Jaký je rozdíl mezi léčbou dyslipidémií

3. 10. 2004 0:00

Léčba hyperlipoproteinémií (HLP) nebo asi lépe dyslipidémií (DLP) je v současnosti nedělitelnou součástí péče o nemocné v prevenci i léčbě kardiovaskulárních onemocnění...

v primární a sekundární prevenci?

A je to vůbec správně položená otázka?

1Doc. MUDr. Richard Češka, CSc., 2MUDr. Otto Herber

1Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, III. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie

2Ordinace praktického lékaře, Kralupy nad Vltavou

Klíčová slova

hypolipidemika • statiny • fibráty • intervenční studie • guidelines • cílové hodnoty • odhad rizika

Léčba hyperlipoproteinémií (HLP) nebo asi lépe dyslipidémií (DLP) je v současnosti nedělitelnou součástí péče o nemocné v prevenci i léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Podobně jako na vzniku mnoha dalších chorob podílí se na manifestaci HLP a DLP jednak faktory genetické, jednak vliv zevního prostředí, konkrétně nesprávný životní styl. To, že genetika má nesporný vliv u většiny pacientů je nesporné, i když někteří nemocní přispívají k tíži svého onemocnění nesprávnou dietou i nedostatkem fyzické aktivity. Právě na DLP je však často nahlíženo jako na pouhou chorobu z „přejídání“ a někdy je zpochybňována farmakologická intervence, zejména v kontextu ekonomických souvislostí. Farmakoterapie je pak doporučována jen určitým, různě definovaným skupinám pacientů. Této otázce se chceme věnovat v předloženém článku především. Protože je celé sdělení pojato více filosoficky (myslíme, že principy léčby, které ostatně heslovitě uvedeme také, jsou čtenářům notoricky známy), dovolíme si úvodem ještě několik poznámek, ke kterým nás inspirovaly zkušenosti z diskuse na odborných seminářích a kongresech na různých místech České republiky.

Velmi častou otázkou bývá, zda má smysl (a hlavně, není-li to zbytečné plýtvání penězi) podávat hypolipidemické přípravky nemocnému s nadváhou, který nerespektuje doporučená režimová opatření. Diskusi na toto téma obvykle odmítáme s tím, zda zmíněný lékař nepřijme nemocného s akutním infarktem myokardu na koronární jednotku, protože je to kuřák s nadváhou.

Hovoříme-li o ekonomice léčby, hypolipidemika se dostávají na jedno z čelných míst. Není divu. Dvě miliardy Kč ročně jsou opravdu hodně peněz. Na druhé straně se málo hovoří o tom, kolik tato léčba „zachránila“ životů, kolika revaskularizacím předešla, ke kolika infarktům nedošlo. Ano, chybí exaktní čísla. Na druhé straně je nepopiratelný fakt, že v naší zemi dochází v posledních desetiletích k dramatickému poklesu kardiovaskulární mortality i morbidity (30% snížení mortality na kardiovaskulární onemocnění!!). Nedokážeme odlišit podíl zlepšené péče o nemocné s akutním infarktem myokardu, léčby hypertenze a dalších, významnou úlohu však jistě měla také hypolipidemická léčba.

A ještě jednou se ke zmíněným dvěma miliardám vraťme. Teď trochu do vlastních řad. Léčba hypolipidemiky je terapií maximálně podpořenou „medicínou založenou na důkazech“. Důkazy z intervenčních studií po historické studii cholestyraminové(1), především se statiny(2-10) i s fibráty(11,12), v primární i sekundární (viz níže) prevenci ICHS prokazují dramatické zlepšení osudu léčených nemocných ve srovnání s placebem. Na druhé straně my všichni často podáváme léky, které nemají žádný podobný důkaz z velkých intervenčních studií a jsou předepisovány jen na základě empirie. A kolik peněz se utratilo za léky, pro které nejen že nebyly důkazy, ale posléze se ukázalo, že prognózu zhoršují (např. antiarytmika flekainid a enkainid ve studii CAST(13)). Podívejme se na nedávné diskuse a posléze definitivní odmítnutí hormonální substituční léčby v prevenci kardiovaskulárních onemocnění na základě studií HERS, WHI a dalších nebo na probíhající změnu názorů na nejnovější (a také nejdražší) antirevmatika, tzv. „koxiby“.

