Doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Dětská klinika
Klíčová slova
protilátky proti endomyziu • protilátky proti tkáňové transglutamináze • formy celiakální sprue • diagnostika
Úvod
Základní definice celiakální sprue (synonyma: glutensenzitivní enteropatie, glutenová enteropatie, celiakie) se nezmění. Celiakální sprue (CS) je trvalá celoživotní nesnášenlivost lepku, který u vnímavých jedinců způsobuje zánět různého stupně a následnou vilózní atrofii sliznice jejuna. Spektrum slizničních změn je velmi široké – od typického histologického obrazu totální nebo subtotální atrofie sliznice jejuna, který je patrný při klasickém histologickém vyšetření, až po pouhou genetickou dispozici k přecitlivělosti na lepek. Předpokládá se, že za známky genetické dispozice je možné považovat zvýšený počet gamma/delta intraepiteliálních lymfocytů, HLA antigeny II. třídy, popřípadě přítomnost sérových protilátek proti endomyziu nebo sérových protilátek proti tkáňové transglutamináze.
V současné době je za jednu z forem manifestace glutensenzitivní enteropatie považována dermatitis herpetiformis.
Od začátku 60. let je diagnostika celiakální sprue založena na průkazu histopatologických změn na sliznici jejuna v závislosti na přítomnosti lepku ve stravě. V uplynulých letech byl hledán vhodný marker, který by ve spojení s nálezem totální nebo subtotální atrofie sliznice jejuna činil diagnózu CS jistou bez nutnosti opakovat enterobiopsii.
V séru dětí i dospělých s CS byla detekována celá řada protilátek, z nichž některé alespoň částečně začaly plnit úlohu výše uvedeného markeru. V klinické praxi se v posledních letech uplatňují především protilátky proti endomyziu a proti tkáňové transglutamináze.
Vyšetření, která jsou v současné době nezbytná pro diagnostiku jednotlivých forem celiakální sprue a pro další sledování pacientů
1. Střevní biopsie
Klasická sací (sukční) biopsie je stále upřednostňována před endoskopickou biopsií. CS lze diagnostikovat i na základě histologického vyšetření bioptických vzorků odebraných z distálního duodena při horní endoskopii. Na možnost diagnózy CS může upozornit i endoskopický obraz při duodenoskopii či enteroskopii.
Rozhodující pro diagnostiku CS je způsob vyšetření bioptického vzorku:
a) klasické histologického vyšetření je základem pro diagnózu CS, ale již nestačí pro diagnózu všech forem CS;
b) imunohistochemické vyšetření, mělo by zahrnovat:
– stanovení počtu gamma/delta intraepiteliálních T-lymfocytů,
– stanovení počtu IgA, IgG, IgM, IgE plazmocytů, žírných buněk a CD25 mononukleárních buněk v lamina propria;
c) stanovení aktivity enzymů kartáčového lemu enterocytů doplňuje mozaiku patologických nálezů a usnadňuje diferenciální diagnostiku.2. Protilátky proti endomyziu
Protilátky proti endomyziu poprvé popsal Chorzelski u pacientů s dermatitis herpetiformis a s CS. Od počátku se k detekci těchto protilátek užívá metody nepřímé imunofluorescence na kryostatových řezech z různých tkání. Chorzelski použil jako antigen opičí jícen, což je doposud považováno za zlatý standard. Především z etických, ale i z finančních důvodů byly hledány jiné tkáně, které by bylo možné využít jako antigen k detekci protilátek proti endomyziu. Jako použitelný se v tomto ohledu jeví lidský pupečník. Je třeba zdůraznit, že imunofluorescence je metoda, která vyžaduje zkušenost při hodnocení preparátů. Především tímto faktem (a typem použitého antigenu) jsou vysvětlovány rozdíly v prevalenci protilátek proti endomyziu uváděné v literatuře. Ke stanovení protilátek proti endomyziu je možné použít i histochemické metody.
