Ve Špindlerově Mlýně proběhl ve dnech 12.–15. června X. sjezd Psychiatrické společnosti ČLS JEP, jehož hlavním tématem byla „budoucnost péče o duševně nemocné v souvislostech“.
Jubilejní sjezd se zaměřil zejména na otázky intenzivně probírané v rámci připravované reformy psychiatrické péče: kam směřuje česká psychiatrie, jak se bude proměňovat psychiatrická péče v příštím desetiletí a kam až sahá systémová změna v oblasti péče o duševně nemocné. Ze širokého záběru přednášek, zahrnujících přes 130 aktivních sdělení, vybíráme přehled nejzajímavějších.
Přístup zaměřený na úzdravu
V sympoziu „Strategie reformy psychiatrické péče“, garantovaném prezidentem kongresu a předsedou Psychiatrické společnosti ČLS JEP MUDr. Martinem Hollým, se probíraly otázky potřebných změn v systému psychiatrické péče. Zásadním principem poskytované péče má být tzv. koncept recovery – úzdravy. Hlavní faktory procesu úzdravy lze shrnout do akronymu REFRESH (relationships, empowerment, family, recreation, education, spirituality, hope). Charakteristikou konceptu je participace klientů psychiatrické péče a jejich blízkých na všech fázích procesu úzdravy a týmový přístup. Důležité je zajištění kontinuity péče, nabídnutí individualizovaného plánu terapeutických intervencí, orientování se na silné stránky nemocných a jejich začlenění do komunity – přirozeného sociálního prostředí. O přístupu zaměřeném na úzdravu podrobněji referoval MUDr. Marek Páv, Ph. D., z Psychiatrické nemocnice Bohnice.
Velkou výzvou je postupné začleňování osob se zkušeností duševního onemocnění do systému psychiatrické péče. Projekt zapojování peer konzultantů do komunitních týmů představila MUDr. Zuzana Foitová z Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví v Praze. Tento projekt probíhá v deseti organizacích po celé ČR od prosince 2012 a skončí letos v listopadu. Adepti na pozici peer konzultanta absolvovali stáž v Nizozemsku a edukační výcvik, po jehož skončení byli zaměstnáni na 12 měsíců v jednotlivých centrech. K dispozici mají průběžně pravidelnou supervizi. Výsledky budou prezentovány na Konferenci sociální psychiatrie v Přerově s předpokladem dalšího zaměstnávání lidí s duševním onemocněním v systému komunitní psychiatrické péče.
Dokument Ministerstva zdravotnictví ČR „Strategie reformy psychiatrické péče“ (říjen 2013) předpokládá mimo jiné vznik a rozvoj center duševního zdraví, která by se měla podílet na zajišťování péče o dlouhodobě nemocné psychiatrické pacienty. MUDr. Martin Jarolímek z Denního psychoterapeutického sanatoria Ondřejov (DPS) ve svém příspěvku shrnul zkušenosti z dosavadní existence tohoto „nízkoprahového“ zařízení a zamýšlel se nad samotným pojmem centrum duševního zdraví, zejména potřebou jednotné koncepce takových pracovišť. DPS by podle něj mohlo sloužit jako příklad dobré praxe pro vznik budoucích center. Účastníci se v souvislosti s budoucností psychiatrické péče mohli inspirovat také dvěma zajímavými plenárními přednáškami. Sdělení „The social future of psychiatry“ zaznělo z úst profesora Stefana Priebeho z Velké Británie. Úvahu na téma „Ani dobrý zákon není lepší než život“, poskytující vhled do nového občanského zákoníku, pak přednesl přední český právní vědec profesor Karel Eliáš.
Adiktologie a bio-psycho-sociální model
Sympozium společnosti pro návykové nemoci se věnovalo otázkám budoucnosti péče o závislé v Česku. Přehled vývoje léčby závislostí v historickém kontextu „psychiatrie – ATologie – adiktologie“ přinesl primář Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Petr Popov. Připomenul začátky léčby alkoholismu a jiných toxikomanií (AT) v bývalém Československu po 2. světové válce a založení oboru zabývajícího se studiem závislostí – ATologie. Tehdejší síť protialkoholních poraden však po roce 1989 značně prořídla, čímž došlo ke snížení dostupnosti těchto služeb na celém území republiky. Vytvoření nové sítě specializované péče pro závislé pacienty je v současnosti náplní nového medicínského oboru – adiktologie.
