ICHS • hypertenze • syndrom inzulínové rezistence • antihypertenzíva • blokátory kalciových kanálů • ACE-inhibitory
Studie INVEST z pohledu kardiologa
Doc. MUDr. Hana Rosolová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, II. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie
Poprvé byla lékařská veřejnost seznámena s výsledky studie INVEST na jaře tohoto roku na kongresu ACC (American College of Cardiology Scientific Sessions, Chicago, Illinois, March 31–April 2, 2003). Jedná se o druhou největší kardiologickou studii, která sledovala 22 576 nemocných s prokázanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a arteriální hypertenzí (AH) ve věku 50 let a více.
Studie INVEST (the INternational VErapamil SR-Trandolapril STudy) patří ke studiím, jejichž výsledky ovlivní doporučení pro lékařskou praxi. Je to prospektivní, mezinárodní, multicentrická, randomizovaná studie, která řešila známou otázku – jaká léčba hypertenze je pro nemocné s ICHS a vysokým krevním tlakem lepší: léčba zahájená blokátorem kalciového kanálu non-dihydropyridinového typu – verapamilem SR, anebo léčba zahájená klasickým antihypertenzívem – kardioselektivním beta-blokátorem atenololem ?
Důvody vzniku studie
Nemocní s ICHS a hypertenzí tvoří velkou část pacientů v kardiologických i praktických ordinacích a přitom nikdy nebyla provedena studie u nemocných se současným výskytem obou těchto nemocí. Tito nemocní představují velmi rizikovou skupinu pro aterotrombotické komplikace i pro vznik diabetu, protože jsou velmi často inzulinorezistentní.
Rozporuplné výsledky studií s blokátory kalciových kanálů byly dalšími důvody, které vedly ke vzniku studie INVEST.
Zvláštnosti studie
Studie se přísně řídila všemi zásadami správné klinické praxe podle současných doporučení založených na evidence-based medicine. Cílové hodnoty krevního tlaku byly v souladu s šestou zprávou The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI),tj. pod 140/90 mmHg a u diabetiků pod 130/85 mmHg.
Všem nemocným byla doporučována známá nefarmakologická léčba – tj. změna rizikových faktorů životního stylu. Vyskytla-li se během studie u některého nemocného dyslipidémie, byla zahájena příslušná hypolipidemická léčba. Byla-li indikována léčba inhibitorem ACE, např. u nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční, s renální insuficiencí nebo diabetem, mohl být nasazen trandolapril. Studie byla zvláštní také tím, že sběr dat probíhal výhradně elektronicky a přístup na internet byl k dispozici 24 hodin denně. Tato skutečnost zajistila nesmírné urychlení a zjednodušení studie a to ji také výrazně zlevnilo.
Výběr nemocných
Studie se zúčastnilo 15 zemí. Většina nemocných však byla zařazena v USA (téměř 76 %). Ostatní nemocní pocházeli z Mexika, ze zemí střední Ameriky a z Karibiku, z Turecka, Maďarska, Německa aj. Běloši tvořili 49 %, Hispánci 37 % a Afroameričané 13 %, pouze 1 % tvořili Asiaté. Je třeba ocenit vysoký podíl žen (52 %) a starých osob – více než třetinu souboru tvořili nemocní ve věku 70 let a více, téměř 10 % souboru bylo dokonce ve věku nad 80 let. Třetina nemocných s ICHS a AH měla současně diabetes. Téměř polovina nemocných kouřila (46 %) a průměrný body mass index činil 29 kg/m2.
Základními zařazovacími kritérii byl věk 50 let a více, přesně definovaná ICHS a hypertenze vyžadující léčbu podle JNC VI. Definice ICHS zahrnovala stabilní anginu pectoris nebo prodělaný infarkt myokardu, abnormální koronarogram nebo pozitivní výsledky dvou různých zátěžových testů prokazujících ischémii myokardu. Mezi vylučovací kritéria patřily kromě jiných: nestabilní angina pectoris, angioplastika nebo aortokoronární by-pass či terapie beta-blokátory v posledním měsíci před vstupem do studie. Do studie nesměl být zařazen nemocný, který prodělal infarkt myokardu v posledních 12 měsících a užíval beta-blokátory. Vylučovací kritéria samozřejmě zahrnovala všechny běžně známé kontraindikace léčby verapamilem nebo atenololem a všechny obecné kontraindikace zařazení nemocného do klinické studie.
