Zdá se, že ministerstvo zdravotnictví vyhrálo kruciální zápas o VZP. Určitě ve složení správní rady, jejímž předsedou se stal Petr Nosek. To je nadějné. Teď bude mimo jiné možné trochu prohrábnout účty a zjistit, kdo koulel a kdo přikuloval. Rozpačitější jsem z překabátění na postu generálního ředitele. Snad jde o úlitbu úhlavnímu koaličnímu partnerovi.
Máme-li věřit médiím, neprovází nového ředitele zrovna ta nejskvělejší pověst. Nevím. Nejsem si jist. Mně osobně jen zaskočil slabou znalostí českého jazyka, neboť se držím aforismu, že jaká gramatika, taková politika. Jeho první věta citovaná médii začíná otřesným agramatismem „budeme se soustředit“. Tak jsem zvědav, na co se nový šéf bude soustředit, až bude nastoupit do funkce.
Zda nám třeba bude přidat nějaké peníze? Budeme uvidět. Ale pryč od konkrétní osoby, uříct se dnes může každý. Mohou-li lékaři V4 protestovat za fungující systém, je už dnes zřejmě možné řadit slova za sebe úplně jakkoli.
Entropizace vyjadřovacích schopností
Vede mě to spíš k obecnější úvaze: Už neumíme česky. Ztrácíme cit a elementární gramotnost. Denně slyšíme i čteme bizarní předložkové vazby, podivuhodné neologismy, mylně použité významy slov, popletená ustálená rčení, zkomolené internacionalismy, chybné pády a osoby i nepatřičná zájmena, a dokonce slovesné vidy. Začínáme mluvit jako cizinci ze třídy středně pokročilých, ale nepříliš snaživých studentů češtiny. Jako bychom se tu ani nenarodili. Naše vyjadřovací schopnosti valem entropizují.
Nejde o teoretický lingvistický problém. Jazyk je vnějším obrazem mysli. Jejího formátování. To znamená, že tato žalostná ztráta gramatiky i sémantiky koreluje s rozpadem myšlenkových paradigmat, tj. rámcových pravidel logických operací. Ta jsme si v průběhu staletí vytvořili proto, aby jedna mysl byla kompatibilní s jinou. Moderně informaticky řečeno, všichni jsme si stáhli do hlavy stejnou aplikaci. Abychom sdíleli tytéž vzorce jazyka. Abychom měli stejný zdrojový kód. Prostě abychom se domluvili, tedy abychom témuž výroku přikládali totožný význam. Protože pokud ne, pak se tomu říká schizofrenie (MKN: F20). Někteří by asi měli nosit na čele varovnou samolepku: „Pozor, zavirovaný mozek. Připojení jen na vlastní nebezpečí.“ To není skrytá reklama na Avast, ale podnět k vážnému zamyšlení.
Reakce štěpu proti hostiteli
Leč opusťme jazykový koutek. V dnešní rozčilené, z kloubů vyviklané době všeobecné pomatenosti a revolučních výzev si naléhavě klademe širší otázku: Proč vůbec jde u nás všechno posledních dvacet let tak zvláštně našreko. Dobré úmysly přinášejí výsledky radikálně odlišné od našich očekávání. Nic nedopadne podle původního záměru, všechno vyjde více či méně kontraproduktivně. Přenesené cizí zkušenosti se chovají jako reakce štěpu proti hostiteli.
Čtu úvahy, v nichž každý nalézá a poté generalizuje nějakou jinou jednotlivost. Ta se však nakonec ukáže ne jako příčina, ale zase jen dílčí následek v celém řetězu malérů.
Osobně věřím, že je to ve staleté mentalitě, zadřené jako škvára v dlaních nešikovného cyklisty, mentalitě, která jako soundtrack nemilosrdně podkresluje tisícileté dějiny tohoto státu, nehledě na právě panující režim. Ten se jí spíš nakazí a harmonizuje se s ní, než aby ji zlomil. Feudalismus, komunismus, demokracie, reformace či transformace, všechno jedno. Panoptikum země české, démoni minulosti. Ona mentalita se vyznačuje zabedněnou rigiditou a xenofobií. Ostatně, potýkala se s ní již první přemyslovská knížata, později dokonce ošklivě narazil i sám Karel IV. Snadnost opičení se v nepodstatných, povrchních jevech s tím není vůbec v rozporu. Naopak tuto tezi významně podporuje.
