Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Katedra gynekologie a porodnictví, IPVZ, Praha
Klíčová slova
stresová inkontinence moči • urgentní inkontinence • smíšená inkontinence • neurogenní inkontinence • paradoxní inkontinence • extrauretrální inkontinence • vyšetřovací a terapeutický postup
I.
Inkontinence moči je symptom, který hluboce zasahuje do osobního a profesního života ženy. Občasnou inkontinencí moči trpí asi 60 % žen, z nichž polovina se dostaví k lékaři. Inkontinenci moči rozdělujeme na inkontinenci stresovou (80%), kdy k úniku moči dochází při změně nitrobřišního tlaku, na inkontinenci urgentní (10 %), kdy únik moči nastává po nucení bez vztahu ke změnám nitrobřišního tlaku, a na inkontinenci smíšeného typu (15 %), kde jsou vyjádřeny oba typy inkontinence v různém poměru. Ostatní (vzácné) typy inkontinence moči, jako je neurogenní, paradoxní a extrauretrální, tvoří zbylých 5 %.
Příčinou stresové inkontinence moči (SIM) je porucha uzávěrového mechanismu močového měchýře, která vznikne ztrátou podpory a závěsu uretry a vzniklá hypermobilita uretry zapříčiní únik moči při náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku obrácením tlakového gradientu z močového měchýře.
Podkladem urgentní inkontinence moči (UIM) je detrusorová hyperaktivita (příčina nucení na močení), která vede ke kontrakci detrusoru a k úniku většího množství moči z močového měchýře.
Smíšená inkontinence má současně vyjádřeny oba základní typy v různém poměru – současně se tedy vyskytuje stresová i urgentní složka.
Neurogenní typ inkontinence vzniká poškozením inervace a řídících center močového měchýře a uretry a patří do rukou urologa nebo neurologa.
Paradoxní inkontinence moči vzniká překonáním zvýšeného uretrálního odporu vzniklého kompresí uretry extraluminálně umístěným procesem zvýšeným intracystickým tlakem, který narůstá s rostoucí náplní močového měchýře.
Extrauretrální inkontinence je únik moči píštělí, která vzniká buď spontánně (tumor nebo zánět), nebo iatrogenně (operační poranění) či na základě vrozené vývojové vady.
II.
Při první návštěvě pacientky začíná vyšetřovací postup kultivačním vyšetřením moči a mikroskopickým vyšetřením močového sedimentu. V případě prokazatelného mikrobiálního zánětu dolních močových cest (DMC) léčíme zánět podle výsledků kultivace. Velmi často po léčbě zánětu močového měchýře symptomatická urgentní inkontinence moči mizí. V postmenopauze je vhodné k terapii zánětu močového měchýře připojit HRT (hormonální substituční terapii) v systémové i lokální aplikaci. V případech recidivující uroinfekce představuje HRT důležitou součást léčby.
Při negativním výsledku kultivace pak žena vyplní pod dohledem informované sestry anamnestický dotazník (např. podle Gaudenze – viz Přílohu 1), který vychází z rozdílných klinických obrazů jednotlivých typů inkontinence moči. Pomocí dotazníku můžeme určit typ inkontinence s poměrně velkou přesností pomocí tzv. diagnostického skóre. Stanovení diagnózy pomocí Gaudenzova dotazníku je alternativou k urodynamickému vyšetření. Jeho velkou výhodou je možnost provedení v ambulanci praktického lékaře, značná spolehlivost a jednoduchost.
Ženy s vysokým urgentním skóre v Gaudenzově dotazníku (UIM) léčíme spazmolytiky (parasympatolytiky), podáním HRT a reedukací močového měchýře pomocí mikčního deníku.
Základní význam při reedukaci má doporučení zvýšení příjmu tekutin na 2–3 litry denně. Toto doporučení nebývá pacientkou příznivě přijato, protože se dehydratují malým příjmem tekutin, aby nedocházelo k nepříjemným epizodám inkontinence. Dehydratací však dochází ke zvýšené koncentraci moči a ke snížení „samočistící“ schopnosti při přirozené pravidelné evakuaci močového měchýře. Rovněž omezení příjmu alkoholu, kávy, koncentrovaných ovocných nápojů (100% džus), kouření a kořeněné potravy spolu s doporučením slabých bylinkových čajů má svou důležitost. U inteligentních a motivovaných žen působí velmi příznivě mikční trénink (součást reedukace) močového měchýře.
