Intervenční léčba koronární aterosklerózy

8. 4. 2003 0:00

První perkutánní transluminální koronární angioplastiku (PTCA) jako metodu nechirurgické koronární revaskularizace provedl Andreas Gruentzig v roce 1977...

1, 2MUDr. Stanislav Šimek, 1, 2prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., 1,2MUDr. Jan Horák, CSc., 1, 2MUDr. Vít Řezníček, 1MUDr. Jiří Humhal, 1MUDr. Tomáš Kovárník

1 Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie

2 Evropské centrum pro medicínskou informatiku, statistiku a epidemiologii – Kardio, Praha

Obr. 1 – Zavedení katétru do ústí levé věnčité tepny

Klíčová slova

ischemická choroba srdeční • perkutánní transluminální koronární angioplastika • balónková angioplastika • koronární stent • direkční koronární aterektomie

První perkutánní transluminální koronární angioplastiku (PTCA) jako metodu nechirurgické koronární revaskularizace provedl Andreas Gruentzig v roce 1977. Výkon spočíval v zavedení katétru s balónkem do stenózy věnčité tepny, v inflaci balónku, deflaci balónku a konečně vyjmutí katétru. Lumen tepny tak bylo zvětšeno roztažením a roztržením aterosklerotického plátu. Již od počátku byla PTCA velmi efektivní v léčbě anginy pectoris a metoda se začala rychle rozšiřovat. Okruh nemocných, kteří mohli být léčeni, byl ale zprvu úzký. PTCA byla indikována pouze k léčbě jednoduchých proximálních stenóz na r. interventricularis anterior(i). Poměrně vysoké riziko akutního uzávěru intervenované tepny vyžadovalo okamžitou možnost chirurgické operace. S postupem doby, vlivem narůstajících zkušeností, neustálého zdokonalování technického vybavení a zlepšení doprovodné farmakoterapie, se riziko komplikací významně snížilo a rozsah indikací rozšířil. Poměrně tuhé, tlusté, málo ovladatelné katétry se pomocí moderních technologií vyvinuly v instrumentárium velmi ohebné, tenké, snadno řiditelné a hladce pronikající i do těsných a komplikovaných lézí.

Brzy se ukázalo, že vedle rizika akutního uzávěru intervenované tepny je zásadní limitací PTCA vznik restenózy (znovuzúžení), která vzniká zpravidla do 6 měsíců po intervenci. Je způsobena remodelací tepny a hyperproliferací neointimální tkáně – reakcí na trauma způsobené dilatací. Rozlišujeme restenózu angiografickou a restenózu klinickou. Angiografická restenóza přichází ve 30–40% a lze ji zjistit pouze opakovaným koronarografickým vyšetřením. Klinickou restenózou rozumíme rekurenci symptomů. Její frekvence je 15–20 %. Riziko restenózy je vyšší u nemocných s diabetem, nestabilní anginou, akutním infarktem, v případě léčby chronických uzávěrů, při intervencích na malých tepnách, dlouhých lézích, aortokoronárních bypassech a v neposlední řadě v případě dosažení nedostatečného lumen po PTCA.

Během posledních 10 let byla vyvinuta řada nových intrakoronárních systémů s cílem zlepšit akutní i dlouhodobé výsledky PTCA. Direkční nebo rotační aterektomie umožňuje například odstranění aterosklerotických hmot z lumen tepny. Implantovaný stent zase tvoří podpěru pro roztažený aterosklerotický plát a zabraňuje opětovnému zúžení cévního lumen. Některé systémy umožňují odsávání trombů z koronárních cév, jiné zachycují během dilatace uvolněný debris a brání tak mikroembolizaci do periférie tepny. Výkony s použitím těchto nových instrumentárií se označují souhrnně jako perkutánní koronární intervence (PCI). Počet prováděných PCI velmi rychle narůstá. Odhaduje se, že celosvětově jich je každoročně provedeno více než 1 000 000.