Proč tento dlouhý úvod, možná trochu chaoticky uvedených postřehů? Kdykoliv hovoříme o tom proč, kdy, koho a jak léčit hypolipidemiky, jsou uváděny ekonomické aspekty, pro které lze (nebo spíše nelze) užívat léčbu tam, kde by třeba z odborného hlediska měla podklad. Proto snad jen malý rámec k následujícímu textu.

Terapie HLP a DLP

Léčba hyperlipoproteinémií je komplexní, zahrnuje nefarmakologickou léčbu, v indikovaných případech farmakoterapii, a ve specializovaných centrech je možno použít i agresivní léčebné postupy, jako je LDL aferéza a ileální bypass. Genová terapie je v současnosti stále spíše futurismem. Přehled léčby HLP je uveden v Tab. 1.

Nefarmakologická opatření

Zvýšení pohybové aktivity. Mezi režimová opatření patří samozřejmě pravidelná fyzická aktivita (aerobní cvičení 20–30 min 4–5krát týdně nebo 45–60 min 2–3krát týdně). Druh cvičení volíme podle věku, předchozích onemocnění, fyzické kondice i stavu pohybového ústrojí pacienta. Doporučuje se běh, indiánský běh, procházky rychlou chůzí, jízda na kole, ale i doma na ergometru, běh na lyžích, plavání, veslování, intenzívní tanec. Cvičení by mělo být pro nemocného příjemné a měl by při něm dosahovat 60–75 % maximální tepové frekvence pro daný věk.Výsledky studií publikovaných v posledním roce prokazují, že v prevenci kardiovaskulárních onemocnění není dokonce nutné ani příliš intenzívní cvičení! Osoby, které provozují pravidelné procházky rychlou chůzí (3–5krát týdně 30 minut), sníží svoje kardiovaskulární riziko stejně jako ty, které intenzívně cvičí v posilovně! To je důležité z praktického hlediska, především v souvislosti se spoluprací nemocných. Se cvičením souvisí další poměrně nový nález, totiž že při hodnocení výško-váhových poměrů z hlediska kardiovaskulárního rizika musíme zohlednit fyzickou aktivitu pacientů. Obézní, který pravidelně cvičí (tito nemocní jsou označovaní v anglosaské literatuře jako FIT-FAT), je v nižším riziku než osoba s ideální hmotností a minimální fyzickou aktivitou (NONFIT-NONFAT).

Kouření. Kouření samo o sobě násobí kardiovaskulární riziko 2–4krát a tento efekt je dále zvýrazněn a násoben při současné HLP (hypertenzi, inzulínové rezistenci). Považujeme toto zvyšování rizika u nemocného s HLP za vůbec nejvýznamnější, i když o dalších vlivech kouření na lipidy budeme dále ještě hovořit. Kouření u vysoce rizikového nemocného s HLP nejen iniciuje a akceleruje rozvoj aterosklerózy (endoteliální poškození s následným usazováním LDL partikulí ve stěně cévní), ale hraje významnou úlohu při vzniku akutních koronárních příhod, jako je infarkt myokardu, angina pectoris, arytmie i náhlá smrt. Tento účinek je závislý jak na počtu cigaret, tak na délce kouření. V aterogenezi se kouření uplatňuje navíc zvýšenou agregabilitou trombocytů, zvýšenou koncentrací fibrinogenu a zvýšeným „shear stress“.

Craigova metaanalýza 54 studií publikovaná již v roce 1989 v British Medical Journal, prokázala, že kuřáci mají signifikantně vyšší koncentrace celkového a LDL-cholesterolu, triglyceridů i VLDL. Naproti tomu koncentrace HDL-cholesterolu a apolipoproteinu A-I jsou u nich nižší. Všechny tyto změny jsou závislé na počtu vykouřených cigaret.