Léčebné strategie
Ve studii INVEST byli nemocní randomizováni na dvě léčebné strategie: strategii založené na verapamilu a strategii založené na atenololu samostatně anebo v kombinaci s dalšími antihypertenzívy (Tab.). Všichni nemocní měli dosáhnout cílové hodnoty krevních tlaků.
Cíle studie
Primárním cílem byla celková úmrtnost, výskyt nefatálního infarktu myokardu a nefatálních cévních mozkových příhod. Sekundárních cílů byla celá řada – např. výskyt Alzheimerovy nebo Parkinsonovy nemoci, výskyt nádorových onemocnění anebo krvácení do gastrointestinálního traktu, kvalita života, kontrola hypertenze, compliance k léčbě aj.
Výsledky
Obě léčebné strategie se nelišily primárními cíly studie, tj. celková mortalita i výskyt nefatálních infarktů myokardu a cévních mozkových příhod byl stejný u nemocných s ICHS a AH léčených atenololovou anebo verapamilovou strategií (Obr. 1).
V průběhu studie INVEST (průměrná doba sledování byla 2,7 roku) poklesl krevní tlak v průměru o 18,6/9,9 mmHg v léčebné strategii založené na verapamilu a o 18,9/10,2 mmHg v léčebné strategii založené na atenololu (statisticky nevýznamný rozdíl). Cílových hodnot krevních tlaků dosáhlo 70 % hypertoniků s ICHS. K dosažení cílů bylo však zapotřebí intenzívní kombinované léčby 2–3 léky: v 75 % u nemocných bez diabetu a téměř v 90 % u nemocných se současným výskytem diabetu (Obr. 2). Byl potvrzen známý fakt, že lze lépe ovlivnit diastolický než systolický krevní tlak; cílového systolického krevního tlaku dosáhlo po 2 letech léčby 65 % a cílového diastolického tlaku 90 % nemocných v obou léčebných strategiích.
Nemocní se srdeční insuficiencí více profitovali z léčebné strategie založené na atenololu.
Léčebná strategie založená na verapamilu významně snížila výskyt nového diabetu u nemocných s hypertenzí a ICHS (snížení relativního rizika o 15 %, p
Závěr
Studie INVEST prokázala, že u nemocných s ICHS lze léčbu hypertenze zahájit nejen kardioselektivním beta-blokátorem, jak to doporučovala současná světová i naše doporučení, ale lze ji zahájit i verapamilem – non-dihydropyridinovým blokátorem kalciových kanálů (ve většině případů v kombinaci s trandolaprilem); tato léčebná strategie ovlivní krevní tlak, výskyt infarktu myokardu nebo cévních mozkových příhod i celkovou mortalitu stejně jako léčebná strategie založená na atenololu ( ve většině případů v kombinaci s hydrochlorothiazidem). K dosažení cílových hodnot krevního tlaku bylo třeba použít ve více než 70 % kombinační terapie 2–3 léky a častěji u nemocných se současným výskytem diabetu.
Hypertonici s ICHS mají vysoké riziko vzniku diabetu 2. typu. Studie INVEST prokázala, že kombinace verapamil + trandolapril (kombinovaný preparát Tarka) je terapie, která brání vzniku nového diabetu u hypertoniků s ICHS oproti terapii klasickými antihypertenzívy (atenolol + hydrochlorothiazid).
Studie INVEST je velká prospektivní studie, která jasně dokázala, že non-dihydropyridinový blokátor vápníkových kanálů verapamil v kombinaci s trandolaprilem představuje vhodnou léčbu hypertenze u nemocných s ICHS a ještě vhodnější terapií u nemocných s metabolickým syndromem inzulínové rezistence, neboť oproti klasickým antihypertenzívům (beta- -blokátor + diuretikum) brání vzniku diabetu 2. typu.
Literatura k dispozici u autorky.
e-mail: rosolova@fnplzen.cz