Balónková angioplastika

Předpokladem je nasondování odstupu koronární tepny zaváděcím katétrem, jehož lumen je přibližně 2 mm (Obr. 1). Poté je nutno stenózou projít tenkým řiditelným vodičem. Po vodiči se jako po koleji vsouvá do léze balónek a jeho inflací je stenóza dilatována po dobu cca 60 s (Obr. 2). Po deflaci balónku většinou dochází během několika minut v různé míře k tzv. elastickému recoilu (opětovné zúžení působením elastických struktur v cévní stěně). Prakticky vždy dochází k určitému stupni disekce (natržení stěny tepny). Výsledkem recoilu a disekce je tzv. reziduální stenóza. Abychom mohli výkon považovat za angiograficky úspěšný, je nutno dosáhnout < 50 % reziduální stenózy a normálního průtoku intervenovanou tepnou(2), tj. průtoku TIMI 3 (klasifikace průtoku podle studií TIMI)(3). Většinou se snažíme dosáhnout optimálního výsledku, tj. reziduální stenózy < 30 %. Optimální výsledek je totiž spojen s nižším výskytem restenózy, zejména pokud je potvrzen funkčním měřením koronárního průtoku nebo měřením frakční průtokové rezervy. Není-li výsledek po dilataci balónkem dobrý, je do léze zpravidla implantován stent (Obr. 3). Nově se při PCI používá balónek, na jehož povrchu jsou připevněny ostré břity (cutting balloon) (Obr. 4). Dilatace takovým balónkem působí tzv. kontrolovanou disekci nařezáním aterosklerotického plátu na několik částí. Výsledkem jsou lepší akutní a snad i dlouhodobé výsledky, zejména v případě velmi tuhých a ostiálních lézí. Zkušenost s touto metodou však je malá a k definitivnímu zhodnocení jejího významu je třeba vyčkat výsledku větších studií.

Koronární stent

Zásadním mezníkem ve vývoji intervenční kardiologie bylo rozšíření koronárních stentů před cca 10 lety. Jejich použití k léčbě (vyztužení) velkých disekcí po balónkové dilataci významně snížilo výskyt akutních komplikací PTCA, zejména výskyt akutního uzávěru intervenované tepny. Nutnost akutního koronárního bypassu po PCI se snížila ze 6 % na 1 %(4). Randomizované studie STRESS, BENESTENT a START navíc prokázaly, že implantace koronárních stentů vede oproti balónkové angioplastice ke snížení restenózy o 30 %. Tento efekt přetrvává i po 5 letech(5, 6). Ještě výraznější zlepšení výsledků bylo pozorováno při použití stentů v léčbě restenotických lézí ve studii REST(7).

Na základě poznatků z dalších studií je implantace stentů preferovaným postupem při léčbě žilních aortokoronárních bypassů, chronických totálních uzávěrů věnčitých cév a při léčbě akutního infarktu myokardu.

Většina dostupných stentů je do koronární tepny zaváděna na balónku, jehož inflací je stent roztažen a zatlačen do stěny cévy. Existují i stenty samoexpandující, které se do tepny zavádějí složené ve speciálním pouzdře. Uvolněním z pouzdra stent sám nabývá potřebný tvar a velikost. Rozměry stentů se volí podle velikosti ošetřované tepny a podle délky aterosklerotické léze. Jednotlivé typy stentů se liší svojí ohebností, pevností, velikostí ok a průměrem v neroztaženém stavu. V ideálním případě se výběr vlastností použitého stentu řídí podle charakteru intervenované léze a podle anatomických poměrů. V současné době jsou stenty využívány u cca 80 % intervencí. Užívají se v zásadě 2 strategie implantace stentů: 1. Bail out implantace – stent je implantován pouze v případě, kdy lumen tepny po dilataci balónkem není dostatečné, nebo vznikne-li nadměrná disekce (natržení stěny tepny). 2. Primární (předem plánovaná) implantace – cílem je snížit výskyt restenózy bez ohledu na výsledek po balónkové dilataci. Současné zdokonalující se instrumentárium umožňuje stále častěji používanou tzv. přímou implantaci stentů, tj. implantaci bez předchozí dilatace stenózy balónkem. Její výhodou je úspora času, materiálu a potenciál snížení rizika embolizace aterosklerotických hmot nebo trombů do periférie tepny.

