Na začiatku hospitalizácie u pacientov nikdy nepoznáme stav ich infekčnosti, preto sme povinní používať všetky dostupné prostriedky bariérovej ošetrovateľskej techniky. Kmene Methicilín –rezistentný Staphyllococcus aureus a Methicilín – rezistentné koaguláza-negatívne stafylokoky (ďalej MRSA a MRCNS) patria medzi najčastejšie sa vyskytujúce multirezistentné patogény v nemocničnom prostredí.
Kazuistika
Na JIS bol preložený 53-ročný pacient z iného zdravotníckeho zariadenia s MRSA pozitivitou – dýchacie cesty, dekubit. Polytraumatizovaný, havaroval ako spolujazdec, Fraktúra C5-7, Th 5-7 stav po HALLO trakcii, po osteosyntéze, stav po kontúzii pľúc, Hemothoraxe bilat. s nevyhnutnosťou zavedenia hrudnej drenáže. Stav po Tracheostómii so sekundárnym hojením, v anamnéze M. Bechterev. PEG – zrušený (sek. hojenie), epicystostómia. Pacient pri vedomí, orientovaný, kachektický, významná atrofia svalstva na hrudníku, opuchy dolných končatín, fyziologické funkcie v norme, subfebrilný, plégia dolných končatín, paréza horných končatín, päsť neurobí, len flexiu prstov v malom rozsahu, s dekubitom na lýtku vľavo, v sakrálnej oblasti a na pravej lopatke. Postupy intenzívnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta boli podmienené smernicou dezinfekčného režimu nemocnice v prípade výskytu MRSA vypracovanej klinickým mikrobiológom nemocnice.
Pacient uložený na lôžko JIS s antidekubitovým matracom (izolácia pacienta!!!). Monitoring fyziologických funkcií. Sestra realizovala vstupný mikrobiologický skríning, ktorý na JIS tvorí nevyhnutnú súčasť ošetrovateľskej starostlivosti pri prijatí každého pacienta na JIS, chráni tak pacienta, ako aj personál JIS, hlavne pri preloženiach pacientov z iných zdravotníckych zariadení – pacient kolonizovaný polyrezistentnými kmeňmi.
Sestry realizovali
• stery z nosa, krku, axily, perinea, odber moču, stery z vlasovej časti hlavy, z rán,
dekubitov, katétrov, z otvoru po tracheostómii, • odber iného biologického materiálu (hematologické, biochemické vyšetrenia), • fotodokumentáciu dekubitov, • vyhotovili ošetrovateľskú dokumentáciu.
Intenzívna ošetrovateľská starostlivosť – sestry realizovali
• závislé a nezávislé ošetrovateľské činnosti, samostatne alebo v spolupráci s lekárom
JIS (náročné), • dodržiavali smernicu pre hygienický a dezinfekčný režim pacienta s MRSA infekciou, • dodržiavali a vykonávali umývanie rúk – tekuté mydlo s obsahom chlordexinu na mechanické umývanie rúk personálu, dezinfekčný alkoholový prípravok na báze etanolu na dezinfekciu rúk, • dekontamináciu pacienta s MRSA; zabezpečovali dôslednú hygienu, prevenciu dekubitov, realizovali celkovú toaletu pacienta – dutiny ústnej, zvýšenú pozornosť venovali hlavne miestam najčastejšieho výskytu MRSA (axila, ingvina, vlasová časť hlavy), používali antimikrobiálny umývací roztok, 1x denne realizovali celotelovú dekontamináciu pacienta, vrátane vlasov (na pokožke hlavy nechali pôsobiť 3 – 5 minút), 3x denne dekontaminovali sliznice (nos, uši), • polohovali pacienta každé dve hodiny, • ošetrovali a realizovali prevenciu dekubitov (asistovali lekárovi pri preväzoch – odstránení nekrotických častí dekubitov) – používali roztok a pomôcky na aseptické ošetrenie rán, • realizovali RHB na lôžku, • realizovali dychovú gymnastiku; nabádali pacienta k vykašliavaniu, realizovali časté odsávanie z otvoru po tracheostómii, • v neposlednom rade neustále edukovali pacienta a nabádali ho k spolupráci, čo v súvislosti s vysokoškolským vzdelaním pacienta sestrám uľahčovalo edukáciu, ale naopak v súvislosti s jeho nevyrovnanosťou s danou situáciou vyžadovala starostlivosť o pacienta značné psychické úsilie sestier a starostlivosť bola náročná.