Kouření zvyšuje aktivitu sympatiku, což má za následek zvýšení lipolýzy. Usnadněná lipolýza vede ke zvýšenému uvolňování volných mastných kyselin. Není proto překvapením vyšší koncentrace volných mastných kyselin, kterou epidemiologické studie u kuřáků rovněž prokazují. Zvýšená koncentrace volných mastných kyselin je pravděpodobně nejdůležitější příčinou nadprodukce VLDL v játrech.

Za nejvýznamnější odchylku v lipidovém metabolismu je považována snížená koncentrace HDL-cholesterolu a jeho majoritního apolipoproteinu apo A-I. Criqui a spol. nalezli u kuřáků jedné krabičky cigaret denně pokles HDL-cholesterolu asi o 11 % (asi 0,13 mmol/l). Framinghamská Offspring Study prokázala nižší koncentrace HDL-cholesterolu dokonce i u dětí, pasivních kuřáků, inhalujících cigaretový kouř od svých rodičů. Je třeba zmínit pozitivní fakt, že koncentrace HDL-cholesterolu i apolipoproteinu A-I se vracejí k původním hodnotám zhruba za dva měsíce po zanechání kouření. V různých studiích se po ukončení kouření popisuje vzestup HDL-cholesterolu o 10–30 %.

Další změnou v lipoproteinovém spektru kuřáků je vyšší výskyt „malých denzních LDL“. Kuřáci mají rovněž porušenou postprandiální lipolýzu, a proto jsou u nich nalézány vyšší koncentrace triglyceridů po jídle. Již výše je uvedena rizikovost modifikovaných oxidovaných LDL z hlediska aterogeneze. Kromě glykosylace LDL u diabetiků je nejvýznamnějším faktorem, který usnadňuje jejich oxidaci, právě kouření cigaret. Vliv kouření je zprostředkován tvorbou kyslíkových radikálů, které brání dehydroaskorbátu, oxidačnímu produktu vitamínu C, ve vazbě na apolipoprotein B. U kuřáků jsou také sníženy koncentrace beta-karotenu a vitamínu C, které jsou významnými antioxidanty. Je rovněž známo, že oxidaci LDL přímo brání a zpomaluje HDL- -cholesterol, jehož koncentrace je u kuřáků snížena.

U nemocného s HLP je zcela nezbytné trvat na tom, aby zanechal kouření. Doporučovaných změn životního stylu je někdy na počátku léčby na pacienta mnoho. Někteří pacienti udávají po zanechání kouření vzestup hmotnosti, který se nepříznivě odráží v lipidovém spektru. Na počátku léčby (ale pouze první týdny až měsíce, ne dlouhodobě či dokonce celoživotně!!) považujeme za prioritu zanechání kouření a koncentrace lipidů a lipoproteinů se snažíme ovlivnit agresivnější, třeba i farmakologickou léčbou. U exkuřáka pak pokračujeme v další úpravě životního stylu včetně intenzívních dietních opatření.

Váhový přírůstek související se zvýšenou chutí k jídlu můžeme řešit opět jen krátkodobě podáním anorektik.

Dieta. Dieta doporučovaná pro prevenci ICHS s maximálním zaměřením na léčbu HLP, ale i obezity a hypertenze, by měla být respektována celou populací jako racionální. Pro nemocné s HLP je její respektování imperativem. Různé poruchy tukového metabolismu vyžadují v podrobnostech odlišná dietní opatření. Je však možno uvést základní principy, platné obecně. Vycházejí vesměs z diety doporučované americkou kardiologickou společností (tzv. dieta AHA, stupeň 1). Shrnout je lze do několika následujících bodů, ve kterých zohledníme i poslední doporučení NCEP III(14, 15):

1. Restrikce kalorií, má-li nemocný nadváhu.

2. Tuky by mělo být hrazeno 25–35 % energie. Nasycené (tedy živočišné) tuky nesmějí tvořit více než 7 % denního energetického příjmu. Preferujeme nenasycené tuky, polyenové mastné kyseliny do 10 % energie a monoenové mastné kyseliny (kyselinu olejovou obsaženou např. v olivovém oleji) do 20 % energie za den.