V modelu závislostí se přitom stále více zdůrazňuje spirituální rozměr, hovoří se o bio-psycho-sociálním modelu. Jak popsal v dalším příspěvku přednosta téže kliniky prof. PhDr. Michal Miovský, Ph. D., v rámci adiktologické péče se využívají specifické léčebné, edukativní, psychoterapeutické a psychosociální intervence, jejichž efektivita je dostatečně zdokumentována. Realizace konceptu specializované adiktologické péče se bohužel potýká s problémy vyplývajícími z oddělenosti resortů zdravotní a sociální péče, což se odráží v nejednotném pojetí kvality péče, samotném provozu i nedostatku finančních zdrojů. Za účelem shromáždění finančních prostředků pro podporu rozvoje oboru adiktologie byla nedávno založena nadace Adicta.
Sebestigmatizace, adherence, edukace
Na sympoziu České neuropsychofarmakologické společnosti prezentoval tým z Kliniky psychiatrie LF UP a FN Olomouc (doc. MUDr. Klára Látalová, Ph. D., a kol.) výsledky studie vlivu sebestigmatizace na adherenci k psychofarmakům. Sebestigmatizace je chápána jako postupný proces, během něhož člověk nekriticky přijímá negativní hodnocení společnosti za své. Podle autorů může vést k závažnějším důsledkům než „nálepkování“ ze strany druhých. Studie ukázala, že míra této sebestigmatizace představuje významný faktor související s nízkou adherencí a vysazováním medikace u pacientů s psychickými poruchami napříč celým diagnostickým spektrem. Míra sebestigmatizace se přitom mezi jednotlivými diagnostickými okruhy neliší. Přednášející konstatovala, že pokud bude tento výsledek ověřen dalšími studiemi, velkou perspektivou pro zvýšení adherence mohou být strategie ke snížení sebestigmatizace, prováděné v rámci systematické psychoedukace. Tým z téže kliniky pod vedením MUDr. Aleše Grambala vyzdvihl efekt motivačního rozhovoru u pacientů s bipolární poruchou. Bylo totiž zjištěno, že polovina z nich vysadí indikovanou medikaci nebo ji neužívá systematicky. Důvodem je nepřijetí samotné diagnózy či odmítání psychofarmak. Pacienti se například domnívají, že chorobu zvládnou sami vlastní vůlí, mnohdy ji pokládají za pouhou osobní slabost, obávají se stigmatizace ze strany ostatních, ztráty tvořivosti, povznesené nálady, jindy mají za sebou negativní zkušenost s léčbou nebo mají i přes léčbu reziduální příznaky deprese. Psychoedukační a psychoterapeutická intervence v době, kdy dojde ke zmírnění akutních příznaků choroby, vede ke zlepšení spolupráce a snížení pravděpodobnosti relapsu. Důležité podle autorů je, aby se pacienti sami rozhodli, že užívání medikace jim přináší benefit.
ADHD v dospělosti
Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je nejčastěji diagnostikovanou duševní poruchou v dětství, avšak symptomy nemoci mohou pokračovat do dospělosti, kdy se projevují například výkyvy nálad, impulzivitou, problémem s organizací času a kariérními problémy. Tým lékařů z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze (MUDr. Petra Uhlíková a kol.) představil nový komplexní program diagnostiky a terapie ADHD v dospělosti a první zkušenosti s ním. Zájem o uvedenou problematiku vznikl na podkladě výzkumu epidemiologie komorbidity onemocnění poruch příjmu potravy a ADHD u dospělých.
Program byl zahájen v denním stacionáři kliniky v říjnu 2013, zájemci se mohli přihlásit prostřednictvím webu www.nepozorni.cz. Celkem bylo vyšetřeno 28 pacientů, přičemž diagnóza ADHD se potvrdila u 68 % z nich. U 40 % šlo přitom o první kontakt s psychiatrickou péčí. Autoři projektu plánují do budoucna rozšířit soubor pacientů a vyhodnotit účinnost jednotlivých intervencí. Sympozium garantovala prof. MUDr. Hana Papežová, CSc.