Dorazí-li k nám jakákoli civilizovaná novinka ve sféře organizace společnosti, vyvíjí se obligátně ve třech fázích: 1. apriorní odpor (dříve: „Cizácké mravy!“, dnes: „Zas ta EU!“), 2. nepochopení principu, 3. v důsledku toho zkarikování formální stránky věci, na niž si celou věc zredukujeme. Výsledkem je třínohý kůň s vemenem, prázdná byrokratická hovadina, která je pochopitelně právem kritizována, což nás zpětně utvrzuje v oprávněnosti primárního odporu: „Vidíte, vždyť jsme to říkali!“ Beznadějným zacyklením tohoto mechanismu jsme se při pokusech o re-civilizaci této země dostali až tam, kde se právě nalézáme. Což je ono příslovečné a silně frekventované místo, které nemá salonní pojmenování. Metaforicky řečeno, nerozumíme, proč Petr Veliký oholil svým bojarům jejich pravěký staroslovanský plnovous. Hloubka symboliky toho činu nám uniká, možná v nevyřčené obavě o naše vlastní plnovousy. Mimochodem, vůbec to nepomohlo.
Malý, ale dokonalý příklad
Dnes vynechejme všechny ty Opencardy, sKarty, státní maturity, registry vozidel, internet do škol, elektronická výběrová řízení, volbu prezidenta či další velké blamáže a pojďme si pro malý, ale naprosto dokonalý příklad do zdravotnictví. A tím je informovaný souhlas.
Pro velký úspěch se k němu vracím letos podruhé a podrobněji. Předesílám, že jsem byl účastníkem četných diskusí na toto téma, vyslechl stížnosti řady kolegů z různých zařízení a v jedné nemocnici bylo mým úkolem předělat kolegům z invazivních oborů celkem 88 informovaných souhlasů. Skoro jsem při tom zavařil klávesu DELETE.
Co je společnou bolestí? Především kormutlivé nepochopení, proč to vlastně děláme. Kterýmžto pádem to ani nejde provést správně. Takže, děláme to kvůli tomu, že pacient má právo na autonomii osobnosti, to jest na svobodné rozhodování. Podmínkou sine qua non pro konzumaci tohoto práva je odpovídající informovanost. To znamená, že je celkem lhostejné, kolik stránek nesrozumitelného blábolu v odborné hantýrce jsme napsali a kolik komplikací jsme vyjmenovali. To nám každý soud hodí na hlavu. Podstatná není informace vyslaná, ale informace přijatá. Tedy zda měl průměrně vzdělaný pacient šanci pochopit to podstatné tak, aby mohl poučeně vyslovit své ano či ne.
Tango mortale nad propastí
Informovaný souhlas nás nijak nechrání před odpovědností za výkon, který by nebyl odveden v souladu s náležitým odborným postupem (historická zkratka: lege artis). Chrání nás, a to jen relativně, před lidskoprávní žalobou o nemateriální újmu, která by spočívala v tom, že jsme nevytvořili dostatečné věcné (= informační) podmínky k právu rozhodnout se. Všichni ten kouzelný starý francouzský film známe: Kdyby sem to bejval věděl, tak bysem sem nechodil.
K tomu je třeba s pacienty také určitým způsobem hovořit. Je-li kontakt formální a odtažitý, jen málokterý nemocný položí nějakou otázku. Oni se zhusta neptají ani při vší vstřícnosti. Kývají, že chápou, aby se neztrapnili či „aby se pan doktor nezlobil“. Potom se vyptávají na základní věci sestřiček a spolupacientů. Čili ke kladení dotazů je nutno povzbuzovat i nonverbálně, postojem a mimikou. A občas si kontrolní otázkou ověřit pochopení. Volit jazyk i míru partnerství versus patriarchálnosti přístupu úměrně osobnosti pacienta. Čím slabší IQ, tím více patriarchálnosti. A vystihnout ty nemocné, kteří partnerský přístup vnímají jako nežádoucí nejistotu lékaře.
I tak si nejsem jist, zda lze ve smyslu zákona úplně efektivně poučit debila. Ale slaboduchého určitě. Jde jen o nervy a čas. Nezastírám, že velký problém může nastat s psychopatem. Avšak právně a v důsledku finančně se ta snaha vyplatí. Nikoli do přehršle jen velmi relativně indikovaných vyšetření a léků, ale sem, do oblasti práva a dokumentace, je třeba přelít náš omluvitelný alibismus. Protože medicína je moc nebezpečné povolání. Smrtící tanec nad propastí. Tango mortale. A bude hůř. Je tudíž poněkud neprozíravé nadávat na papíry, které nás, jsou-li správně pojaty, mohou účinně ochránit. Dělat medicínu bez kvalitní papíroviny je jako výlet do Kábulu bez neprůstřelné vesty. Takže hlavy ven z písku a do střehu!