Spočívá v postupném stanovení tří úkolů:
1. zvýšit příjem tekutin o 500 ml,
2. prodloužit interval mezi jednotlivými mikcemi o 1 hodinu,
3. snížit frekvenci epizod inkontinence o 10 %.
Plnění úkolů vždy každé tři týdny při pohovoru s pacientkou podle mikčního deníku lékař zkontroluje a stanoví další postupné cíle.
Zlatým standardem v terapii urgentní inkontinence moči u žen je použití spazmolytik. K dispozici jsou např. Ditropan, Detrusitol. Vedlejšími účinky jsou suchost v ústech, obtížné polykání, které se může stupňovat až k neschopnosti polknout tekutou či tuhou potravu, bolesti hlavy, zvýšení nitroočního tlaku apod. Tyto účinky jsou odvozeny od systémového parasympatolytického efektu. V současné době je k dispozici tzv. orgánově specifické parasympatolytikum, které je připraveno v souvislosti s novými objevy orgánově specifických receptorů (např. Detrusitol). Cílem těchto orgánově specifických parasympatolytik je minimalizace vedlejších účinků.
Aplikace systémové i lokální HRT vychází z představy efektu estrogenů na proliferaci urotelu, a tím snížení frekvence aferentních impulsů z atrofického urotelu a snížení frekvence detrusorových kontrakcí. Při pečlivém dodržení několika kontraindikací je v této indikaci doporučeno vedle systémové HRT podat i lokální HRT ve formě vaginálních globulí a krémů (např. Ortho-gynest, Ovestin).
U UIM perzistující po této terapii (po třech týdnech) provádíme cystoskopii s mikroskopickým vyšetřením výplachové cytologie k vyloučení prekancerózy nebo zhoubného bujení urotelu a intersticiální cystitidy (provede odborný ženský lékař – urogynekolog nebo urolog).
Provádíme pravidelné kontroly dosaženého efektu terapie UIM po 6 týdnech, při kterých individuálně měníme dávkování a titrujeme množství dávky k dosažení efektu při minimálních vedlejších účincích, event. preparát měníme.
Ženy s vysokým stresovým skóre v Gaudenzově dotazníku zařadíme do skupiny pacientek určených ke konzervativní léčbě SIM. V první řadě doporučujeme fyzioterapii dna pánevního (gymnastiku pánevního dna) po dobu dvou měsíců. Fyzioterapii provádí zkušený fyzioterapeut(ka), který(á) princip cvičení názorně vysvětlí, demonstruje, zkontroluje efekt cviků a dosažený výsledek.
Po této době provedeme reevaluaci stavu kontinence a v případě přetrvávající SIM doplníme morfologické vyšetření dolních močových cest (UZ, rtg) k určení příčiny vzniku stresové inkontinence (provede urogynekolog nebo urolog) a na specializovaném gynekologickém (urologickém) oddělení indikujeme operační léčbu (viz Přílohu 2).
Případy smíšené inkontinence začínáme léčit vždy jako urgentní inkontinenci moči po dobu 3 týdnů. Současné zahájení konzervativní léčby stresové inkontinence moči pomocí gymnastiky pánevního dna je vhodné (viz Přílohu 3 – Obr. 1–10). Jestliže po dvouměsíční fyzioterapii SIM není efekt, pak indikujeme operační léčbu (indikuje urogynekolog nebo urolog).
Předepsání savých plenkových kalhotek a vložek je indikované u rezistentních případů inkontinence moči a recidivující inkontinence moči po nezdařených operačních intervencích v období vyšetřování a stanovení definitivní terapie.
III.
Prognóza úspěšné konzervativní terapie inkontinence moči u žen je v případě stresové inkontinence moči 40 %, pro urgentní inkontinenci moči 70 %. Prognóza operační léčby SIM je u žen, které nebyly nikdy operovány pro SIM, příznivá. Pět let po operaci SIM je více než 83 % žen kontinentních. U 8,5 % žen se operací stav kontinence nezmění. Zhoršení stresové inkontinence moči postihuje zbylých 8,5 % žen. Prognóza výsledku každé další operace recidivující SIM má výrazně horší hodnotu než prognóza první operace. Proto má být provedena indikace operace a vlastní operační výkon na zkušeném a dobře vybaveném odborném pracovišti.