Sestry ďalej
• dbali a dôsledne a prísne vykonávali všetky postupy bariérovej ošetrovateľskej starostlivosti, • pracovali asepticky, v rukaviciach, používali jednorazový materiál, • dbali na individualizáciu prístrojov a pomôcok, • dekontamináciu použitých prístrojov a pomôcok, • dbali na existujúce nebezpečenstvo kontaminácie pred a počas neodbornej manipulácie so sterilnými pomôckami – pri zavádzaní venóznych prístupov, CVK, močových katétrov, pri preväzoch rán a dekubitov, • v zóne pacienta vykonávali dezinfekciu – jednorázovými utierkami s účinnou látkou roztoku, v ktorom boli namočené (chloramin); povinnosťou sestry bolo 2x denne v priebehu zmeny a po ukončení zmeny robiť dezinfekciu konzol, prístrojov, klávesníc, monitorov; na stolíku pacienta isoprropanol – etanol utierky, • transport pacienta bol obmedzený, niekedy bola nutnosť presunu napríklad na RTG
vyšetrenie – personál dbal na minimalizáciu kontaminácie prostredia.
Etické a psychologické aspekty kontroly MRSA
• Pacient nesmie byť poškodený obmedzením liečebnej starostlivosti, • psychike pacienta v izolácii je potrebné venovať zvýšenú pozornosť, • opakované mikrobiologické stery negativita/pozitivita, • pacient a jeho blízky musia byť adekvátne a citlivo informovaní, • návštevy – po poučení musia rešpektovať zásady bariérovej ošetrovateľskej starostlivosti, • výborná spolupráca s príbuznými, • hospitalizácia pacienta na JIS 25 dní.
Záver
Základnými nástrojmi používanými proti šíreniu MRSA sú teda – aktívna mikrobiologická survellance, hygiena rúk, používanie ochranných pracovných prostriedkov a izolačné opatrenia. Nevedomosťou alebo vedomím nedodržiavaním preventívnych opatrení môže dôjsť k závažnému poškodeniu zdravia alebo k ohrozeniu života pacientov, ale aj k zvýšenej chorobnosti zdravotníkov.
Počas hospitalizácie pacienta sa uplatňovali účelné zásady ATB politiky a cielený výber vhodnej a účinnej dezinfekcie podľa mikrobiálneho osídlenia hospitalizovaného pacienta. Prebiehalo hodnotenie všetkých parametrov manifestujúcich akútny stav pacienta – hematologické, biochemické vyšetrenia, mikrobiologické výsledky. Skríning na prítomnosť MRSA kmeňov medzi personálom sa vykonal po ukončení hospitalizácie izolovaného pacienta a to u zamestnancov, ktorí prichádzali do priameho styku s pacientom vrátane pomocného personálu a konziliárov.
Na vytvorenie pozitívneho vzťahu medzi sestrami a pacientom bola potrebná úcta, rešpekt a uznanie k nemu ako k človeku. Sestry si tento fakt uvedomovali. Vzťah sestra – pacient je základom celej profesionálnej ošetrovateľskej činnosti, v intenzívnej starostlivosti zvlášť. Kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti nepredstavovali len ošetrovateľské výkony, ale z hľadiska pacienta ju podstatne ovplyvňovalo správanie a jednanie sestier. Vzájomný vzťah, ktorý sa v tejto situácii vytvoril, umožňoval úzku spoluprácu sestier a pacienta a urýchľoval terapeutický a ošetrovateľský proces. Sestry nechápali pacienta len ako objekt na vykonanie výkonov, nemohli dokonca pracovať len pre chorého, ale veľmi často pracovali predovšetkým s ním. Pomáhali pacientovi pri uspokojovaní jeho potrieb, suplovali spoločenské vzťahy. Pacientovi poskytovali nielen intenzívnu „izolovanú“ ošetrovateľskú starostlivosť, ale zároveň mu pomáhali vyrovnať sa so situáciou, ktorá jeho chorobu sprevádzala, a tiež vyrovnať sa s faktom, že predchádzajúci spôsob života sa zmení.
Na záver musíme konštatovať, že sestry prísne dodržiavali všetky postupy a zásady bariérovej ošetrovateľskej techniky a pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti postupovali podľa procesuálnych ošetrovateľských štandardov, čím znižovali riziko vzniku alebo šírenia MRSA. Snaha o zvýšenie bezpečnosti pacientov vyžadovala aktívny prístup všetkých zamestnancov k riešeniu problematiky MRSA infekcie.
Uzdraviť všetkých chorých, to je nemožná vec. Zasiahnuť v pravý čas, to je základ každej liečby.
(Hipokrates) PhDr. Daniela Beňadiková, JIS, Chirurgické oddelenie, Nemocnica Zvolen, a. s. Email: benadikovadaniela@gmail.com