3. Obsah cholesterolu v dietě by neměl být vyšší než 200 mg/den.

4. Zvýšení obsahu vlákniny, včetně potravinových výrobků s jejím zvýšeným obsahem.

5. Zvýšení konzumace potravin s patřičným obsahem některých vitamínů s předpokládaným antioxidačním účinkem. Doporučená dávka zeleniny a ovoce je 400 g/den. Arteficiální doplňování diety vitamíny (A, E, C) se ale obecně nedoporučuje!

6. U nemocných s hypertenzí je vhodné omezit příjem soli na 7–8 g/24 h.

7. Je třeba vyloučit nadměrnou konzumaci alkoholu, zejména u hypertoniků, obézních a u osob s hypertriglyceridémií.

8. NCEP doporučuje i zvýšení přísunu rostlinných sterolů na 2 g/den (to je 20 g pomazánky s jejich zvýšeným obsahem – na našem trhu Flora pro activ).

Uvedená dietní a režimová opatření by měla vést u většiny našich nemocných minimálně k dosažení limitu normální hmotnosti, za kterou je považován BMI do 25 kg/m2. Jestliže je pro některé nemocné dosažení ideální nebo alespoň normální hmotnosti obtížné, může být pro ně jistou motivací výsledek výzkumů z nedávné doby. Ty ukazují, že dokonce i ti, kteří zhubli o 5–10 % a váhový pokles udrží dlouhodobě, sníží významně své kardiovaskulární riziko.

Dieta ke zvýšení HDL-cholesterolu. Obvykle doporučovaná „antisklerotická“ (nízkotuková, nízkocholesterolová) dieta, určená ke snižování celkového a LDL-cholesterolu, může vést ke snížení HDL-cholesterolu až o 20 %. A to samozřejmě není žádoucí, zejména u nemocných s nižší koncentrací HDL-cholesterolu již na počátku léčby.

Základním dietním opatřením je redukce energetického příjmu, pokud má nemocný nadváhu. Pokud jde o kvalitativní složení stravy, respektujeme základní doporučení a tuky hradíme maximálně 25–35 % energie za den, omezíme přísun cholesterolu a živočišných tuků (nejsme však v doporučení tak přísní, jako při snaze o snížení LDL-cholesterolu – podle posledních doporučení se ke snížení LDL-cholesterolu užívá dieta s maximem 200 mg cholesterolu a živočišnými tuky kryjícími maximálně 7 % denního energetického příjmu). V poslední době je věnována velká pozornost tzv. monoenovým mastným kyselinám (měly by hradit až 20 % celkového energetického příjmu za den), a z nich pak zvláště kyselině olejové. Kyselina olejová je obsažena v olivovém oleji. Podle výsledků některých studií z poslední doby se zdá, že kyselina olejová má stejný efekt na snížení celkového i LDL-cholesterolu jako jiné rostlinné tuky. Navíc však výrazněji zvyšuje koncentraci HDL-cholesterolu (jehož koncentrace se po konzumaci jiných rostlinných tuků nejen nezvyšuje, ale někdy dokonce klesá)!

Někdo doporučuje i pro zvyšování HDL-cholesterolu rybí tuk (tři rybí jídla týdně), i když je třeba počítat s tím, že může dojít k mírnému vzestupu LDL-cholesterolu.

Vzestup HDL-cholesterolu lze docílit i tím, že maso a masné výrobky nahradíme výrobky ze sóji.

Farmakoterapie HLP

Statinům, fibrátům i dalším tradičním hypolipidemikům bylo věnováno mnoho sdělení nedávno publikovaných v našem i zahraničním tisku. Omezíme se proto na pár slov o nejnovější skupině léků, která přichází na náš trh, a o niacinu.

Nejnovější skupinu hypolipidemik, která snižují celkový a LDL-cholesterol, představují blokátory vstřebávání cholesterolu ve střevě. Jejich účinek není v monoterapii nijak výrazný (snižují cholesterol a LDL-cholesterol o 15–20 %), a proto se předpokládá jejich využití především v kombinaci se statiny. V kombinaci se základní dávkou všech statinů přináší ezetimib další, asi 20% snížení LDL-cholesterolu. Prvním v klinické praxi užívaným lékem této skupiny je ezetimib, registrovaný v současné době i v ČR pod firemním názvem Ezetrol. V USA je dostupná již i fixní kombinace ezetimibu se simvastatinem.

