu slouží k průkazu mikroorganizmů v krevním řečišti a ke správné volbě léčby pomocí antibiotik. Odebírá se 3 – 5 vzorků krve, pokaždé z jiné žíly. Každý odběr na hemokultivaci by měl být proveden po důkladné dekontaminaci kůže jediným vpichem, ze žíly nebo arterie. Optimální odebraný objem je 20 ml, rozdělený do dvou různých hemokultivačních nádobek (obvykle jedna aerobní a jedna anaerobní). Odebírané vzorky se musí co nejdříve dopravit do mikrobiologické laboratoře. Náležitou pozornost je třeba věnovat vyplňování průvodek. Mikrobiolog potřebuje znát nejen pravděpodobnou klinickou diagnózu, ale též dosavadní antibiotickou terapii včetně údaje o dávkování. Na průvodce a nádobce musí být vyznačeno datum a hodina odběru a pokud možno i místo, odkud byl odběr proveden. Toto určení umožní odlišení jednotlivých odběrů a napomůže správnému vyhodnocení získaných výsledků.
Z dalších laboratorních testů jsou nezbytná:
* vyšetření krevní sedimentace, krevního obrazu a diferenciálního souboru, koagulační vyšetření (Quick, aPTT), základní biochemie (iontový soubor – K, Na, Cl, urea, kreatinin), vyšetření acidobazické rovnováhy, C-reaktivní protein, LATEX, * biochemické vyšetření moči (moč a sediment) a kultivační vyšetření s odběrem na citlivost, * kultivační vyšetření z nosu, krku, úst a eventuálně z abscesů.
Léčba
K obecným zásadám léčby infekční endokarditidy patří včasné zahájení léčby, pokud možno baktericidními antibiotiky (dle výsledků hemokultivačního vyšetření) po dobu nejméně šesti týdnů, a to ve vysokých dávkách, zpočátku parenterálně, přednost dáváme intravenóznímu podání. Dále léčíme projevy srdečního selhání podáváním ACE inhibitorů, diuretik a betablokátorů v malých dávkách. Velmi významná je podpůrná terapie, do které patří správná alimentace, léčba poruch vnitřního prostředí, úprava anémie apod. Přetrvávající a nezvladatelné febrilie a pokračující srdeční selhání v klinickém obraze jsou kritérii k akutní kardiochirurgické operaci.
Vyléčení infekční endkarditidy znamená vyléčení akutní infekce. I po úspěšném vyléčení mohou přetrvávat následky, které mohou pacienta dočasně nebo trvale invalidizovat. Může nastat trvalé poškození chlopní nebo závěsného aparátu, které je indikací k dodatečné kardiochirurgické operaci, dočasné nebo trvalé poškození různých orgánů v důsledku embolizace anebo krvácení (cévní mozková příhoda, infarkt sleziny apod.). Dochází také k poškození orgánů v důsledku intenzívní ATB terapie (nejčastěji renální insuficience) a k dlouhodobému oslabení organizmu.
Nejzávažnějším následkem infekční endokarditidy je úmrtí pacienta. K hlavním příčinám smrtelného zakončení choroby patří nezvládnutelné městnavé srdeční selhání, embolizace do životně důležitých orgánů a nezvládnutelná sepse vedoucí k multiorgánovému selhání.
Při úspěšné léčbě musí být pacient před propuštěním poučen o doporučené životosprávě, nutnosti antibiotické profylaxe před rizikovými výkony a o tom, jak postupovat při případných známkách relapsu choroby.
Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče o pacienta s infekční endokarditidou spočívá v uložení pacienta na JIP, základní monitoraci fyziologických funkcí, měření tělesné teploty ve dvouhodinovém intervalu, měření diurézy a bilance tekutin, dodržování aseptických zásad při manipulaci s pacientem, zajištění veškerých vyšetření a plánování individuální ošetřovatelské péče.
Tato činnost není možná bez písemné dokumentace. Sesterská dokumentace je důležitou součástí poskytované péče. Umožňuje systematické a kontinuální vedení údajů o pacientovi a umožňuje písemnou komunikaci mezi veškerým personálem, který je do péče zapojen. Ošetřovatelský tým složený z různě kvalifikovaných pracovníků poskytuje aktivní, individuálně zaměřenou a na vědeckých poznatcích založenou péči. Nemocnému je umožněna prostřednictvím ošetřovatelského procesu, který chápe nemocného komplexně.
O autorovi: Pracoviště intenzívní péče, IKK, FN, Brno-Bohunice