Inkontinence moči u žen vyššího věku, diagnostika a léčebné možnosti

15. 6. 2004 0:00

Inkontinence moči je podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society – I. C. S.) charakterizována jako nechtěný samovolný únik moči, který je pro pacientku sociálním nebo hygienickým problémem...

1MUDr. Jan Zmrhal, CSc, 2prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

1 Univerzita Karlova v Praze, 3. LF, Gynekologicko-porodnická klinika a Gynekologicko-porodnické oddělení NsP Mělník

2 Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Geriatrická klinika a IPVZ, Praha, Subkatedra gerontologie a geriatrie

Klíčová slova

inkontinence moči ve stáří • diagnostika • terapie

Úvod

Základní pojmy

Inkontinence moči je podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society – I. C. S.) charakterizována jako nechtěný samovolný únik moči, který je pro pacientku sociálním nebo hygienickým problémem. Původní požadavek na objektivní průkaz úniku moči není již dnes tolik zdůrazňován.

Někdy se uvádí ještě dělení na uretrální inkontinenci neboli pravou (únik moči uretrou) a extrauretrální, nepravou (únik moči extrauretrálně, tedy píštělí, hypospadií apod.). Podle kliniky a výsledků specializovaných testů jsou vymezeny různé typy inkontinence, o kterých je pojednáno dále(1, 2, 3).

Již na samém začátku je nutno položit otázku, zda inkontinence moči je nemocí pouze starých žen, jak se obecně traduje, zejména v laické veřejnosti. Nikoliv, inkontinence postihuje ženy všech věkových kategorií, ale její prevalence se v různých věkových kategoriích poněkud liší. Stovky studií v této oblasti udávají výskyt od několika až po desítky procent a někteří dokonce tvrdí, že poruchou kontinence může trpět každá žena, alespoň intermitentně, po určité období (gestace, šestinedělí, akutní uroinfekce, jiná onemocnění, stres apod.). Je však shoda v tom, že nad 65 let věku je prevalence mezi 10–20 %. Inkontinence moči je tedy pro stáří symptomem dosti typickým a výrazně zhoršuje kvalitu života. Z dostupných údajů pro Českou republiku lze zjistit, že se zvyšujícím se věkem stoupá prevalence inkontinence u obou pohlaví, ale výrazně častější je u žen. Ve věku nad 65 let je v České republice asi 170–200 tisíc (!) inkontinentních osob, z toho asi 20 tisíc je umístěno v dlouhodobé ústavní péči(4, 5).

Mechanismy zajištění kontinence

Podrobnější informace k této problematice doporučují autoři vyhledat ve speciální literatuře(6). Zcela obecně lze říci, že na zajištění kontinence se podílejí následující činitelé:

– anatomická fixace uretry a měchýře,

– integrita pánevního dna,

– kompetentní funkce uretry a měchýře zajištěná neurogenně, hormonálně a cévním zásobením.

Poznatky v oblasti tzv. funkční anatomie, podložené v posledních letech pracemi DeLanceyho(7), se zaměřují na pánevní dno, jeho fascie a závěsný aparát močové trubice. Volní kontrakce svalů pánevního dna je rovněž velmi důležitým faktorem. Porucha těchto anatomických struktur, často podmíněná průběhem porodu, počtem gestací a rozsahem porodních poranění, stejně jako faktor neúměrné fyzické zátěže, obezita a nepochybně i faktor genetický, jsou u žen pravděpodobně nejčastější příčinou inkontinence(8, 9).

Nejen oblast genitální, ale také uretra a distální partie měchýře jsou cílovými orgány estrogenů, které podporují jejich trofiku. I cévní trofika hraje svoji roli, zejména cévní zásobení ženské uretry se podílí dosti výrazně (až 30 %) na uzávěrovém tlaku močové trubice. Otázka inervace močových cest je problematikou velice složitou, kde odkazujeme do příslušné literatury(8). Pro praxi je užitečná znalost existence 4 inervačních okruhů podle Bradleyovy teorie, kdy pro funkci měchýře a uretry je nejdůležitější periferní inervace ve dvou okruzích – stěna měchýře a nejbližší spinální ganglion a stěna měchýře a detrusorové centrum (Budge) v míše v rozsahu asi S2–S4. Další 2 okruhy zajišťují koordinaci periférie s podkorovými centry a kůrou mozkovou. Měchýř, tedy m. detrusor, je v převážné většině ovládán parasympatikem (cholinergní přenos), zatímco distální 1/3 měchýře a uretra má inervaci převážně sympatikem (adrenergní). Existuje i další noncholinergní a nonadrenergní přenos, zprostředkovaný prostaglandiny, vazoaktivním intestinálním peptidem a řadou dalších substancí, což z pohledu praktika má význam spíše akademický. Není divu, že tento poměrně složitý systém, zajišťující normální funkční cyklus měchýře, několik hodin trvající fázi ukládání moči a jen desítky vteřin trvající fázi mikční, danou kontrakcí detrusoru a relaxací sfinkterické části, se při řadě onemocnění, zvláště ve vyšším věku, poměrně snadno poruší(10).

