Účastníci sympozia si vyslechli přednášky Kardiovaskulární riziko u revmatoidní artritidy a možné vlivy léčby (MUDr. Michal Tomčík, Ph. D., Revmatologický ústav, Praha), Individualizace léčby pacientů s revmatoidní artritidou a ovlivnění komorbidit (prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., III. Interní klinika LF UP a FN Olomouc) a Dlouhodobá účinnost léčby tocilizumabem (MUDr. Heřman Mann, Revmatologický ústav, Praha).
KV riziko u RA
V úvodní přednášce MUDr. Tomčík poukázal na častou komorbiditu revmatoidní artritidy (RA) a kardiovaskulárního (KV) postižení. Udává se, že KV postižením různého typu trpí přibližně polovina pacientů s RA. Oproti běžné populaci bylo u pacientů s RA prokázáno až o 48 % vyšší kumulativní KV riziko – konkrétněji pak o 68 % vyšší riziko u akutního infarktu myokardu, o 41 % u cévní mozkové příhody a o 78 % u městnavého srdečního selhání. Hospitalizace pro KV příhody je pak až dvakrát častější u pacientů s RA než u běžné populace.
Jak přednášející dále uvedl, hlavní příčinou zvýšeného KV rizika u RA je ateroskleróza. Obě onemocnění mají totiž společné patologické procesy a některé rizikové faktory. Při hodnocení KV rizika u RA je však potřeba brát v úvahu specifické aspekty a paradoxy, které toto hodnocení komplikují.
MUDr. Tomčík se dále věnoval otázkám léčby zánětu u revmatoidní artritidy s vyšším KV rizikem. Podle EULAR se doporučuje opatrnost při podávání nesteroidních antirevmatik, také glukokortikoidy by se měly podávat v co nejnižší možné dávce. Metaanalýza z letošního roku hodnotila vliv nejběžnějších léků indikovaných v léčbě RA. Pro biologické přípravky není zatím dostatek dat, z dosavadních studií však vyplývá, že anti-IL-6 nemají výrazně rizikové KV účinky, také u anti-CD20 nebylo obecně prokázáno signifikantní zvýšení KV rizika.
„Můžeme shrnout, že pacienti s revmatoidní artritidou mají zvýšené riziko kardiovaskulární mortality, které je úzce propojené se systémovým zánětem. Přes pokroky v léčbě artikulárního postižení zůstává otázka zvýšeného kardiovaskulární rizika u těchto pacientů nevyřešena. Současná doporučení navrhují včasný screening, intenzivní léčbu tradičních rizikových faktorů a účinnou kontrolu laboratorních parametrů. Do budoucna je třeba objasnit mechanismy aterogeneze, specifické pro revmatoidní artritidu. Naší snahou by měla být časná identifikace rizikových pacientů a zahájení léčby s cílem minimalizace kardiovaskulárního postižení,“ uzavřel MUDr. Tomčík.
Individualizace léčby u RA
Možnostem individualizace léčby pacientů s RA a ovlivnění komorbidit u této nemoci se v dalším příspěvku věnoval prof. Pavel Horák. V úvodu konstatoval, že existuje celá řada aspektů, které již tradičně lékaři zohledňují při výběru léčby u pacientů s RA – je to například věk, hmotnost, průběh a stadium nemoci, sérologické nálezy, funkční postižení, postoje pacienta k léčbě apod. Personalizovaná medicína však znamená něco trochu jiného. Přednášející nejprve poukázal na rozdíly mezi personalizovanou a translační medicínou. „Personalizovaná medicína se snaží objasnit charakteristiku nemoci na molekulární úrovni, vybrat optimální lék, zhodnotit jeho farmakokinetiku, klinickou odpověď, účinnost a bezpečnost léčby. Translační medicína se pak snaží především pochopit a popsat chorobu, odhalit související molekulární exprese, identifikovat ideální cíle léčebného působení, dále nalézt vhodný lék a vhodnou subpopulaci pacientů a v rámci klinické studie potvrdit předpokládaný koncept,“ vysvětlil prof. Horák.
Nejdále v tomto konceptu je onkologie, kde se řada těchto principů již uplatňuje. Příkladem může být využití exprese kRAS genu u kolorektálního karcinomu, exprese genu HER2, mutace EGFR či exprese estrogenních receptorů u karcinomu prsu.
„V revmatologii se podobný princip treat to target a tight control uplatňuje u časné diagnostiky a léčby revmatoidní artritidy. Přesto zde zůstává řada otazníků: zda jsme schopni definovat subsety choroby, zda máme laboratorní markery predikce léčebné odpovědi, zda jsme schopni popsat patogenetické cesty u této choroby, zda máme nástroje hodnocení imunogenicity, které lze využít v praxi, a podobně,“ nastínil přednášející. Existuje řada genů, které byly zkoumány ve vztahu k terapii TNF-alfa inhibitory, posuzovaly se také polymorfismy genů, které by mohly ovlivňovat léčebnou odpověď tocilizumabu, abataceptu a rituximabu.