Limitací použití stentů bylo zpočátku vysoké riziko subakutní trombózy stentu (až 8 %). Výrazného snížení této komplikace bylo dosaženo zavedením vysokotlakých dilatací (>12 až 16 atmosfér) a léčba ticlopidinem po dobu alespoň jednoho měsíce po PCI, tj. po dobu endotelizace stentu(8).

I při použití stentů zůstává problém restenózy aktuální. Vyskytuje se sice méně často než po balónkové angioplastice, zato je obtížněji řešitelná. Rekurence restenózy po balónkové angioplastice provedené pro in-stent restenózu se udává od 20 % do 80 %. Lepších výsledků, respektive snížení restenózy o 60 %, je v tomto případě možné dosáhnout kombinací PTCA s gama zářením(9). K ozáření se používá iridiový zářič, který je na několik minut zasunut intrakoronárně do intervenované oblasti.

Velkou nadějí pro vyřešení problému restenózy jsou stenty, které ze svého povrchu vylučují látky inhibující hyperproliferaci neointimálních buněk – nejčastěji cytostatika (drug eluting stent). Farmaka jsou vestavěna přímo do těla stentu nebo do polymeru, kterým je stent potažen (Obr. 5). Rychlost i délku uvolňování farmak lze velmi přesně předem naprogramovat. První studie (RAVEL, SIRIUS, TAXUS) ukazují, že krátké, nekomplikované léze mohou mít při léčbě některými z těchto stentů 0% restenózu ve střednědobém horizontu (1 rok). V případě léčby dlouhých komplikovaných lézí a při léčbě rizikových pacientů s diabetem se maximální výskyt restenózy do 6 měsíců pohybuje kolem 5,1 % v oblasti pokryté stentem a kolem 18 % v okolí stentu. Podle nejnovějších poznatků je tato technologie vhodná i pro léčbu již vzniklé in-stent restenózy(10, 11). Riziko subakutního uzávěru těchto stentů vlivem zpomalené reendotelizace vyžaduje alespoň půl roku trvající léčbu ticlopidinem nebo clopidogrelem. K definitivnímu zhodnocení významu farmak uvolňujících stenty je nutné vyčkat dlouhodobějších výsledků. Lze však předpokládat, že díky svému potenciálu snížit výskyt restenózy o cca 70 % budou i přes svou vysokou cenu výhledově nejefektivnější léčbou koronárních stenóz.

Direkční koronární aterektomie

Direkční koronární aterektomie (DCA) je metoda, při níž je možné zevnitř tepny seříznout do lumen prominující plát speciálním katétrem s otáčejícím se nožem (Obr. 6). Východiskem pro vývoj tohoto systému byl předpoklad, že odstranění plátu z lumen tepny umožní dosáhnout většího lumen po PCI a povede ke snížení restenózy. V některých studiích se tuto hypotézu podařilo potvrdit. DCA však byla po svém rozkvětu na počátku 90. let vytlačena koronárními stenty, jejichž použití je výrazně jednodušší a riziko komplikací nižší(12). V současné době se DCA používá minimálně (u 2–5 % PCI) a je rezervována pro speciální indikace. Jsou to například některé ostiální léze nebo stenózy ve větvení. Přesné umístění stentu zde bývá obtížné nebo může dojít při dilataci tepny k přesunu aterosklerotických hmot do odstupující větve a uzavřít ji. Je možné, že renesanci DCA přinesou výsledky studie AMIGO. Ta má odpovědět na otázku, zda DCA provedená před implantací stentu významně zlepšuje výsledky stentingu.

Rotační koronární aterektomie (Obr. 7)

Frézka s diamantovými hroty rotující velikou rychlostí v koronární tepně rozbrušuje aterosklerotické pláty na částečky velikosti krevních buněk, které jsou odnášeny krevním proudem pryč z tepny. Důležité je selektivní působení na tuhé kalcifikované hmoty, zatímco elastická tkáň zůstává nedotčena. Rotační aterektomie (RA) je indikována u výrazně kalcifikovaných lézí, zejména těch, které nejsou dilatovatelné balónkem nebo do kterých nelze balónek zavést, dále u stenóz ostiálních a bifurkačních. Riziko angiografické restenózy je 50 %, riziko klinické restenózy 35 %(13).