===== Typy inkontinence =====
Existují různé klasifikace inkontinence. I. C. S. a její výbor pro standardizaci přispívá k jejich obměnám a novým návrhům. Z praktických důvodů(11) využíváme nejraději starší verzi dle I. C. S., která ve své době doporučila dělení na inkontinenci:

– stresovou,

– urgentní,

– reflexní,

– z přetékání (paradoxní, overflow).

Stresová inkontinence znamená únik moči při zvýšení abdominálního tlaku, bez jakékoliv činnosti detrusoru. Trvá pouze po dobu, kdy je intraabdominální tlak zvýšen, po jeho normalizaci je pacientka opět kontinentní. Poněkud nešťastný název, vyvolávající zejména u laiků představu psychického stresu, je odvozen od tzv. stresových manévrů (kašel, Valsalva, změna polohy atd.), které intraabdominální tlak zvyšují.

Tento typ inkontinence je pro ženy typický a pravděpodobně nejčastější.

Urgentní inkontinence je únik moči po silném nucení na moč, které pacientka nedokáže oddálit. Má formu motorickou, kdy dochází k nežádoucím kontrakcím detrusoru. Jde o následek porušené činnosti mikčních center (viz Obr. 2).

Další je forma senzorická, kde nejsou detrusorové kontrakce, detrusor je „motoricky stabilní“, ale normální mikční reflex je kvůli zesílené aferentaci patologicky dříve vyvoláván. Zatímco motorická forma může naznačovat závažné neurologické onemocnění (sclerosis multiplex, stav po mozkových příhodách, m. Parkinson, demence), je forma senzorická nejčastěji důsledkem onemocnění uretry nebo měchýře, které lze mnohdy kauzálně řešit (záněty, tumory). I urgentní typ inkontinence je velice častý, v seniu snad častější než předchozí.

Reflexní inkontinence znamená automatické vyprazdňování měchýře po jeho naplnění, je-li vyřazena centrální kontrola mikce (transverzální míšní léze, tumory CNS). Tato klinicky závažná forma inkontinence je vzácná a tvoří jen malé procento ze všech typů inkontinence.Inkontinence z přetékání je vlastně těžká retence moči, kdy z přeplněného měchýře moč pasívně vytéká a klinicky se porucha jeví jako inkontinence. Příčiny mohou být anatomické i funkční. Tak jako je retence moči u žen méně častá, je i tento typ inkontinence poměrně vzácný.

Smíšené formy inkontinence jsou charakterizovány současným výskytem stresové inkontinence a symptomy urgence.

Z praktického hlediska je tedy pro řešení inkontinence u žen nutno rozlišovat v diagnostice a léčbě především mezi inkontinencí stresovou a urgentní, které jsou nejčastější.

Inkontinence a ekonomika

V civilizovaném světě je inkontinence právě kvůli častosti výskytu značným problémem ekonomickým. Kalkulují se náklady na diagnostiku i léčebné pomůcky, asistenční služby postiženým osobám, pobyt v léčebných ústavech, ale také ná-klady nepřímé, jako je ušlý zisk, ztráta pracovní doby, ztráta společenského uplatnění a mnohé další. Náklady na péči o inkontinentní osoby například ve Spojených státech se pohybují v řádu 20 miliard dolarů ročně.

Podobné údaje v našich poměrech zatím přesně známy nejsou. Jsme schopni vyčíslit náklady na léky, na hospitalizaci, na operační výkon, ale kalkulace tzv. nepřímých nákladů zatím chybí. I tak však půjde evidentně o částky značně vysoké.

===== Inkontinence a stáří =====
Vyšší věk ženy potencuje poruchy výše uvedených mechanismů zajišťujích kontinenci. Tkáňová atrofie zhoršuje poruchy závěsného aparátu uretry a měchýře, stejně tak může vyvolat různé dysfunkce pánevního dna. Estrogenní deficit je dalším faktorem, který situaci zhoršuje spolu s poruchami cévní trofiky. Poruchy statiky a dynamiky páteře, různé jiné ortopedické vady v oblasti dolních končetin a pánve jsou dalším nepříznivým faktorem. Právem se říká, že symptom inkontinence ve stáří má své komplexní, multifaktoriální příčiny, které leží často mimo onemocnění močových cest. Inkontinence častěji doprovází demence, mozkové příhody, parkinsonismus, delirantní stavy, imobilizaci. Ve stáří je více septických komplikací, pádů a fraktur. Významné jsou psychosociální dopady jako nespavost, úzkosti, deprese, pocit studu, zahanbení až sociální izolace (až u 2/3 starších inkontinentních). Závislost na pomoci druhé osoby je pro inkontinenci nepříznivým prognostickým faktorem, který zvyšuje riziko hospitalizace, umístění v ošetřovatelské péči a celkovou mortalitu takto postižených osob.