Na rozdíl od ezetimibu je niacin léčivem spíše historickým a tradičním. Přesto nebyl po dlouhá léta v Evropě příliš rozšířený (zejména s ohledem na vyšší výskyt nežádoucích účinků). Moderní forma niacinu s postupným uvolňováním, Niaspan SR, je účinná a má méně nežádoucích účinků. V současné době probíhá jeho registrace v zemích EU, zatímco v USA je používán již dlouho.

Praktický postup při farmakoterapii hyperlipoproteinémie:

Pro volbu hypolipidemika nelze dát jistě univerzální návod, o určité doporučení se však pokusit můžeme. Vybereme hypolipidemikum:

a) účinné, od něhož očekáváme co nejvyšší efekt směřující k dosažení cílových hodnot lipidového metabolismu;

b) bezpečné, nejlépe byla-li bezpečnost jeho podávání prokázána dlouhodobými studiemi;

c) ovlivňující výskyt ICHS (opět nejlépe s dokumentovaným účinkem v kontrolovaných studiích), event. prokazatelně ovlivňující rozvoj aterosklerózy;

d) nemocnými dobře tolerovatelné s minimem nežádoucích účinků;

e) pokud možno co nejlevnější, resp. s příznivým poměrem cena:benefit.

Interval, v jakém kontrolujeme efektivitu hypolipidemické léčby, se bude lišit na počátku terapie a při chronickém, po několik let zavedeném terapeutickém schématu. Na počátku jsou kontroly samozřejmě častější, první kontrola po zahájení léčby je vhodná v odstupu 4–6 týdnů, další kontroly obvykle po třech měsících. Po stabilizaci hodnot, dobré toleranci léčby i „vytitrování“ účinné dávky lze období mezi kontrolními vyšetřeními prodloužit až na půl roku.

Bezpečnost podávání kontrolujeme v závislosti na konkrétním léku, individualitě nemocného a jeho aktuálního stavu. Jen jako orientační vodítko lze uvést, že většina nemocných dlouhodobě léčených hypolipidemiky by neměla zůstat bez vyšetření kontrolní biochemie déle než jeden, maximálně dva roky. V případě obtíží je samozřejmě ihned nutná biochemická kontrola i provedení dalších vyšetření. Pojem „bezpečnostní vyšetření“ lze jen velmi obtížně obecně vymezit a bude zahrnovat jiná vyšetření při podávání různých hypolipidemik. Nejobvyklejší bude jistě kontrola jaterních enzymů, vyšetření CK v případě léčby statiny, ale i vyšetření fosfokalciového metabolismu při dlouhodobé léčbě pryskyřicí.

Farmakoterapie izolované hypercholesterolémie. Lékem volby jsou jednoznačně statiny. Pouze v dětském věku a u žen s pravděpodobností otěhotnění se budeme rozhodovat pro pryskyřici. Z kombinací je indikována především kombinace statinu a pryskyřice, v brzké budoucnosti potom kombinace statinu a ezetimibu. Fibráty by neměly být podávány nemocným s izolovanou hypercholesterolémií! Rovněž není vhodné podání niacinu.

Farmakoterapie smíšené hyperlipidémie. Ve farmakoterapii nemocných s kombinací hypercholesterolémie a hypertriglyceridémie (u nichž není častou výjimkou ani současné snížení HDL–cholesterolu) se rozhodujeme podle převládající metabolické poruchy. Pokud dominuje zvýšení LDL-cholesterolu (a triglyceridy jsou zvýšeny jen mírně, do 4 mmol/l), jsou opět lékem volby statiny. Pokud dominuje hypertriglyceridémie (a navíc je nižší HDL-cholesterol, jak bývá u diabetické dyslipidémie), jsou lékem volby fibráty. V léčbě kombinované hyperlipidémie má jistě místo i niacin.