3. Protilátky proti tkáňové transglutamináze
Tkáňová transglutamináza je jedním z řady enzymů transglutamináz a zasahuje do mnoha fyziologických i patologických procesů. Transglutaminázy jsou neadekvátně aktivovány v mnoha patologických pochodech a CS je jedním z příkladů. V současné době se usuzuje, že tkáňová transglutamináza vytváří komplex s gliadinem a ten stimuluje imunitní odpověď k tvorbě protilátek. K detekci protilátek proti tkáňové transglutamináze se využívá metody ELISA nebo RIA. Antigenem je morčecí nebo rekombinantní lidská tkáňová transglutamináza. Na rozdíl od nepřímé imunofluorescence umožňuje ELISA metoda stanovovat protilátky kvantitativně, výsledky nejsou závislé na subjektivním hodnocení. Pro klinickou praxi je důležité stanovit optimální hodnotu cut-off a sjednotit metodiku ve většině laboratoří. Stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze lze využít i při screeningu CS.Charakteristika protilátek proti endomyziu a protilátek proti tkáňové transglutamináze:
1. Jedná se o protilátky izotypu IgA.
2. U pacientů s deficitem sérového IgA jsou detekovány v izotypu IgG nebo IgM.
3. Jsou dostatečně senzitivní a vysoce specifické pro CS.
4. Vymizí, pokud pacient dodržuje bezlepkovou dietu.
5. Předpokládá se, že jejich přítomnost může být u geneticky disponovaných jedinců prediktorem progrese směrem k atrofii jejunální sliznice.
6. Jejich zavedení do klinické praxe znamenalo kvalitativní změnu v diagnostice CS a v literatuře se objevily pojmy – latentní CS a potenciální CS.
7. Vedle enterobiopsie jsou v současné době protilátky proti endomyziu a proti tkáňové transglutamináze klíčovým vyšetřením v diagnostice CS.
4. IgA v séru
Stanovení koncentrace sérového IgA je nezbytné provést u každého pacienta s podezřením na CS, protože pacienti s deficitem sérového IgA mají falešně negativní IgA protilátky proti endomyziu i protilátky proti tkáňové transglutamináze.
5. HLA antigeny
CS je asociována s HLA antigeny II. třídy především haplotypy DR3-DQ2 nebo DR5/7-DQ2, část pacientů má haplotyp DR4- -DQ8. Většina pacientů s CS má „rizikové“ alely DQA1*0501 a DQB1*0201 (sérologicky DQ2) nebo DQA1*0301 a DQB1*0301 (sérologicky DQ8). Alely DQA1*0501 a DQB1*0201 se však vyskytují u 25–30 % evropské populace, ale pouze necelé jedno procento z nich onemocní CS.
Typy (formy) celiakální sprue
V současné době rozlišujeme celiakální sprue aktivní, silentní, latentní a potenciální. 1. Aktivní CS
Pacient přijímá dlouhodobě normální stravu obsahující dostatečné množství lepku a:
n má klinické příznaky, které mohou být i atypické nebo ojedinělé,
n klasické histologické vyšetření: totální nebo subtotální atrofie sliznice jejuna (duodena),
n imunohistochemické vyšetření: zvýšený počet gamma/delta intraepiteliálních T-lymfocytů, zvýšený počet mononukleárů CD25 v lamina propria,
n v séru má pozitivní protilátky proti endomyziu a/nebo protilátky proti tkáňové transglutamináze.
Pacienti s aktivní CS mají do větší či menší míry vyjádřeny klinické příznaky malabsorpce nebo malnutrice. Klasické histologické vyšetření poskytne obraz subtotální nebo totální atrofie sliznice jejuna (duodena).
Tato forma CS je často označována jako floridní CS nebo „klasická“ CS, v případě netypických klinických příznaků „atypická CS“, v případě ojedinělých příznaků „monosymptomatická CS“.