Ve výše uvedených souvislostech je někdy používán pojem funkční inkontinence, k níž dochází v důsledku psychosociálních faktorů při jinak neporušené funkci dolních močových cest. Je tomu tak u pacientek imobilních, u nemocných s delirantními stavy, s depresemi a poruchami chování, ale také při poruchách adaptace, např. při akutní hospitalizaci.

Ve vyšším věku je častá také inkontinence navozená farmaky, která ovlivňují různým způsobem kontraktilitu detrusoru nebo zhoršují sfinkterové funkce (spazmolytika, antidepresíva, antihistaminika, alfa-blokátory, blokátory kalciových kanálů atd.).

Specifické podmínky ve stáří pak nutně ovlivňují náš přístup k inkontinenci moči po stránce diagnostické i léčebné, kdy zejména polymorbidita, imobilita, možné lékové interakce, horší spolupráce, nedostatek motivace a celý komplex psychosociálních faktorů naši péči a diagnostické možnosti do značné míry limitují.

Diagnostika inkontinence

Je poměrně obtížné určovat algoritmy či optimální postupy i u jinak zdravých žen aktivního a středního věku. Ještě těžší je potom hledat optimální postupy u inkontinentních žen vyšších a nejvyšších věkových skupin. V dalším výkladu proto uvedeme stručný přehled diagnostických možností, jejichž indikace z pohledu přínos versus riziko/zátěž musí být zvažována individuálně, a to odlišně pro osoby sice starší, ale zdravé a zdatné, a odlišně pro osoby imobilní, nespolupracující či jinak handicapované a nemocné s krátkou životní perspektivou.

===== Diagnostické metody základní =====
Přehled diagnostických možností uvádíme souhrnně v tabulce (Tab. 1).

Anamnéza má obsahovat údaje o počtu gestací, způsobu vedení porodů a další okolnosti, které mohou nějak ovlivnit anatomické poměry v malé pánvi, jako jsou operace, zánětlivá onemocnění apod. Cíleně se doporučuje pátrat po úniku moči při kašli a smíchu, po urgenci na moč, po častém i nočním močení, po údajích o pomočení, vlivu psychické zátěže, po výskytu hematurie, bolestech při močení, po obtížném močení či pocitu rezidua. Významné u starších nemocných je i pečlivé odebrání farmakologické anamnézy. Získání validních dat od geriatrických pacientek je však problematické. Někdy je doplňujeme údaji od rodinného pečovatele

Záznamy o močení, mikční karty, mohou mít u starých pacientek omezený význam a jejich vedení nemusí být spolehlivé. Stejně tak různé dotazníkové metody, které ostatně i u osob mladších již ztrácejí svůj diagnostický význam (Gaudenzův dotazník). Doporučovány jsou naopak různé dotazníky hodnotící kvalitu života. S ohledem na inkontinenci je doporučován I-QoL dotazník podle Patricka a Wagnera(10).

Klinické vyšetření zahrnuje celkové fyzikální vyšetření interního charakteru doplněné podrobným gynekologickým vyšetřením, s posouzením typu prolapsu či dalších anomálií v oblasti malé pánve, pokud jsou přítomny, popis změn po provedených operacích apod. Důležité je pátrat po zánětlivých onemocněních v oblasti pochvy a hrdla děložního. Součástí vyšetření inkontinentní pacientky je i orientační neurologické vyšetření, včetně vyšetření perineálního čití.

Z laboratorních vyšetření o osob staršího věku bychom za základ považovali běžné vyšetření moči, a dovolí-li to mobilita nemocné, pak vyšetření středního proudu. U pacientek s evidentní kolpitidou či známkami vulvitidy je vhodné připojit mikrobiologické vyšetření.

Jednoduché klinické testyumožňují hrubou orientaci o kontinenci za stresových manévrů. Tak například pozitivita Bonneyova testu, kdy elevací postranních poševních kleneb zamezíme úniku moči, má určitou prognostickou cenu pro volbu operační metody (operace podle Burche, Pereyry, Raze a další). Q-tip test objektivizuje hypermobilitu uretry při zvýšení nitrobřišního tlaku. Exkurze sterilní tyčinky nebo cévky, zavedené do uretry, o více než 30 stupňů se považuje za patologickou. P-W testy (PAD-Weight), testy vážených vložek či plen, objektivizují únik moči za určitých standardních podmínek. Pohybovou aktivitu, vyžadovanou při těchto klinických testech, však nelze uplatňovat při vyšetřování žen velmi starých, a tak tento druh diagnostiky v pokročilém věku příliš velký význam nemá. Poměrně málo se využívá test náplně a vyprázdnění měchýře (bladder filling and voiding), kdy plníme měchýř známým objemem tekutiny. Lze při něm stanovit objem při prvním nucení, maximální objem, některé subjektivní vjemy pacientky, pozorovat případný únik moči za stresových manévrů. Při močení lze určit dobu vyprazdňování měchýře a celkový vymočený objem.