V současné době je u smíšené hyperlipidémie stále více zdůrazňován význam kombinované léčby statinem a fibrátem. Tato léčba je bezpečná a účinná, jedinou nezbytnou podmínkou je pravidelné monitorování léčby (CK) a spolupráce nemocného, který musí být podrobně poučen o příznacích myopatie i o teoretických možnostech interakcí.

Farmakoterapie izolované hypertriglyceridémie. K zahájení farmakologické intervence u izolované hypertriglyceridémie jsme poněkud více rezervovaní a snažíme se především o maximální ovlivnění hodnot lipidů a lipoproteinů dietou a režimem. Je-li hypertriglyceridémie sekundární, je zásadní dokonalá kompenzace primární příčiny (např. diabetes 2. typu). Je-li farmakologická intervence indikována, podáváme opět v prvé řadě fibráty.V terapii izolované hypertriglyceridémie mají své místo i přípravky, které řadíme mezi dietetika, např. přípravky s rybím tukem.

===== Kdy a jak léčit hyperlipoproteinémie a koho léčit? =====
Základním vodítkem při rozhodování jsou tzv. cílové hodnoty. Cílové hodnoty, tak jak je definuje současné české doporučení pro prevenci ICHS, jsou velmi jednoduché a snadné k zapamatování(16). Pro přehlednost jsou uvedeny i v Tab. 2. V závorce pak cílové hodnoty z nejnovějších evropských doporučení, která jsou u nejrizikovějších nemocných přísnější(17).

Americká doporučení definují cílový LDL-cholesterol 2,6 mmol/l alespoň v sekundární prevenci a u vysoce rizikových pacientů např. s diabetem. Podobný trend lze očekávat u hodnot triglyceridů, NCEP III z roku 2001 již dnes doporučuje jako cíl 1,7 mmol/l! Tento posun zohledňuje jak výsledky nejnovějších epidemiologických studií, tak patofyziologické mechanismy. Při hodnotách triglyceridů nad 1,5 mmol/l se tvoří vysoce aterogenní, tzv. malé denzní LDL.

Terapeutický plán u konkrétního nemocného bude vždy záležet na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, který jediný komplexně uváží rizika a celkový stav pacienta. Zásadní je přitom právě odhad rizika. V nejvyšším riziku jsou nemocní v sekundární prevenci ICHS (tedy pacienti po infarktu myokardu, s anginou pectoris a dalšími formami ICHS) a nemocní s diabetes mellitus, jejichž riziko je dokonce shodné s pacienty v sekundární prevenci. Dále pak považujeme za vysoce rizikové pacienty s kombinací několika rizikových faktorů. V nejvyšším riziku jsou také heterozygoti familiární hypercholesterolémie (to není nějaká biochemická rarita, to je skupina 20 000 nemocných v České republice) a pacienti s metabolickým syndromem(18). Navíc výsledky studií z poslední doby prokazují výrazný efekt hypolipidemické léčby u nemocných s hypertenzí(5, 7). Zdá se, že se stírá rozdíl mezi dříve jednoznačně preferovanou léčbou v sekundární oproti primární prevenci. Americká i evropská doporučení nahrazují hranici primární a sekundární prevence zdůrazněním principu odhadu celkového rizika nemocného. Ono ve skutečnosti není ani jednoduché dělení primární a sekundární prevence.

Zeptejme se, jaký je mezi nimi skutečný rozdíl? Někteří odpoví, že jediným rozdílem může být několik vteřin, kdy se z „nerizikové osoby“ v primární prevenci stává pacient koronární jednotky s doporučením nejagresivnějších léčebných postupů.