Ochrana před distální embolizací

Při koronárních intervencích může docházet k embolizaci mikro trombů nebo aterosklerotických hmot do periférie tepny. Prakticky vždy se to děje v případě akutních koronárních syndromů, často při ošetření aortokoronárních bypassů(14). Mikroembolizace přitom v experimentu vede k významnému zhoršení funkce levé komory a k srdečnímu selhání. Hledají se proto cesty, jak mikroembolizaci zabránit. Bylo již vyvinuto několik systémů (Obr. 8). Jednou z možností je zavedení miniaturního filtru distálně pod místo intervence. Filtr zachytává uvolněný debris (Obr. 9) a po výkonu je vtažen zpět do katétru. Druhou možností je uzavřít před PCI tepnu pod místem intervence nafouknutím balónku (Obr. 10) a po ukončení výkonu odsát obsah tepny nad balónkem do katétru. Randomizovaná studie SAFER hodnotící klinický význam jednoho z uvedených systémů již prokázala nižší výskyt non Q infarktů během PCI. Další studie právě probíhají.

K odstranění velkých trombů z věnčitých cév je možné použít přístroje, které po intrakoronárním zavedení na principu mixéru rozmělní a následně odsají trombotické hmoty (X-sizer)(Obr. 11). Intrakoronární laser původně určený k rekanalizaci chronických uzávěrů se pro velké riziko restenózy(15) prakticky nepoužívá. Vzácnou indikací je léčba in-stent restenózy. Hodnotným pomocníkem při PCI může být v některých případech intrakoronární ultrazvuk (Obr. 12), kdy ultrazvuková sonda zavedená intrakoronárně vysílá kolem sebe ultrazvukový signál a zároveň přijímá signál odražený od cévní stěny. Poskytuje tak informaci o anatomii cévní stěny, nikoli pouze o lumen tepny jako angiografie. Během PCI se využívá k přesnému měření velikosti tepny, ke zjištění kalcifikací v cévní stěně a k hodnocení správného rozvinutí koronárních stentů.

Cévní přístup a doprovodná léčba při PCI

Jako cévní přístup do tepenného systému se nejčastěji používá a. femoralis. Vzhledem ke své tloušťce je snadno punktovatelná. Riziko uzávěru je nízké. Nevýhodou je nutnost imobilizace pacienta, resp. poloha vleže na zádech po vytažení katétrů z tepny. Délka ležení je okolo 12 až 24 hodin v závislosti na velikosti použitého instrumentária a na antiagregační + antikoagulační léčbě. Imobilizaci lze zkrátit použitím přípravků k uzávěru otvoru v přístupové tepně sešitím nebo kolagenovou zátkou. Vývoj stále tenčích katétrů umožňuje provádět PCI i cestou slabší a. radialis, kdy nemocní po PCI mohou odejít přímo z katetrizačního stolu.K zamezení vzniku trombu na katétrech a v místech poranění cévní stěny při PCI se standardně používá nefrakcionovaný heparin v plné dávce podle tělesné hmotnosti. Jeho účinnost se kontroluje měřením srážlivosti během výkonu. V poslední době se začíná používat též nízkomolekulární heparin. Kyselina acetylsalicylová (ASA) snižuje výskyt ischemických komplikací během PCI o 80%(16), a musí být proto rozhodně použita před i po výkonu. Nemocní po implantaci stentu musí užívat ticlopidin 2x 250 mg nebo clopidogrel 1x 75 mg po dobu alespoň jednoho měsíce. Výhodou clopidogrelu oproti ticlopidinu je nižší výskyt nežádoucích účinků a rychlejší nástup antiagregačního působení. Existuje řada studií, které prokázaly, že nemocní s vyšším rizikem komplikací při PCI, zejména s akutními koronárními syndromy (AKS), profitují při léčbě PCI z podání inhibitorů destičkových glykoproteinových receptorů IIbIIIa (GP IIbIIIa), zejména preparátu abciximab(17). Vzhledem k vysoké ceně nelze zatím očekávat, že všichni nemocní s AKS(18) budou takto léčeni. Rizikovým nemocným, kde lze očekávat největší přínos, by však měly být inhibitory GP IIbIIIa podány.