Diagnostika specializovaná

Uretroskopie, cystoskopie a kalibrace uretry jsou obecně známé endoskopické techniky, sloužící k popisu sliznice měchýře, uretry a jejího vnitřního ústí. Přímé změření diametru močové trubice kalibračními sondami umožňuje diagnostikovat nebo vyloučit obstrukci. Za indikace endoskopických vyšetření se považují zejména hematurie, symptomy urgence, inkontinence, divertikly, urogenitální píštěle a evakuační poruchy(2, 9). Z hlediska samotné inkontinence endoskopie přínosem není, ale je nezbytná k vyloučení jiných, mnohdy velmi závažných patologií.

Ze zobrazovacích metodpředevším ultrazvuk umožňuje velmi detailní vyšetření a dynamické zachycení možných anatomických změn měchýře a uretry u stresově inkontinentních pacientek. Lze vyšetřit sílu stěny měchýře, zevní uretrální sfinkter, sílu levátorové desky, postmikční reziduum a stanovit řadu dalších parametrů (osy, úhly, vzdálenosti). Na tomto místě nelze zacházet do podrobností a nutno odkázat na příslušnou literaturu(12). V každém případě je neinvazívní ultrazvukové vyšetření dolních cest močových z perineálního či introitálního přístupu velice důležité v řešení zejména stresové inkontinence, nemá kontraindikace a je i u žen velmi starých snadno dostupné a proveditelné.

Urodynamické metody vyžadují vyšší míru spolupráce s pacientkou a mohou být pro staré a handicapované osoby značnou zátěží. Jejich přínos je však zřejmý(13). Uroflowmetriejako zcela neinvazívní vyšetření by měla být provedena vždy, popisuje evakuaci měchýře a její poruchy, zvláště v kombinaci(14) s elektromyografií (Obr. 1). U imobilních pacientek však činí problémy umístění na diagnostickou toaletu. Rovněž močení na pokyn nemusí stará žena zvládnout, ať již z důvodů psychického napětí anebo přirozeného studu.

Stále platí, že cystometrie je základním a neopominutelným vyšetřením funkce detrusoru, vyšetřením, které jednoznačně stanoví diagnózu urgentní inkontinence a její typ (senzorický a motorický typ). Jde však již o invazívní vyšetření, prováděné nejčastěji v supinní poloze pacientky. Motorickou nestabilitu a detrusorové kontrakce (Obr. 2) odhalí mnohdy až změna polohy, takže i zde je nutná určitá úroveň spolupráce pacientky. Ukazuje se, že cystometrické parametry, zejména celkový objem měchýře, se ve stáří poněkud snižují. Cystometrický záznam bez kontrakcí, odpovídající motoricky stabilnímu detrusoru, ale s výrazně sníženým objemem při prvním nucení na mikci, a celkově snížený celkový volum měchýře jednoznačně prokáží senzorický typ urgentní inkontinence. Výskyt tlumených nebo netlumených kontrakcí detrusoru jako projev motorické nestability je jednoznačným potvrzením urgentní inkontinence motorického typu. U starých pacientek se symptomy urgence vídáme podobné záznamy relativně často, zvláště u žen neurologicky nemocných (viz Inkontinence a stáří).

Zmíněná urodynamická vyšetření, uroflowmetrie a cystometrie, bývají označovány jako metody základní a zejména cystometrie je u starých inkontinentních žen velmi užitečná a dá se říci nezbytná k hodnocení funkce detrusoru. Další metody, o kterých se krátce zmíníme, slouží k podrobnějšímu vyšetření uretrálního uzavíracího mechanismu u žen s normální funkcí měchýře, které trpí inkontinencí stresovou(15).

Uretrální tlakové profily jsou rovněž invazívní metodou s nároky na technické vybavení a jistý stupeň spolupráce pacientky. Dáváme přednost hodnocení tlakového profilu za stresových testů, které umožní posoudit poruchy uzávěrového tlaku za těchto podmínek. Klidové tlakové profily již takovou cenu nemají a k jejich hodnocení je nutná značná dávka zkušenosti. Je známo, že hodnoty základních parametrů uretrálního tlakového profilu, jako uzavírací, maximální tlak a funkční délka, v pokročilejším věku klesají i u žen stresově kontinentních(16, 17).

Leak point pressure, měření únikového tlaku, se zdá být praktičtější a zvláště pro vyšetřování geriatrických pacientek použitelnější než metody předchozí. Uretrální uzavírací mechanismus je posuzován nepřímo, podle tlaku, který je nutný k jeho překonání. Nejvhodnější je měření při Valsalvově manévru, který je dobře reprodukovatelný a kdy vzestup tlaku trvá několik vteřin. Moment úniku moči je odečítán buď prostě opticky, nebo je objektivizován jinak (barevný Doppler, fluorescenční metody aj.). Tlak není nutno měřit katétrem v měchýři, výhodné je měření nitrobřišního tlaku (abdominal LPP) balónkovými katétry v rektu nebo v pochvě(18, 19, 20, 21, 22, 23).