2. Silentní CS
Pacient přijímá dlouhodobě normální stravu obsahující dostatečné množství lepku a:
n nemá klinické příznaky,
n klasické histologické vyšetření: totální nebo subtotální atrofie sliznice jejuna (duodena),
n imunohistochemické vyšetření: zvýšený počet gamma/delta intraepiteliálních T-lymfocytů,
n zvýšený počet mononukleárů CD25 v lamina propria,
n v séru má pozitivní protilátky proti endomyziu a/nebo protilátky proti tkáňové transglutamináze.
Pacienti se silentní CS mají při klasickém histologickém vyšetření také zřetelně vyjádřené postižení sliznice jejuna. V protikladu k aktivní CS však zcela chybí klinické příznaky, a tudíž se pacienti s tímto typem CS jen velmi obtížně vyhledávají. Diagnóza silentní CS bývá stanovena náhodně nebo při screeningu CS.
3. Latentní CS
Pacient přijímá dlouhodobě normální stravu obsahující dostatečné množství lepku a:
n často má klinické příznaky,
n klasické histologické vyšetření: normální nález na sliznici jejuna (duodena),
n imunohistochemické vyšetření: zvýšený počet gamma/delta intraepiteliálních T-lymfocytů, zvýšený počet mononukleárů CD25 v lamina propria,
n u pacienta již ale byl v minulosti zachycen při klasickém histologickém vyšetření nález kompatibilní s diagnózou CS,n v séru má pozitivní protilátky proti endomyziu a/nebo protilátky proti tkáňové transglutamináze.
U pacientů s latentní CS může patolog popsat sliznici jejuna (duodena) jako normální. Ale tito jedinci již někdy v minulosti prokazatelně měli subtotální nebo totální atrofii sliznice jejuna s úpravou na bezlepkové dietě. Většinou mají klinické symptomy. Multicentrická retrospektivní studie provedená v Itálii ukázala, že počet pacientů s latentní CS je ve skutečnosti malý, ale že u tzv. rizikových pacientů (s diabetes mellitus I. typu, příbuzní I. stupně apod.) je vhodné vyšetřit protilátky proti endomyziu nebo tkáňové transglutamináze a provést enterobiopsii vícekrát než jedenkrát za život, abychom mohli 100% vyloučit CS.
Latentní CS je nutné odlišit od přechodné intolerance lepku, na jejíž existenci není jednoznačný názor.
4. Potenciální CS
Pacient přijímá dlouhodobě normální stravu obsahující dostatečné množství lepku a:
n nemá klinické příznaky, ale má onemocnění, které bývá asociováno s CS nebo někdo z jeho nejbližších příbuzných má CS,
n klasické histologické vyšetření: normální nález na sliznici jejuna (duodena),
n imunohistochemické vyšetření: zvýšený počet gamma/delta intraepiteliálních T-lymfocytů,
n zvýšený počet mononukleárů CD25,
n HLA DQ/DR (DQA1*0501;DQB1*0201),
n v séru má pozitivní protilátky proti endomyziu a/nebo protilátky proti tkáňové transglutamináze.
Termín potenciální CS je navrhován pro jedince, kteří nemají a nikdy neměli patologický histologický nález na sliznici jejuna, který by odpovídal diagnóze CS, ale přesto u nich můžeme zjistit imunologické abnormality pozorované u pacientů s aktivní CS. U potenciální CS se opakuje situace jako u latentní CS. Po potenciální CS pátráme především mezi příbuznými I. stupně a mezi pacienty s chorobami často asociovanými s CS.
Postup v diagnostice CS
A. Anamnestické a/nebo klinické údaje připouští možnost diagnózy CS
V případě, že anamnestické údaje a klinický obraz připouští možnost celiakální sprue, je vždy indikována enterobiopsie. Obvykle ještě před provedením enterobiopsie vyšetřujeme přítomnost protilátek proti endomyziu a/nebo protilátek proti tkáňové transglutamináze v séru:1. Protilátky proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze jsou pozitivní
Pozitivita protilátek je absolutní indikací k provedení enterobiopsie.