Indikace a komplikace PCI

Jednou z nejvážnějších komplikací PCI je uzávěr ošetřené tepny. Po balónkové angioplastice byl příčinou smrti u 1 %, příčinou Q infarktu u 2 % a příčinou urgentního aortokoronárního bypassu (CABG)u 6% ošetřených pacientů. Jak již bylo výše uvedeno, riziko akutního uzávěru koronární tepny při intervenci se výrazně snížilo s možností léčit rozsáhlé disekce implantací koronárního stentu. Riziko smrti a akutního infarktu myokardu se snížilo na polovinu, nutnost urgentního CABG se snížila 5krát. Riziko subakutní trombózy stentu se podařilo minimalizovat zavedením vysokotlakých dilatací a moderní antiagregační léčbou. Uzávěr postranních větví odstupujících z intervenované oblasti přichází v 6–14%. Následky okluze závisejí na rozsahu oblasti zásobené uzavřenou větví a na přítomnosti kolaterálního oběhu. Perforace koronární tepny při dilataci je naštěstí vzácná a většinou řešitelná implantací tzv. stentgraftu, tj. stentu pokrytého speciální tkaninou (Obr. 13).

Výskyt krvácivých komplikací nejčastěji v místě vpichu do přístupové tepny je závislý na agresivitě použité antiagregační a antikoagulační léčby. Je proto častější u nemocných s akutními koronárními syndromy. K minimalizaci krvácení je nutné velmi přesně dávkovat použité antikoagulační a antiagregační medikamenty. Riziko se dá také snížit užíváním co nejtenčího instrumentária, použitím přístupu z arteria radialis nebo použitím zařízení na uzávěr otvoru po punkci přístupové tepny stehem či kolagenovou zátkou.

PCI je indikována u významných stenóz (> 60 %) velkých epikardiálních tepen u symptomatických nemocných nebo při jednoznačném průkazu ischémie v tepnou zásobené oblasti. K PCI jsou vhodné zejména stenózy krátké, koncentrické, dobře přístupné, na rovných úsecích, mimo větvení a bez kalcifikací. Vlivem stále se zdokonalujícího instrumentária je možné v současné době ošetřit stále složitější a komplikovanější léze. Stále však platí, že čím jsou stenózy delší, nepřístupnější, ve více angulovaných úsecích, čím více kalcia obsahují, tím je úspěšnost PCI nižší a riziko komplikací vyšší. U chronických uzávěrů je naděje na úspěch jen kolem 50 %, u velmi dlouhých chronických uzávěrů jsou pokusy o PTCA prakticky beznadějné.

Při výběru nemocných k PCI zvažujeme: 1. stupeň obtíží při účinné medikamentózní léčbě a nezbytnost invazívní léčby, 2. pravděpodobnost úspěchu PCI, 3. následky při případném neúspěchu PCI, resp. při akutním uzávěru intervenované tepny, 4. pravděpodobnost restenózy, 5. možnost kompletní revaskularizace, 6. přidružené choroby a proveditelnost CABG, 7. preference pacienta.

Srovnání PCI a jiných způsobů léčby ICHS

Z výsledků studie ACME, která srovnala PTCA s konzervativní léčbou, vyplývá, že u nemocných s nemocí jedné věnčité tepny angio plastika neovlivňuje mortalitu, avšak významně snižuje anginózní obtíže a zvyšuje toleranci zátěže. Oproti aortokoronárnímu bypassu jsou výhodami PCI nízká operační mortalita, nenáročnost pro nemocného, krátká hospitalizace (2–3 dny), krátká nebo žádná rekonvalescence a snadná opakovatelnost výkonu. Na druhé straně stále zůstává skupina nemocných, kteří nemají vhodnou anatomii k PCI a kteří nemohou být ošetřeni (např. nemocní s chronickými uzávěry koronárních cév). Stále trvá problém restenózy.