Diagnostika v souhrnu

Využívání celé škály diagnostickýchmetod dává celkem přesný obraz morfologie a funkce dolních cest močových a je výchozí pro cílenou a racionální terapii. U geriatrických pacientek však nelzemnohé metody diagnostiky uplatnit vůbec, anebo s jistým omezením. Základní klinické vyšetření jistě problémem není a individuálně lze provést i některé jednoduché funkční zkoušky. Vyšetření by mělo být co nejméně invazívní, proto v morfologických metodách preferujeme ultrazvuk, endoskopická vyšetření doporučujeme pouze v přísně indikovaných případech. Z urodynamické diagnostiky preferujeme základní metody – uroflowmetrii a cystometrii, s přihlédnutím k celkovému stavu pacientky. Daleko častěji než u osob mladšího a středního věku hledáme spolupráci s internistou, neurologem, někdy i s psychiatrem a dalšími odborníky. Postupy by měly být přísně individuální, s ohledem na medicínská, ale také psychosociální omezení u konkrétní geriatrické pacientky.

===== Léčba stresové inkontinence =====
U žen mladšího a středního věku dominuje léčba operační, zvláště u těžších případů. U geriatrických pacientek se zaměřujeme mnohem častěji na konzervativní postupy, protože operační výkon představuje pro mnoho polymorbidních nemocných neúměrné riziko

Konzervativní postupy

Medikamentózní terapie stresové inkontinence (Tab. 2)je spíše doplňkovou metodou a na její efektivitu pohlížíme s jistou rezervou. U lehkých forem lze dosáhnout zlepšení podáním imipraminu (Melipramin) v dávce 25–100 mg, propanololu (Obsidan) anebo midodrinu (Gutron). Jde většinou o látky s alfa-sympatikomimetickým nebo beta-lytickým účinkem, takže kontraindikací jsou hlavně bronchiální astma a závažnější formy srdečních onemocnění (především midodrin). U geriatrických nemocných je jejich terapeutické využití minimální. Své místo v léčbě má hormonální terapie estrogeny(24), především lokálně podávanými preparáty estriolu ve formě vaginálního krému (Ovestin, Orthogynest), globulí, vaginálních tablet nebo pesarů (Estring). Příznivý trofický efekt na estrogendependentní tkáně uretry a oblasti urogenitální vůbec může přinést zlepšení a také zlepšuje operační výsledky. Nutným předpokladem je gynekologické vyšetření a vyloučení estrogendependentních malignit.

Nejrůznější cviky pánevního dna, břišního svalstva a mobilizace lumbosakrální páteře, také se zaměřením na další svalové skupiny, mají mnohdy dobré výsledky, ale u geriatrických pacientek lze očekávat efekt spíše psychologický. Ke zlepšení stavu pánevního dna slouží např. cílené napínání svalů pánevního dna, pokus o nácvik přerušení mikce, využívání vaginálních konusů a jiných pomůcek. I zde je však předpokladem dostatek spolupráce a motivace pacientky.

Z dalších léčebných možností připadá u starých žen v úvahu elektrostimulace modulovanými pulsními proudy, aplikovaná vaginálními sondami. Naše vlastní zkušenosti jsou velmi dobré(25) i u pacientek v pokročilém věku. Doporučovaná stimulační frekvence je mezi 40–50 Hz, amplituda signálu je volena individuálně, u starých žen přiměřeně nižší. Kontraindikací jsou kolpitidy a nádorová onemocnění v oblasti urogenitální.

V posledních letech, díky vývoji vhodných materiálů, prodělává renesanci pesaroterapie. Vedle klasického Meyerova pesaru jsou doporučovány speciálně tvarované výrobky, které po zavedení navozují fixaci a elevaci vezikouretrální junkce a částečně simulují operační efekt. Jinou možností jsou okluzory,výrobky, které mechanicky uzavírají uretru a mohou tak zabránit úniku moči. Nade vše očekávání jsou snášeny dobře a také výskyt infekčních komplikací byl relativně malý. Zdá se, že poslední dvě metody nalézají v léčbě inkontinence starých žen stále širší uplatnění.

Operační léčba

Při rozhodování o taktice operační léčby stresové inkontinence(26, 27) zpravidla vycházíme z hodnot intrauretrálního tlaku a kvality uretrálního uzavíracího mechanismu (LPP testy), mobility uretry a hrdla měchýře, typu genitálního prolapsu, přítomnosti paravaginálního defektu, dalších doprovodných gynekologických patologií. Vždy respektujeme individuální přání nemocných. Při úvaze o operaci geriatrické pacientky se ovšem naše kritéria poněkud mění. Prvořadým hlediskem musí být celkový stav pacientky, určující operační rizika, a to nejen z hlediska průběhu výkonu samotného, ale i z hlediska pooperačního průběhu a možných komplikací. Jisté výhody přináší svodná a lokální anestézie, ale i banální výkon může skončit dlouhodobou celkovou anestézií, velkou krevní ztrátou a fatálním výsledkem. Z tohoto pohledu je pro nás určující riziko kardiální, dlouhodobá antikoagulační léčba, diabetes a jiné metabolické choroby. Také kognitivní poruchy, ve stáří časté, ohrožují nemocné především rozvojem pooperačního deliria, které výrazně zhoršuje celkovou prognózu.