Biologická diagnostika a léčba duševních poruch
Další příspěvky lékařů z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN přinesly nové poznatky o energetickém metabolismu u pacientů s depresí a Alzheimerovou demencí (Mgr. Jana Hroudová, Ph. D., a kol.) a významu kortisolu a homocysteinu v diagnostice Alzheimerovy choroby (MUDr. Martina Zvěřová, Ph. D., a kol.). Ukazuje se, že mitochondriální dysfunkce souvisejí s narušením energetického metabolismu a jsou zahrnuty v patogenezi Alzheimerovy choroby (ACH). Předpokládá se, že změny energetického metabolismu buňky se podílejí na patofyziologii této nemoci, stejně jako na poruchách nálad a terapeutickém účinku antidepresiv. Symptomy deprese u ACH přitom mohou mít jiný podklad než u depresivní poruchy. Změněná aktivita komplexů II a IV dýchacího řetězce by mohla být jedním z biomarkerů, které by napomohly diagnostice ACH a sledování účinku nových léčiv.
Podobně by hodnoty plasmatického kortisolu a homocysteinu mohly sloužit jako indikátory poškození mozku v průběhu onemocnění Alzheimerovou chorobou. Mezi stupněm poškození kognitivních funkcí mozku a zvýšenými hladinami těchto látek totiž byla u pacientů s ACH zjištěna pozitivní korelace.
Chronobiologie a chronobioterapie
Vedle zavedených postupů v léčbě afektivních poruch (antidepresiva, stabilizátory nálady, antipsychotika…) se objevují nové metody jako transkraniální magnetická stimulace nebo přístupy vycházející z poznatků o souvztažnosti cirkadiánních rytmů, tělesných systémů, buněk a genů. Chronobioterapie představuje moderní přístup k léčbě duševních poruch, kombinující spánkovou deprivaci s fototerapií a užíváním farmak. Uplatňuje se zejména v terapii afektivních poruch a bipolární poruchy. U pacientů s bipolární poruchou má pozitivní vliv kombinace chronobiologických metod s lithiem, u pacientů s depresivní poruchou se pak využívají zejména antidepresiva ze skupiny SSRI nebo agomelatin. Na sympoziu o tom referoval MUDr. Pavel Doubek z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
Chronobiologickým aspektům depresivní poruchy se podrobněji věnoval také doc. MUDr. Martin Anders, Ph. D., z téže kliniky, chronobiologii schizofrenie doc. Klára Látalová a chronobiologii bipolární poruchy prof. MUDr. Ján Praško, CSc., z Kliniky psychiatrie LF UP a FN Olomouc. Narušení cirkadiánních rytmů, chronobiologie a jejich souvislost s některými duševními poruchami jsou nadále středem vědeckého a výzkumného zájmu.
Péče o pacienty s demencí
Také problematika demence a Alzheimerovy choroby byla obsahem několika sdělení. Profesor Ladislav Volicer z Jihofloridské univerzity poukázal na důležitost paliativní péče u těchto pacientů. Jejím cílem je zmírnit tělesné a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu blízkým. Principy paliativní péče by přitom měly být součástí lékařské péče od diagnózy až po smrt pacienta. Vedle toho je pochopitelně třeba poskytovat průběžnou lékařskou péči, vedoucí ke zpomalení postupu demence a zajišťující léčbu komorbidit.
O zajímavou zkušenost s programem „Namaste“ se podělila Joyce Simardová ze Západosydneyské univerzity. Tento program vycházející ze stejnojmenného hinduistického pojmu (namaste = ctít vnitřního ducha) je založený na stimulování smyslů a poskytování laskavých doteků lidem s pokročilou demencí. Pro svůj úspěch se rozšířil z jednoho domova pro seniory do stovky domů s pečovatelskou službou. Kvantitativní výsledky studie „Namaste care“ prokázaly při využívání programu snížení netečnosti rezidentů, ukazatelů deliria i agitace. Procento rezidentů s psychiatrickými příznaky kleslo na polovinu, došlo též ke snížení užívaných antipsychotik a antidepresiv a k lepšímu přijímání péče.
Přehled současné farmakoterapie a nových možností léčby demence podal v satelitním sympoziu firmy Zentiva doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., a podrobněji se mu věnujeme v samostatném článku (viz box).