Při výběru optimální léčebné strategie se mezi chirurgickými a katetrizačními metodami rozhoduje většinou podle počtu postižených věnčitých tepen a podle morfologie stenóz, tj. zda jsou či nejsou vhodné k PCI. Pro léčbu PTCA jsou vhodní nemocní s postižením 1–2, event. i více tepen, zatímco nemocní s postižením 3 a více tepen nebo s postižením kmene levé věnčité tepny jsou indikováni k CABG. Je-li jedna nebo více z postižených tepen uzavřena, dáváme přednost CABG. Zvažuje se též věk. CABG totiž lze jen se zvýšeným rizikem opakovat. Proto u velmi mladých nemocných, pokud je to možné, volíme spíše léčbu intervenční a CABG si ponecháváme jako zálohu pro případ progrese aterosklerotického postižení. U velmi starých nemocných zase výrazně narůstá operační riziko při CABG, a proto dáváme přednost PCI i za cenu pouze nekompletní revaskularizace. Angioplastikou jsou též přednostně řešeni nemocní s příliš vysokým operačním rizikem z důvodu onemocnění plic, ledvin apod.

I po zvážení všech výše uvedených indikačních kritérií zůstávají nemocní s postižením více koronárních tepen, kde je možná jak léčba angioplastikou, tak léčba bypassem. K zodpovězení otázky, který způsob léčby je u těchto pacientů výhodnější, bylo provedeno 5 velkých studií (RITA, GABI, CABRI, EAST, BARI). Bylo v nich randomizováno téměř 5000 nemocných k léčbě bypassem nebo angioplastikou. Výsledkem bylo zjištění, že krátkodobá i dlouhodobá mortalita se v obou skupinách neliší. U nemocných léčených PTCA je mírně vyšší výskyt anginy pectoris, tito nemocní častěji vyžadují opakovanou intervenci (PTCA nebo CABG). PCI je v časné fázi levnější, vyžaduje kratší hospitalizaci, kratší rekonvalescenci. Při dlouhodobém sledování se finanční náklady vyrovnávají z důvodu reintervencí a vyšší spotřeby léků ve skupině PTCA(19). Ze studie BARI vyplývá, že těmto závěrům se vymykají nemocní s diabetes mellitus. U nich je jednoznačně výhodnější léčba chirurgická(20). Vzhledem k obrovskému rozvoji jak v oblasti intervenčních technik, tak v oblasti kardiochirurgie může však být platnost těchto zjištění pouze dočasná.

Nové možnosti intervenční léčby ICHS

V případech, kdy koronární tepny není možno revaskularizovat výše uvedenými způsoby, většinou z důvodu postižení periférie koronárních tepen (bypassy není kam našít), přichází v úvahu tzv. přímá laserová transmyokardiální revaskularizace. Touto metodou se snažíme vytvořit krevní zásobení myokardu podobné jako u srdce plazů pomocí cca 1 cm hlubokých kanálků, které přivádějí krev přímo z dutiny levé komory srdeční. Kanálky se vypalují laserem buď pomocí katétru zavedeného do dutiny levé komory, nebo při chirurgickém výkonu. Zdá se, že tato forma revaskularizace přináší nejtěžším nemocným úlevu v obtížích. Ran do mizovanými studiemi se to ale zatím nepodařilo prokázat.

Jinou nadějí je pro tyto nemocné tzv. perkutánní in situ koronárně-venózní arterializace (PICVA). Při tomto způsobu léčby se vytvoří komunikace mezi koronární tepnou a žílou vedoucí vedle tepny. Žíla uzavřená na proximálním konci pak přivádí arteriální krev do oblasti myokardu, kde tepna je již zaniklá. Jedná se zatím také o postup zcela experimentální.

Slibné výsledky ukazují první práce s tzv. buněčnou terapií, kdy se do koronárního řečiště aplikují nezralé kmenové buňky, získané většinou z vlastní kostní dřeně. Zdá se, že tímto způsobem je možné navodit tvorbu nových cév a snad i nových svalových vláken v myokardu.

Závěrem nutno připomenout, že i po úspěšné revaskularizační léčbě je velmi nutné zvrátit vývoj aterosklerózy agresívním ovlivněním všech známých rizikových faktorů, jako je kouření, hypercholesterolémie, diabetes mellitus, hypertenze. Nemocným je třeba vysvětlit, že ošetřené tepny se znovu zúží, pokud zásadně nezmění životosprávu. Všichni nemocní by měli nadále užívat antiagregancia, nemocní po implantaci stentu užívají ticlopidin nebo clopidogrel po dobu 4–6 týdnů, nemocní po infarktu myokardu pokračují v léčbě beta-blokátory. Po velmi nákladných výkonech (cena nekomplikované PCI = 50–100 tisíc Kč) by bylo chybou šetřit na lécích, které mají v sekundární prevenci zásadní význam.