Méně znamená více
Nikdy samozřejmě nelze dosáhnout stoprocentní informovanosti. Neurotická snaha po kompletnosti je kontraproduktivní. Datové zahlcení pacienta příjem podstatných informací invalidizuje, což nám může soud rovněž vyčíst. Jsme tak mezi dvěma mlýnskými kameny. Cestou ven je zásada, že méně je někdy více a kdo chce moc, nedostane nakonec nic. Prioritou je srozumitelnost. A tady se při pohledu na některé texty ukazuje, že neumíme mluvit s laiky.
Perličkou budiž sdělení v jednom informovaném souhlasu s orchiektomií: „Po otevření šourku varle exponujeme, jeho obaly incidujeme a poté ho vyluxujeme.“ Katastrofální nepochopení lékaře nespočívá jenom v jazyce hatla-matla, který nemocnému neříká vůbec nic, dokonce ani v nešťastném výrazu „luxování“, který v laikovi vzbudí zcela jiné a v kontextu poněkud děsivé konotace. Jde hlavně o nesmyslnou nadbytečnost takového sdělení en bloc, tj. podrobného výkladu operační techniky, jako kdyby šlo o urologický seminář. Nebyl jsem nikdy u toho, když (a pokud) tito kolegové hovořili s pacientem. Ale ta představa mě ještě dlouho strašila za bezesných nocí.
Jedno z největších neporozumění spočívá v představě, že informovaný souhlas je jen obtížný papír, který pacient musí za každou cenu podepsat, což zařizuje sestra jako jednu z položek banální administrativy. Chyba lávky. Papír je sekundární, primární je rozhovor lékaře s pacientem. Sestra tu nehraje vůbec žádnou roli. Teď kus zdravého rozumu: Přeci jsme se vždycky nějak bavili s pacientem o tom, co chceme dělat a proč. Nebo snad ne? Písemný souhlas následuje jako jakési memorandum, stručný a výstižný zápis z takového rozhovoru, klidně v bodech. Komu se nevejde na jednu stranu A4, písmo Arial 10, řádkování 1, pak nechť takový text zahodí a začne úplně znovu. Takový text radím ani nezkoušet předělávat, například v zájmu kontinuity, neboť kontinuita je právě to, čemu je nutno za každou cenu zabránit.
Podstata a rizikovost
Co pacienta zajímá? Podstata výkonu: Asi odtud potud vám rozřízneme břicho a vyndáme vám váš kamenitý shnilý žlučník. Tadyhle vám otevřeme hlavu zhruba v tomto rozsahu a tudy ten nádor vyndáme. Pak to zase zavřeme a uklidíme po sobě tak, že to za chvilku ani nebude vidět. A tak dále.
Proč se výkon dělá? Co hrozí, když se neudělá? Nedá se to řešit nějak jinak se zhruba rovnocenným výsledkem? A pokud ne, jaké jsou šance? Je to fifty fifty, čili hop nebo trop? Nebo prospěch řádově, v desítkách procent, převyšuje rizika? A jaká ta rizika jsou (neboť pro každého jsou individuálně přijatelná, respektive nepřijatelná jiná rizika)? Nikdy je nelze vyjmenovat všechna. Tady narážíme na preferenci srozumitelnosti nad vyčerpávající úplností a je třeba udělat rozumný kompromis u vědomí toho, že nesrozumitelné poučení rovná se žádné poučení. To je klíčový poznatek.
Rizika je nejlepší vybírat podle dvojkritéria závažnost/četnost. To znamená, že se určitě uvedou i vzácnější rizika závažná, z nezávažných pak ta frekventní. Jistě můžeme v pádě sporu narazit na soudce, který to nechápe. To je riziko podnikání. Jakéhokoli. My své právní riziko informovaným souhlasem nevylučujeme, jen výrazně snižujeme.
Závažnost rizika nemusí být jen obecně vitální. Musí být vztažena k povaze výkonu. Například informace o tom, že sterilizace má těhotenské číslo vyšší než nula, byť jen nepatrně, patří při poučení před tímto výkonem rozhodně mezi mimořádně závažná a tím prioritní sdělení. Pacientka v pádě selhání asi nevysoudí újmu na zdraví, protože těhotenství je fyziologický děj. Ale vysoudí, a to pravděpodobně mnohem více, při žalobě na porušení práv. To dá rozum. Jak se mohla v dalším životě rozhodovat, když neznala zcela zásadní informaci týkající se samé podstaty toho, co si dala udělat?
Následuje sdělení, co pacienta čeká po výkonu. Bude nějak omezen? Jak? A na jak asi dlouho? Bude zase někdy moci dělat to, co dělal dosud a na čem mu záleží (pracovně, rekreačně)? Samé logické otázky, které bychom kladli také, pokud by nám měli něco provést v oboru, v němž se nevyznáme.