Obecně lze horší léčebnou odpověď očekávat u závažné formy RA s vysokým počtem selhání biologických léků, dále v přítomnosti vysokého indexu aktivity na počátku choroby a v případě komorbidit, mezi které patří ateroskleróza, deprese, kardiovaskulární choroby, cévní mozkové příhody, hepatitidy, pulmonální postižení, tumory a další onemocnění. Ukazuje se, že řada komorbidit je spojena s nadprodukcí interleukinu6 (IL-6). Biologický lék založený na inhibici aktivity IL-6 by tedy mohl kromě cíleného působení na symptomy RA pozitivně ovlivňovat také některé komorbidity – například depresi. Profesor Horák v této souvislosti poukázal na příznivé ovlivnění anemie u RA pomocí tocilizumabu. Ovlivnění komorbidit u pacientů s RA je důležité, může zlepšit compliance pacientů s biologickou léčbou i léčebnou odpověď. Výskytem komorbidit a jejich léčbou u pacientů s RA ve vybraných zemích se zabývala studie COMORA.
V predikci léčebné odpovědi u revmatoidní artritidy je podle něj potřeba zvažovat způsob vzniku nemoci, stav choroby a její aktivitu, funkční postižení, zapojení jednotlivých imunitních faktorů, komorbidity, předchozí léčbu a odpověď na ni a také koncentraci léku, která je potřebná pro ovlivnění choroby. „Personalizace medicíny může zlepšit léčebnou odpověď na vybrané léky a redukovat náklady na výzkum nových léčiv,“ uzavřel profesor Horák.
Tocilizumab – dlouhodobá účinnost
Dosavadní poznatky v léčbě RA tocilizumabem prezentoval MUDr. Heřman Mann. Tocilizumab je humanizovaná monoklonální protilátka inhibující IL-6 vazbu na receptory pro tento cytokin. Lék je indikován k léčbě středně těžké až těžké aktivní RA po selhání předchozí léčby nebo při intoleranci tradičních chorobu modifikujících léků či inhibitorů TNF-alfa. Tocilizumab je k dispozici kromě klasické intravenózní formy také v subkutánní formě.
MUDr. Mann seznámil účastníky s výsledky dvou recentních klinických hodnocení, dále představil data ze švédského registru a registru ATTRA a výsledky analýzy bezpečnosti tocilizumabu. Studie SUMMACTA porovnávala subkutánní a intravenózní účinek tocilizumabu u pacientů s RA, u nichž selhala léčba methotrexátem (MTX). Výsledky po dvou letech sledování ukázaly, že obě formy jsou obdobně účinné i bezpečné, léčebná odpověď je dobrá, navíc změna jedné formy léku za druhou neměla za následek zvýšený výskyt protilátek proti tomuto léku a hladina protilátek neměla vztah k účinnosti. „Studie ACT-RAY srovnávala účinek tocilizumabu versus tocilizumabu v kombinaci s MTX u pacientů s RA po selhání methotrexátu. Výsledky ukázaly, že mezi oběma skupinami nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v účinnosti. Po vysazení tocilizumabu však docházelo ve většině případů k opětovnému vzplanutí aktivity onemocnění – těmto pacientům musela být znovu nasazena biologická léčba. Pokud dostali opět tocilizumab, byla zaznamenána výrazná léčebná odpověď,“ uvedl MUDr. Mann.
Data ze švédského registru, vypovídající o bezpečnosti a účinnosti na základě délky setrvání na léčbě, potvrzují, že účinnost tocilizumabu je dobrá a není rozdíl mezi léčbou monoterapií a kombinací tocilizumabu + MTX. Bezpečnost tocilizumabu ověřila analýza bezpečnosti na podkladě dat z různých zdrojů, srovnávala také bezpečnost léčby tocilizumabu oproti léčbě inhibitory TNF-alfa.
„Z registru ATTRA vyplývá, že monoterapií jsou logicky léčeni častěji pacienti v druhé linii léčby, avšak také to, že jsou iracio nálně podávány v monoterapii biologické léky, které by měly být podávány v kombinaci. Naopak tendence předepisovat tocilizumab v monoterapii má stoupající trend, což odpovídá výsledkům, které jsou k dispozici, a aktuálním doporučením. Pokud je třeba pro pacienta volit monoterapii biologickým lékem, tocilizumab se jeví jako nejvhodnější,“ řekl MUDr. Mann.
Na závěr sympozia přednášející představil kazuistiku pacientky s revmatoidní artritidou a vyzdvihl pozitivní efekt biologické léčby na kvalitu života této ženy. V působivém krátkém videu shrnula osobní zkušenosti se svým onemocněním, léčbou a přínosem subkutánní aplikace tocilizumabu i sama pacientka.
Prof. Pavel Horák
MUDr. Michal Tomčík