Psychoterapie dnes a zítra
Několik sympozií a workshopů bylo tradičně zaměřeno na psychoterapeutické metody, zkušenosti s různými technikami a nácvik terapeutických dovedností. Zástupci Společnosti pro kognitivně behaviorální terapii představili například skupinový terapeutický program „metakognitivní trénink“ pro psychotické pacienty. Prezentoval jej MUDr. Petr Možný z Psychiatrické nemocnice v Kroměříži. Program pomáhá účastníkům uvědomit si, jakých chyb se dopouštějí ve svém myšlení, a zmírnit jeho dopad na emoce a jednání. Studie ukázaly, že metakognitivní trénink zmírňuje závažnost bludných přesvědčení a příznivě ovlivňuje narušené kognitivní procesy u schizofrenie. Pro zájemce je k dispozici zdarma v české verzi na webové stránce www.uke.de/mkt.
Profesor Ján Praško seznámil posluchače se schematerapií. Jedná se o moderní s psychoterapeutický přístup zaměřený na pacienty s poruchami osobnosti, u nichž nebyla úspěšná předchozí KBT. Schematerapie kombinuje KBT s gestaltterapií a psychodynamickou terapií a prokázala velkou efektivitu v kontrolovaných studiích.
Z terapeutických technik byly dále představeny dramaterapie a hraní rolí, přepis traumatických událostí v imaginaci, použití terapeutických dopisů, pozornost byla věnována rovněž problémům přenosu a protipřenosu v terapii.
Sympozium psychoterapeutické společnosti se zamýšlelo nad místem psychoterapie v připravované reformě psychiatrické péče (MUDr. Ondřej Pěč, ESET, Praha), zákonnou regulací psychoterapie ve světě (Bc. Michaela Kolumpková, Katedra psychologie FF UK, Praha) a perspektivou psychoterapie v České republice (PhDr. Karel Koblic, Středisko psychoterapeutických služeb Břehová, Praha). Bude třeba lépe definovat kompetence a rozsah psychoterapeutických služeb, postavení psychoterapie mezi ostatními obory, identitu a odpovědnost psychoterapeuta, otázku úhrady zdravotními pojišťovnami apod.
Nové technologie pro budoucnost
Možnosti využití nových technologií, jmenovitě virtuální reality coby terapeutického nástroje, představil MUDr. Jiří Podlipný z Psychiatrické kliniky LF UK a FN Plzeň v rámci sympozia psychosomatické sekce. Virtuální realita nachází své uplatnění v terapii psychiatrických onemocnění a využívá se při expoziční terapii úzkostných poruch a fobií nebo při tréninku odolnosti vůči bažení při léčbě závislostí. Dále se uplatňuje při tréninku sociálních dovedností a podpoře kognitivních funkcí. Do budoucna se předpokládá její místo v psychiatrické rehabilitaci v rámci programů u chronických onemocnění. Virtuální realita bude nejspíš nacházet své uplatnění i v oblasti vyšetření a diagnostiky duševních poruch. Tým vědců z Psychiatrického centra Praha, Fyziologického ústavu AV ČR a Matematicko-fyzikální fakulty UK v Praze (Mgr. Iveta Fajnerová a kol.) zkoumá možnosti využití virtuální reality ve vyšetření kognitivních funkcí u schizofrenie.
Ceny předané na sjezdu
Během sjezdu byla slavnostně předána některá ocenění. Čestné členství Psychiatrické společnosti ČLS JEP bylo uděleno prof. Ivaně Drtílkové a prim. Dagmar Seifertové. Heverochovu medaili obdrželi vybraní členové společnosti k významnému životnímu jubileu a za dosavadní práci v oboru psychiatrie. Dále byla udělena Kuffnerova cena za nejlepší publikaci s psychiatrickou tématikou Jánu Praškovi, Kláře Látalové a kol. za knihu „Psychiatrie v primární péči“ (Mladá Fronta, 2013). Novinářskou cenu za významný příspěvek napomáhající porozumění duševním onemocněním a zlepšení postavení duševně nemocných obdržel Petr Třešňák s článkem „Děti úplňku“, publikovaným v časopise Respekt (leden 2014).
Pořadatelem sjezdu byla Psychiatrická společnost ČLS JEP ve spolupráci s českou psychiatrickou společností, o. s. Akce se účastnilo přes 600 delegátů.
Prof. Stefan Priebe.