Je to všechno v odstavci (2) paragrafu 31 zákona č. 372/2011 Sb., písmeno a) až e). Tedy pouhých pět bodů. To Mojžíš jich z hory Sinaj přinesl dvakrát tolik, ale stačily mu dvě kamenné desky s hodně velkými písmeny. Nikde není psáno, že co bod, to stránka A4, Times New Roman 8. Zákon tu opakuje slovo „srozumitelný“. Jako by autoři předlohy tušili, že přesně tady to nezadržitelně zvoráme.
Právní, selský a medicínský rozum
Další omyl spočívá v tom, že pacient musí vždycky něco podepsat, a to i když vzhledem k okolnostem (naléhavost výkonu, premedikace, stres v časové tísni) nemá šanci se s poučením seznámit, pochopit ho, promyslet a ptát se. Podpis během poklusu vedle vozíku směr sál je absurdní. Situace ani náznakem nesplňuje náležitosti informovaného souhlasu. Je to bezobsažný rituál, podpis je neplatný a ono „poučení“ je právně nulitní, protože neúčinné a nekonzumovatelné. V naléhavých situacích je lepší jednostranně do zdravotnické dokumentace několika větami zapsat, že nemocný byl poučen o absolutní indikaci i časové naléhavosti s tím, že jde o bezprostřední vážné ohrožení zdraví či života, byť výkon není bez rizik. Že pacient těch několik vět zjevně pochopil a dal jednoznačně najevo takovým a makovým způsobem svůj souhlas. Podpis, svědek, tečka.
Mám zkušenost, že mnoha kolegům stále není jasný rozdíl mezi neodkladnou a plánovanou péčí, a to ani v debatách, ani v praktickém počínání. V režimu neodkladné péče ani žádný souhlas není zapotřebí, pokud pacientův zdravotní stav neumožňuje validní souhlas podat. Pokud umožňuje, je i tak logicky nutné postup modifikovat ve výše naznačeném smyslu. Nelze použít rozsáhlý materiál, jaký se dává k domácímu samostudiu pacientovi, který má za půl roku termín na TEP. Všichni ten rozdíl asi cítíme.
Jde o nesrovnatelné situace, přičemž právní, selský a medicínský rozum jsou tu výjimečně v souladu. Toho je třeba si vážit a nevytvářet zbytečné problémy. Máme jich dost.
Stejně tak nedává smysl ona oblíbená věta, že pokud během výkonu dojde k neočekávaným komplikacím, pacient souhlasí s jakýmkoli zákrokem, který lékař uzná za nutný pro záchranu života a zdraví. Takováto carte blanche jednak nesplňuje požadavky kladené na informovaný souhlas, jednak je nadbytečná. Lékař má ve smyslu neodkladné péče toto právo i povinnost rovnou ze zákona a žádný souhlas nepotřebuje.
Nový rok, ze slepého ramene krok
Shrnutí: Zcela prvotní je rozhovor s pacientem. Takže proč ty texty vůbec píšeme? Kromě několika zákonem daných situací je to volba každé nemocnice. Zákon nám jen nařizuje pacienta poučit a na základě poučení provést výkon pouze s jeho souhlasem. Techniku provedení nám zákon neříká, jenom témata: O čem všem pacient musí být poučen. Jenže problém je v tom, že to v případě potřeby také musíme umět prokázat. Pokud by pacient řekl, že nebyl poučen a nedal souhlas, je důkazní břemeno na naší straně. A unést ho bez lejstra (či autorizovaného audiozáznamu, pokud by snad někomu přišel jednodušší) by nebyla žádná sranda. Ten papír však obsahem ani způsobem pořízení nesmí popřít svůj vlastní účel a stát se tak bezcenným. Protože s blbým papírem neuneseme důkazní břemeno stejně jako bez papíru. Dokonce by se mohlo stát, že žádný papír by byl menší malér než hodně blbý papír.
Omlouvám se za takové těžké téma před svátky a přeji veselé Vánoce. Jo a taky úspěšný Nový rok. Bez legrace. Moje největší přání je, abychom konečně přestali blbnout, silou mocí zvrátili své nešťastné osudové předurčení a vykročili ze slepého ramene dějin. Aby už pominula doba věčného českého podučitelství, éra Václavů Klausů, poručíků Dubů a Josefů Švejků, epocha zatvrzelé malichernosti a skuhravé národovecké křeče, jakož i čas prudičů všeho druhu s jejich vztyčenými ukazováky. Nebojme se být normální. Nemělo by to být až tak obtížné.
MUDr. Milan Novák neurolog@centrum.cz