Protože chronická bolest je výsledkem komplexního biopsychosociálního prožitku, výběr vhodných pacientů, včetně jejich psychologického vyšetření je významným faktorem pro dlouhodobou úspěšnost neuromodulačních metod.
Intraspinální aplikace léků (IAL)
IAL, jako jedna z metod neuromodulace, je indikována tam, kde selhávají běžné léčebné postupy (konzervativní léčba nebo jiné méně invazívní postupy). K této léčbě jsou indikováni nemocní s chronickými neztišitelnými a jinak neovlivnitelnými bolestmi, například typu FBSS (Failed back surgery syndrom), tj. syndrom přetrvávajících bolestí v oblasti zad a nohou, po jedné či více operacích v této oblasti, dále neuropatické a nenádorové bolesti. Tato metoda zajišťuje nedestruktivní a reverzibilní přístup v léčbě chronických neovlivnitelných bolestí. Jedná se o vysoce specializovanou metodu, která může být prováděna pouze v centrech léčby bolesti. Předpokladem úspěšnosti těchto finančně náročných postupů je multidisciplinární přístup a splnění náročných indikačních kritérií.
Metodika intraspinální aplikace léků
Pro dlouhodobé podávání neuromodulujících léků, které se označuje jako neuraxiální aplikace, potřebujeme:
1. spolehlivý přístup - možno použít: perkutánně zavedený katétr s tunelizací v podkoží, který můžeme ponechat řádově týdny 2. vhodný dávkovací systém - podle indikace a vhodnosti postupně volíme: spinální katétr s tunelizací pro testovací období spinální port mechanickou pumpu s rezervoárem infúzní systém elektronický (programovatelný) 3. léky - nejčastěji používané jsou opioidy (Morphin, Clonidin, Marcaine, Baclofen), léčba spasticity: Ketamin, Midazolam.
Příprava nemocného
Nemocným musí být před implantací dávkovacího systému provedeno anesteziologické a algeziologické vyšetření (výkon se provádí ve svodné nebo celkové anestezii), neurologické a psychologické vyšetření, protože je nutné vyloučit psychiatrické onemocnění. Psychosociálně nestabilní pacient nezvládá léčbu neuromodulačními metodami. Psychologické vyšetření pomáhá dotvářet kompletní pohled na chronicky bolestivého pacienta. Z laboratorních vyšetření - základní biochemický screening, krevní obraz a hemokoagulační vyšetření a zobrazovací metody - RTG, CT, MRI. Zároveň musí být nemocný motivován, seznámen s riziky a limity metody a měl by realisticky očekávat její výsledek. V současné době používáme epidurální katétry s tunelizací, spinální katétry s tunelizací v testovacím období k ověření intratékální opioid-senzitivity a následně spinální porty a implantabilní spinální pumpy s konstantním průtokem.
Kazuistika 1
Muž, věk 58 let, přichází do centra léčby bolesti s chronickou bolestí charakteru FBSS po opakovaných operacích na páteři, VAS 80-90. Byla u něho vyzkoušena celá řada léčebných modalit (konzervativní i invazívní) a farmakoterapie - Oxycontin, Orfi ril. Konzervativní léčba: kaudální bloky, obstřik facetových kloubů - málo účinné nebo s částečným efektem. Poté zaveden spinální katétr s tunelizací - VAS 10-30, vytažen při svlékání. V říjnu 2003 byla nemocnému zavedena implantabilní pumpa s aplikací morfi nu intratékálně.
Kazuistika 2
Žena, věk 53 let, přichází do centra léčby bolesti s chronickou bolestí typu FBSS po opakovaných operacích na páteři, VAS 70-90. Také v jejím případě byla vyzkoušena celá řada léčebných postupů: Farmakoterapie - náplasti Durogesic. Konzervativní postupy - kaudální bloky, obstřiky facetových kloubů - nedostatečný efekt. Poté zaveden spinální katétr s tunelizací - VAS 10-40, katétr odstraněn pro bolestivou aplikaci. V prosinci 2003 zavedena implantabilní pumpa s aplikaci morfi nu intratékálně.
Kazuistika 3
Muž, věk 55 let, také přichází do centra léčby bolesti pro chronickou bolest typu FBSS po opakovaných operacích na páteři, VAS 80-90. I zde má méně invazívní terapie jen částečný efekt. Farmakoterapie - MST Continus 30 mg a Sevredol. Konzervativní postupy - kaudální bloky, obstřiky facetových kloubů s nedostatečným efektem. Poté zaveden spinální katétr s tunelizací, VAS 20-50. V dubnu 2004 zavedena implantabilní pumpa s aplikací morfi nu intratékálně.
Závěr
I přes vysoké finanční nároky jsou naše zkušenosti s touto metodou více než přesvědčivé. Při aplikaci opioidů intraspinální metodou došlo u našich pacientů: ke znatelné úlevě od bolesti, VAS 20-40, ke zlepšení spánku, k úplnému opuštění systémové analgetické léčby, ke zlepšení funkčního stavu (v různé míře), ke zlepšení kvality života, což je hlavním cílem této metody. K této problematice doporučujeme odkaz na www.pain.cz.