1. GRUENTZIG, A., SENNING, A., SIEGENTHALER, W., et al. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med, 1979, 301, p. 61–68.

2. RYAN, TJ., BAUMAN, WB., KENNEDY, JW., et al. Guidelines for PTCA. J Am Coll Cardiol, 1993, 22, p. 2033–2054.

3. STADIUS, ML. Angiografic monitoring of reperfusion therapy for myocardial infarction. Circulation, 1993, 87, p. 2055–2057.

4. ALTMANN, DB., RACZ, M., BATTLEMAN, DS., et al. Reduction in angioplasty complications after the introduction of coronary stents. Am Heart J, 1996, 132, p. 503–507.

5. FISCHMAN, DL., LEON, MB., BAIM, DS., et al. A randomised comparison of coronary stent placement and ballon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med, 1994, 331, p. 496–501.

6. BETRIU, A., MASOTTI, M., SERRA, A., et al. Randomised comparison of coronary stent implantation and balloon angioplasty in the treatment of de novo coronary artery lesions (START). J Am Col Cardiol, 1999, 34, p. 1498–1506.

7. ERBEL, R., HAUDE, M., HOPP, H., et al. Coronary artery stenting compared with balloon angioplasty for restenosis after initial balloon angioplasty. N Engl J Med, 1998, 339, p. 1672–1678.

8. COLOMBO, A., HALL, P., NAKAMURA, S., et al. Intracoronary stenting without anticoagulation with intravascular ultrasound guidance. Circulation, 1995, 9, p. 1676–1688.

9. TEIRSTEIN, PS., MASSULO, V., JANI, S., et al. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Eng J Med, 1997, 336, p. 1697–1703.

10. DEGERTEKIN, M., REGAR, E., TANABE, K., et al. Sirolimus-eluting stent for treatment of complex in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, p. 184–189.

11. SERRUYS, P. Drug-eluting stents: impact on management of coronary artery disease. ESC congres 2002, Berlin.

12. BAIM, DS., CUTLIP, DE., SHARMA, SK., et al. Final results of the Baloon vs Optimal Atherectomy Trial (BOAT). Circulation, 1998, 97, p. 322–331.

13. VON DAHL, J., RADKE, P., HAAGER, P., et al. Clinical and angiographic predictors of recurrent restenosis after rotational atherectomy for treatment of diffuse in-stent restenosis. Am J Cardiol, 1999, 83, p. 862–867.

14. WEBB, J., CARERE, R., VIRMANI, R., et al. Retrieval and analysis of particulate debris follow saphenous vein graft intervention. J Am Coll Cardiol, 1999, 34, p. 461–467.

15. APPELMANN, YE., PIEK, JJ., STRIKWERDA, S., et al. Randomised trial of excimer laser angioplasty or balloon angioplasty for complex coronary artery disease. Lancet, 1996, 347, p. 79–84.

16. WHITE, C., CHAITMAN, B., LASSAR, T., et al. Antiplatelet agents are effective in reducing the immediate complications of PTCA. Circulation, 1987, 76, p. 400–407.

17. The EPIC investigators: Use of a monoclonal antibody against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N Engl J Med, 1994, 330, p. 956–961.

18. LINCOFF, AM., CALIFF, RM., ANDERSON, KM., et al. Evidence for prevention of death and myocardial infarction with abciximab among patients with unstable angina undergoing percutaneous coronary revascularisation. J Am Coll Cardiol, 1997, 30, p. 149–156.

19. The BARI investigators: Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med, 1996, 335, p. 217–225.

20. The BARI investigators: Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomised trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel coronary disease. Circulation, 1997, 96, p. 1761–1769.

Podpořeno grantem LN00B107 MŠMT ČR.

e-mail: ssimek@lf1.cuni.cz

Obr. 2 – Princip PTCA: stenózou koronární tepny je nejprve nutné projít tenkým vodičem, po vodiči je zasunut balónek, nafouknutím balónku je stenóza dilatována, nakonec je implantován stent