Terapie urgentní inkontinence moči bývá většinou celoživotní. Vzhledem k nedostatečnému poznání příčin a patofyziologie vzniku a rozvoje UIM je terapie převážně symptomatická. Po vysazení medikace se obtíže většinou vracejí.
Prevence stresové inkontinence spočívá v zábraně obezity, těžké fyzické práce nevhodné pro ženy, chronické obstipace, chronického kašle a spontánně vedených porodů plodů nad 4 kg porodní hmotnosti.
Prevence UIM není známa. Pouze u symptomatické urgentní inkontinence moči v souvislosti s infekcí dolních močových cest je prevence zánětu i prevencí UIM.
FEYEREISL, J. Estrogeny v terapii inkontinence moče u žen v postmenopauze. Mod Gynek Porod, 1995, 5, s 68.
HANUŠ, T., ZIKMUND, J. Inkontinence moče u žen. Praha : ILF, 1993.
OSTERGARD, DR. Urogynaecology and urodynamics, theory and practice. Williams and Wilkins,1996, 726 p.
e-mail: feyereisl@mail.upmd.cz
Příloha 3 – Rehabilitace dna pánevního – cviky
Obr. 1 – Leh na zádech, pokrčené dolní končetiny, paže volně podél těla. V nádechu stáhneme pánevní dno, doporučujeme dechovou výdrž na 3, 5, 7 vteřin a s výdechem kompletní uvolnění.
Obr. 2 – Leh na zádech, pokrčené dolní končetiny, paže volně podél těla. V nádechu zvedáme pánev a vtahujeme konečník, opět postupně dle zdatnosti doporučujeme dechovou výdrž na 3, 5, 7 vteřin, s výdechem celkové uvolnění.
Obr. 3. – Leh na zádech, natažené dolní končetiny, mezi lýtka vložíme míč. V nádechu tiskem dolních končetin k sobě stlačujeme míč, s výdechem uvolníme.
Obr. 4 – Leh na břiše, ruce složíme pod čelo:
a) pravidelně zhluboka dýcháme – střídavě zanožujeme pravou a levou dolní končetinu (vždy propnutou v koleně),
b) pravidelně zhluboka dýcháme – střídavě překřižujeme pravou dolní končetinu přes levou a obráceně (opět propnuté v koleně).
Obr. 5 – Sed, pokrčená kolena mírně od sebe, chodidla u sebe, pokrčená předloktí vložíme na vnitřní stranu kolen:
a) pokrčená předloktí tlačí na vnitřní stranu kolen proti tlaku dolních končetin – dýcháme pravidelně, zhluboka, uvolníme se,
b) dlaněmi se uchopíme na zevní straně kolen, stáhneme sedací a břišní svaly a vtáhneme konečník, kolena roztlačujeme silou od sebe, proti odporu dlaní, dýcháme pravidelně, zhluboka, uvolníme se.
Obr. 6 – Vzpor klečmo, lokty opřeme o zem, hlavu skloníme, stáhneme hýžďové svaly – ve výdechu se uvolníme.
Obr. 7 – Klek vzpřímený, paže buď v předpažení, nebo ruce složené v týl. Ve výdechu dosedneme na podložku vedle lýtek vpravo, s nádechem jdeme zpět do vzpřímeného kleku. Totéž opakujeme s dosednutím vlevo.
Obr. 8 – Přímý sed na židli. Odpor dlaněmi ze stran o desku židle, stáhneme břišní svaly, hýžďové, pánevní dno – výdrž 3,5 vteřin, s výdechem se celkově uvolníme.
Obr. 9 – Stoj spojený, chodila rovnoměrně zatížená, stáhneme svaly hýžďové, břišní a pánev tlačíme vpřed – doporučujeme dechovou výdrž 3,5 vteřin, s výdechem uvolnění.
Obr. 10 – Postupně doporučujeme přidat i posilování na břišní a šikmé svaly:
a) leh na zádech, dolní končetiny pokrčené, paže volně podél těla, ve výdechu si pozvolna sedáme (postupně s odkulováním páteře) a v nádechu se zvolna pokládáme na záda (opět zpětně odkulujeme páteř),
b) leh na zádech, dolní končetiny pokrčené, paže volně podél těla. Dolní končetiny střídavě prošlapujeme, jako bychom jeli na kole. Při cviku pravidelně dýcháme.
Obr. 1–10 byly převzaty se svolením z publikace BABIČKOVÁ, M. Cvičení při neudržení moči. 1. vydání, Praha : SZÚ, 1999.