Měli bychom navrhovat co nejméně invazívní výkon, co nejkratší operační čas a nejpřijatelnější pooperační rekonvalescenci. Ač v dalším přehledu (Tab. 3) uvádíme a komentujeme všechny základní typy antiinkontinenčních výkonů, je jasné, že jen u části z nich je reálné jejich uplatnění v operativě u velmi starých žen.

Endouretrální výkony spočívají v aplikaci teflonu, kolagenových past či jiných látek do submukózy uretry v několika etážích (bulking), čímž vytvářejí „polštáře“ zpevňující stěnu močové trubice. Výsledkem je zvýšený endouretrální odpor. Jde o poměrně nenáročný výkon, semiambulantní, v lokální anestézii, čímž splňuje předpoklady operativy u osob vysoce rizikových a starých. Tato metoda u nás však nenalezla příliš velké obliby. Jako komplikace se uvádějí hematomy, striktury, zánětlivé komplikace a uretrovaginální píštěle.

Kolposuspenzeklasickou otevřenou technikou podle Burche patřila v 90. letech ke zlatému standardu operační léčby a provádí se dosud, jde však o poměrně náročný operační výkon, který u geriatrických pacientek nalezne uplatnění jen výjimečně.

Méně invazívní a zřejmě přijatelnější jsou jehlové suspenzní metodypodle Pereyry, Stameyho, Raze či Gitese, nesou však riziko retrosymfyzeálního krvácení a následného velkého operačního výkonu. Také hojení v oblasti poševního závěsu bývá někdy problematické.

Klasické smyčkové operace využívají aplikace autoči heterotransplantátu v podobě skutečné smyčky pod uretru. Efekt těchto výkonů je velmi dobrý, ale vzhledem k invazivitě a operačním rizikům nejsou u polymorbidních a starých žen příliš vhodné.

Metodami 3. tisíciletí a zlatým standardem jsou v dnešní době tahuprosté pásky ze speciálních přilnavých materiálů, zaváděné punkčními technikami buď přístupem retropubickým, nebo transobturatorním. Výkony se provádějí ve svodné nebo lokální anestézii. Při správné operační technice a nekomplikovaném průběhu by byly velice vhodnou metodou operativy u starých žen, ale je zde řada rizik. Komplikace v podobě krvácení a vzniku retrosymfyzeálního hematomu může pacientku značně zatížit. To hrozí zvláště u žen s chronickou antikoagulační terapií.

Přehled terapie

urgentní inkontinence

V přehledu uvádíme možnosti léčby urgentní inkontinence v tabulce (Tab. 4). Léčba je v převážné většině konzervativní a symptomatická. Přes řadu relativních kontraindikací a rizik lékových interakcí dominuje ve stáří léčba medikamentózní. Existuje však řada dalších opatření (28).

Modifikace životního stylu,zejména vhodný pitný režim, hraje velmi důležitou úlohu. Naopak nevhodné omezování tekutin a snižovánívyloučeného kvanta moči může vést k redukci jímavosti měchýře a problém může zhoršovat, nehledě na známá rizika stařecké dehydratace.

Trénink močového měchýře znamená postupně prodlužovat intervaly mezi mikcemi, což vede k nárůstu jeho objemu a snížení tonu. Tento trénink lze doplnit vhodnou farmakoterapií a psychoprofylaxí.

Elektrostimulacevyužívá nepřímý tlumivý efekt na detrusor cestou nn. hypogastrici. Lze využít, obdobně jako u stresové inkontinence, vaginálních sond nebo punkční techniky při Stollerově metodě, kdy se stimuluje jehlovou elektrodou aplikovanou vpichem do tibiálního nervu. Zkušenost ukazuje, že na rozdíl od elektrostimulace stresové inkontinence je vhodné používat stimulační proudy nižších frekvencí mezi 10–20 Hz. Naše vlastní zkušenosti(25) jsou velice dobré u žen všech věkových skupin.

Laserterapieje moderní metodou aplikace léčebného laseru ve standardních bodech vaginálně v oblasti trigona měchýře. Mechanismus efektu laserové energie na tkáň je zatím vykládán pouze v hypotézách, prozatímní zkušenosti jsou však povzbudivé(29).

Alternativní metody a akupunktura jsou další variantou v případech selhání klasické léčby nebo v případech zvláště svízelných. I zde jsme učinili pozitivní zkušenosti(30).

V dalších odstavcích(31) uvádíme některé možnosti klasické farmakoterapie.

