Pohled do duše
Ředitel Národního ústavu duševního zdraví prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych., vysvětlil, jakým způsobem s chronickými pacienty pracovat a jakým způsobem zvyšovat jejich adherenci k léčbě. „Jedním z témat, která sdílíme, je otázka jak přimět k adherenci pacienta, který nemá náhled na svou nemoc, nechce se léčit, neuvědomuje si závažnost svého onemocnění. Část našich pacientů vůbec nepřipouští, že by byli nemocní, a přesto léčbu velice potřebují. V první linii se s nimi setkáváme všude. Jde zejména o ty, kteří trpí takzvanými tichými zabijáky, nemocemi, které nejsou vidět a z počátku je nepociťují a nebolí je. Příkladem je hypertenze nebo diabetes. Náš přístup k těmto pacientům musí být přísně individuální a musíme plně respektovat pacientův osobnostní typ a osobnostní charakteristiky, které musíme nejprve poznat,“ uvedl prof. Höschl s tím, že již v 70. letech provedl v tomto ohledu rozdělení pacientů interního oddělení Nemocnice pod Petřínem.
„První jsou takzvaní velcí popírači s dokonalou obranou (přenesení afektu jinam – více vadí větrák než fakt, že může zemřít) před náročnou životní situací. Velcí popírači se ohrožují nedodržováním režimu, protože jim nedochází vážnost situace. Na druhé straně stojí ‚malí popírači‘, kteří nemají dostatečně vyvinutou obranu, vše vztahují na sebe a mají rozvinutou masivní úzkost, jež je také ohrožuje. Z literatury ale vyplývá, že z hlediska mortality úzkost ohrožuje víc než nedodržování léčebného režimu. To je důvod proč ke každému volit jiný přístup,“ dodal prof. Höschl. Jak vysvětlil, malému popírači úzkostného typu je třeba pomoci najít obranné popření typu: „Nebojte se, nejste na tom tak špatně, to bude dobré.“ Velkého popírače je třeba strašit: „Jestli budete kouřit a pít alkohol, špatně to skončí.“ U stejné diagnózy, závažnosti a prostředí je ale dle typu pacientů potřeba použít naprosto odlišný přístup. Žádná univerzální rada jak zacházet s pacientem podle něj neexistuje.
Pohled od srdce
„Chronické asymptomatické choroby jsou zároveň rizikovými faktory pro ischemickou chorobu srdeční. Jistě to znáte z vlastní praxe – pokud u pacienta odhalíte některé z chronických onemocnění a nasadíte mu léčbu, nastane stav, který se pacientům nelíbí – objeví se příznaky, ať už jsou to vedlejší účinky antihypertenziv, nebo dokonce příznaky způsobené snížením krevního tlaku nebo abstinenční příznaky pro zanechání kouření. V tu chvíli začíná fáze nepopulární edukace, rozdělená na motivaci (proč se léčit) a způsob jakým stav změnit. Teprve pak lze očekávat spolupráci a změnu pacientových návyků,“ uvedla na jarní konferenci prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň.
Doklad fungování adherence (počtu polknutých dávek) uvedla prof. Rosolová na studii 4500 nově diagnostikovaných hypertoniků. Po 5 letech, kdy se sledoval počet infarktů, cévních mozkových příhod a kardiovaskulární mortality u těchto pacientů, se zjistilo, že ti, kteří vzali 80 % dávek léků, měli o polovinu nižší výskyt těchto příhod. U těch, kteří brali méně dávek, žádný efekt nebyl.
„Motivaci a edukaci musíme neustále opakovat, protože jak vyplynulo z jiné, holandské studie, už po dvou letech významně klesá také perzistence (výdrž) v léčbě,“ podtrhla internistka a připomněla také studii, kterou na velkém počtu rezistentních hypertoniků provedl doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph. D., z oddělení preventivní kardiologie I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Šlo o pacienty léčené třemi a více antihypertenzivy včetně antidiuretik, jejichž tlak neklesl pod 140/90 mmHg. „Při vyšetření hladiny léků v plasmě docent Ceral zjistil, že třetina pacientů vůbec léky neužívá, třetina užívá pouze některé a jenom třetina z nich je skutečně rezistentní,“ uvedla prof. Rosolová a připomněla, že vedle motivace je pro pacienta důležitá skladba kvalitních léčiv bez vedlejších účinků a s nízkým počtem dávek (max. 1x denně). Také zdůraznila, že pokud je hypertenze od počátku léčena dvěma přípravky, sníží se systolický i diastolický tlak 5x lépe než při použití pouze jednoho přípravku, protože ovlivní zároveň dva mechanismy snížení tlaku. Pokud se navíc účinné látky spojí do jedné tablety, je adherence k léčbě lepší o 20 %.