V klinické každodenní praxi se ale může stát, že pacient v primární prevenci bude mít vyšší riziko než „sekundárně preventivní“ exkuřák po infarktu myokardu, který po pobytu na koronární jednotce a implantaci dvou stentů výrazně zhubnul, pravidelně sportuje, žije bez stresu. Kdo potom a jak intenzívně by měl být léčen? Je jisté, že jedinou správnou odpověď může přinést globální odhad rizika jednotlivce. K odhadu nám mohou pomoci jednoduché barevné tabulky evropských doporučení (jsou však někdy tak jednoduché, že zanedbávají některé významné rizikové faktory)(17). Existují i další modely odhadu rizika nemocného na základě dat z Framinghamu nebo ze studie PROCAM. Tyto algoritmy mohou být naprogramovány v počítači nebo kalkulačce, nejjednodušší je online připojení na adrese www.cardiacrisk.org.uk resp.www.chd-taskforce.com. Zde zadáním dat nemocného vychází jeho konkrétní globální riziko. To by mělo být základní při rozhodování o intenzitě léčby i celkovém postupu.

Literatura

1. The Lipid Research Clinics Program: The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results: I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA, 251, 1984, p. 351–364.

2. SCANDINAVIAN SIMVASTATIN SURVIVAL STUDY GROUP: Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease The Scandinavian Survival Study (4S). Lancet, 1994, 344, p. 1383–1389.

3. SIMES, J., et al. Benefits of pravastatin in CHD patients sustained over a long time. Lancet, 2002, 359, p. 1379–1387.

4. PEDERSEN, TR., et al. Follow-up study of patients randomized in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) of cholesterol lowering. Am J Cardiol, 2000, 86, p. 257–262.

5. SEVER, PS., DAHLOF, B., POULTER, NR., et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower than average cholesterol concentrations, in the Anglo- -Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2003, 361, p. 1149–1158.

6. ATHYROS, VG., PAPAGEORGIU, AA., MERCOURIS, BR., et al. Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program goal versus „usual“ care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek atorvastatin and coronary–heart–disease evaluation (GREACE) study. Curr Med Res Opinions, 2002, 18, p. 220–228.

7. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002, 360, p. 7–22.

8. SERRUYS, WJC., deFEYTER, P., MACAYA, C., et al. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention, a randomized controlled trial. JAMA, 2002, 287, p. 3215–3222.

9. SCHWARTZ, GC., et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study. JAMA, 2001, 285, p. 1711–1718.

10. SHEPHERD, J., BLAUW, GJ., MURPHY, MB., et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet, 2002, 360 (9346), p. 1623–1630.

11. FRICK, MH., et al. Helsinki Heart Study: Primary prevention trial with gemfibrozil in middle aged men with dyslipidaemia. N Engl J Med, 1987, 317, p. 1237–1245.

12. ROBINS, SJ., COLLINS D., WITTES, JT., et al. Relation of gemfibrozil treatment and lipid levels with major coronary events, VA-HIT: A randomized controlled trial. JAMA, 2001, 285, p. 1585–1591.

13. The CAST Investigators: Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in randomized trial of arrhytmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med, 1989, 321, p. 406–412.

14. Executive summary of the third report of the NCEP expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III). JAMA, 2001, 285, p. 2486–2497.

15. LAUER, MS., FONTANAROSA, PB. Updated guidelines for cholesterol management. JAMA, 2001, 285, p. 2508–2509.

16. CÍFKOVÁ, R. za členy společné pracovní skupiny: Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Kapitoly z kardiologie, 2000, 2, s. 122–139.

17. DEBACKER, G., AMBROSIONI, E., BORCH-JOHNSEN, K., et al. European Heart Journal, 2003, 24, p. 1601–1610.

18. BROWN, WV. Managing dyslipidaemia – multiple patients and multiple approaches, metabolic syndrome, familial hypercholesterolaemia and hypertension. Eur Heart J, 2004, 6, Suppl.A, A23–A27.

19. FAERGEMAN, O. Evolution of statin therapy: an ongoing story. Eur Heart J, 2004, 6, Suppl. A, A3–A7.

Práce vznikla za podpory grantu NB 7392-3 IGA MZ ČR.

e-mail: rcesk@lf1.cuni.cz

Tab. 1 – Terapie hyperlipoproteinémií

A) Nefarmakologická opatření

– zvýšení pohybové aktivity

– opatření k omezení kouření

– dieta

B) Farmakoterapie

– statiny

– fibráty

– ezetimib