Anticholinergika mají spazmolytický účinek v oblasti trávicího ústrojí a močového měchýře. Nežádoucí účinky záleží na dávce a individuální snášenlivosti. Jsou to především sucho v ústech, tachykardie a poruchy vidění. Trospium hydrochlorid je k dispozici v preparátu Spasmex 5 a 15 mg. Tolterodin je vysoce účinný, poměrně drahý moderní preparát s minimalizací vedlejších účinků, jedná se o preparát Detrusitol, v dávce 1 a 2 mg tbl. Solifenacin je preparát s vysoce selektivním inhibičním účinkem na M3 receptor měchýře s minimalizací nežádoucích účinků, jeho využití je zatím ve stadiu zkoušek.

Oxybutinin působící blokádu fosfodiesterázy přímo v hladkém svalu a nahromadění cAMP zde vyvolává přímý myorelaxační účinek. Osvědčené jsou preparáty Ditropan, Uroxal a Cystrin. Má však nejvýraznější anticholinergní efekt s rizikem vzniku delirantních stavů. Proto jsou u pacientek se známou kognitivní poruchou vhodnější další preparáty z této skupiny. Riziko mohou snižovat přípravky s pomalým uvolňováním či nověji i v náplasťové formě, u nichž sérové hladiny méně kolísají a i celková účinná dávka je nižší.

Propiverin hydrochlorid působí blokádou kalciového kanálu antimuskarinovým účinkem. Má poměrně nízkou intenzitu vedlejších účinků. Známé jsou preparáty Mictonorm a Mictonetten.

Z dalších léků připadají v úvahu tricyklická antidepresíva (imipramin), beta-adrenergní agonisté (clenbuterol, salbutamol), antagonisté kalciových kanál, event. také inhibitory syntézy prostaglandinů.

Novinkou posledních dvou let je léčebné využití botulotoxinu. Preparát je aplikován endoskopickou punkcí přímo do svaloviny měchýře, kde vyvolává relaxační efekt, nárůst objemu měchýře i zlepšení kvality života, zatím však u nás byly publikovány pouze první zkušenosti z urologických pracovišť(32).

Estrogeny, nejčastěji estriol v různých lékových formách, podávané celkově anebo lokálně, mohou přinést efekt vzhledem k přítomnosti estrogenových receptorů v distálních partiích měchýře. Estrogenní terapií je také s výhodou řešena urgentní symptomatologie jako následek atrofizace v oblasti urogenitální. Podmínkou použití je pochopitelně řádné gynekologické vyšetření a vyloučení estrogendependentních patologií.

Operační léčba,spočívající v denervaci detrusoru, augmentaci měchýře či v totálních náhradách měchýře, nejčastěji kličkou ilea, nepřichází díky operační zátěži a rizikům u geriatrických pacientek prakticky vůbec v úvahu.

Pomůcky pro sběr moči, různé savé a hygienické pomůcky, často v těchto souvislostech uváděné, nepovažujeme za léčebná, ale spíše hygienická opatření, i když jejich používání je mnohdy vzhledem k celkovému stavu pacientky jedinou možností a jejich kvalita a účinnost hraje v kvalitě života pacientky významnou úlohu.

===== Závěr =====
Dnes již není pochyb o tom, že inkontinence moči představuje ve vyspělých zemích závažný problém nejen medicínsko-sociální, ale i ekonomický. U geriatrických pacientek je pak prevalence inkontinence z řady důvodů značně vyšší než v běžné populaci. Specifické podmínky oboru vyžadují také individuální přístup k těmto pacientkám. V zásadě uplatňujeme shodná diagnostická a léčebná kritéria jako u žen aktivního a středního věku, ale musíme mít na mysli zvláštnosti stáří, handicap zhoršené pohyblivosti, nespolupráce, řadu lékových interakcí a kontraindikací, celkový zhoršený stav pacientek a také prognózu dalšího přežití. Z těchto důvodů volíme vždy co nejšetrnější postupy, co nejméně invazívní diagnostiku a pokud možno konzervativní léčebné postupy či málo invazívní operační výkony. V každém případě lze říci, že i u velmi starých žen je v našich možnostech inkontinenci, tento obtížný a častý problém, když ne úplně vyléčit, tak alespoň zmírnit.

Literatura

1. ABRAMS, P., et al. Urodynamics. Berlin : Springer, 1983.2. HANUŠ, T., ZIKMUND, J. Inkontinence moči u žen. Praha : ILF, 1993.3. MELCHIOR, H. Urologische Funktionsdiagnostik. Atlas und Lehrbuch der Urodynamik. Stuttgart : Thieme, 1981.

4. TOPINKOVÁ, E. Prevalence inkontinence moči a její determinanty u pacientů v dlouhodobé geriatrické péči v mezinárodním srovnání. Geriatria, 1996, 3-4, s. 34–42.

5. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J. Výskyt močové inkontinence v české populaci nad 60 let a stav soběstačnosti u inkontinentních osob. Lék Obz, 1998, s. 96–98.

6. MARTAN, A., FEYEREISL, J., et al. Standardizace terminologie funkce dolních cest močových. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 1, s. 46–55.

7. OTČENÁŠEK, M. Anatomie pánevního dna. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 1, s. 4–18.

8. MANTER, JT. Essentials of neuroanatomy and neurophysiology. Philadelphia : F. A. Davis, 1987.

9. ZIKMUND, J. Inkontinence moči u žen. Praha :Karolinum, 2001.

10. HUVAR, I. Kvalita života při močové inkontinenci. Praktická gynekologie, 2003, 1, s. 18–22.

11. MARTAN, A., ČEPICKÝ, P., et al. Doporučení k diagnostice a terapii inkontinence moče u ženy. Čes Gynek, 2002, 5, s. 305–306.

12. MARTAN, A., et al. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. PanMed, Praha, 2001.

13. ZÁMEČNÍK, L. Indikace urodynamických vyšetření. Urologie pro praxi, 2003, 2, s. 74.

14. VOIGT, R., et al. Elektromyographie des Sfinktersystems in der Diagnostik der Harninkontinenz der Frau. Geburtsh Frauenheilk, 1980, 40, S. 919–921.

15. ZMRHAL, J., ŠVORC, J., KUCHYNKA, P. Postavení a přínos urodynamických vyšetření v diagnostice inkontinence moči. Moderní gynekologie a porodnictví, 1999, 1, s. 9–18.

16. ZMRHAL, J., et al. Místo a význam urodynamických metod v současnosti. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 1, s. 56–70.

17. McGUIRE, EJ., FITZPATRICK, CC., et al. Clinical assesment of urethral sphincter function. J Urol, 1993, 150, p. 1452–1453.

18. SULTANA, CJ. Urethral closure pressure and leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol, 1995, 85, p. 704–706.

19. SWIFT, SE., OSTERGAARD, DR. A comparison of stress-leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol,1995, 85, p. 704–706.

20. BUMP, RC., ELSER, DM., et al. Valsalva leak point pressures in women with genuine stress incontinence: Reproducibility, effect of catheter calibre and correlations with other measure of urethral resistence. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173, p. 551–554.

21. NITTI, VW., COMBS, AJ. Correlation of Valsalva leak point pressure with subjective degree of stress urinary incontinence in women. J Urol, 1996, 155, p. 281–283.

22. HÖFNER, K., OELKE, M., et al. Cough leak point pressure (CLPP) – development of a new method for routine use and testing of clinical reliability. Abstracts Meeting of the I. C. S., Neurol Urodynam, 1999, 18, p. 249–251.

23. ZMRHAL, J., HORČIČKA, L., LOCHMAN, P. Dynamische Tests des urethralen Verschlubmechanismus und Beckenbodens. Zentralbl Gynäkol, 2001, 3, S. 158–161.

24. FAIT, T. Sexuální hormony, pánevní dno a urogenitální trakt. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 1, s. 31–36.

25. ZMRHAL, J., KLOUD, P., LOCHMAN, P., et al. Urodynamische Resultate vor und nach vaginaler Elektrostimulation zur Behandlung der Harninkontinenz der Frau. Zentralbl Gynäkol, 1989, S. 1374–1378.

26. WALTERS, MD., KARRAM, MM. Urogynecology and pelvic reconstructive surgery. St. Luis : Mosby, 1999.

27. FEYEREISL, J., KROFTA, L., PÁN, M., KAŠÍKOVÁ, E. Operační terapie stresové inkontinence moči. Postgrad Med, 2003, 8, s. 899–902.

28. KOLAŘÍK, D. Současný stav v léčbě urgentní inkontinence moči. Postgrad Med, 2003, 8, s. 881–889.

29. KRHUT, J., KOPECKÝ, J., MAINER, K., BAUMOVÁ, I. Účinnost léčby hyperaktivního měchýře biostimulačním laserem. Dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie. Praktická urogynekologie XI., celostátní konference Urogynekologické společnosti ČR, Mělník, prosinec 2002.

30. PROKEŠ, P., ZMRHAL, J. Léčba dysfunkcí dolních cest močových akupunkturou. Celostátní elektrodiagnostický seminář, Velké Losiny, prosinec 1994.

31. TOPINKOVÁ, E. Farmakologická léčba urgentní inkontinence ve stáří. Přínos versus riziko. Geriatria, 1998, 1–2, s. 12–20.

32. KRHUT, J., MAINER, K., KOPECKÝ, J. Endoskopická intramuskulární injekce botulotoxinu v léčbě hyperreflexního detrusoru. Praktická urogynekologie XI., celostátní konference Urogynekologické společnosti ČR, Mělník, prosinec 2002.

e-mail: zmrhal@nspmelnik.cz

Tab. 1 – Přehled diagnostiky

n Anamnéza, klinické vyšetření, dotazníky, mikční karty

n Jednoduché klinické testy

n Laboratorní

n Endoskopická

n Zobrazovací (ultrazvuk)

n Funkční (urodynamika)

n Interdisciplinární spolupráce

Tab. 2 – Stresová inkontinence – konzervativní léčba

n Medikamentózní

n Cvičení pánevního dna