1.1. Patologický nález na sliznici jejuna (duodena)
V případě jednoznačného histologického nálezu na sliznici jejuna CS velmi pravděpodobná (mimo dětí mladších 2 let). Pokud po zavedení bezlepkové diety vymizí subjektivní i objektivní známky CS a protilátky proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze jsou negativní, je podle revidovaných kritérii Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu diagnóza jistá.1.2. Normální histologický nález na sliznici jejuna
V případě pozitivity protilátek proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze a normálního nálezu na sliznici jejuna se může jednat o:
1.2.1. Latentní nebo potenciální formu CS
Při detailním histologickém a histochemickém vyšetření sliznice jejuna (duodena) je patrná geneticky podmíněná přecitlivělost pacienta k lepku. Je důležité, aby tito pacienti byli i nadále sledováni a enterobiopsie byla s odstupem času opakována. K diagnóze těchto forem CS je nutné vyšetřit HLA antigeny II. třídy. 1.2.2. Pozitivitu protilátek proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze u zdravého jedince
Tato možnost se předpokládá, i když nebylo dosud jednoznačně doloženo, v jakém procentu se protilátky proti endomyziu a/nebo protilátky proti tkáňové transglutamináze vyskytují ve zdravé populaci nebo u jiných chorob. To je jeden z důvodů, proč na jedné straně nelze bez enterobiopsie učinit diagnózu CS a na druhé straně proč by všichni pacienti s pozitivními protilátkami proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze a normálním nálezem na sliznici jejuna měli být dlouhodobě sledováni.
1.2.3. Falešnou pozitivitu protilátek proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze
V tomto případě došlo k vazbě protilátek na jiné struktury než na kolagenní vlákna endomyzia a imunofluorescence byla chybně odečtena jako pozitivní protilátky proti endomyziu a/nebo byla nesprávně stanovena cut-off u protilátek proti tkáňové transglutamináze. Pouze standardizace metod a systém externí kontroly kvality sníží riziko falešné pozitivity na minimum.2. Protilátky proti endomyziu a/nebo protilátky proti tkáňové transglutamináze jsou negativní
I když v séru neprokážeme tento typ protilátek, je při podezření na CS nutné provést enterobiopsii.
2.1. Patologický nález na sliznici jejuna
Podle našich zkušeností nepřítomnost protilátek proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze v séru nevylučuje diagnózu celiakální sprue. Pokud je histologický nález na sliznici jejuna jednoznačně patologický, je CS velmi pravděpodobná. V těchto případech je nutné diagnózu ověřit kontrolní enterobiopsií ve vazbě na zátěž lepkem (expoziční test). 2.2. Normální histologický nález na sliznici jejuna
Pokud je bioptický vzorek podroben detailnímu histologickému a histochemickému vyšetření a nález na sliznici jejuna je vyhodnocen jako jednoznačně normální, je možné diagnózu CS vyloučit za předpokladu, že „zátěž“ lepkem byla dostatečná co do množství lepku (gram/den) i doby (dny, měsíce) podávání.
B. Vyhledávání silentní, latentní nebo potenciální CS mezi nejbližšími příbuznými nebo u chorob asociovaných s CS
C. Vyhledávání silentní, latentní nebo potenciální CS mezi zdravou populací (screening CS)
V těchto případech je z technických a ekonomických důvodů výhodné i přes jisté metodické nedostatky použít v 1. kroku stanovování protilátek proti tkáňové transglutamináze, které postupně nahrazují sérové protilátky proti glutenu.
Význam expozičního testu s lepkem v diagnostice CS
Expoziční test s lepkem lze definovat jako záměrné podávání buď stravy obsahující lepek, nebo „čistý“ lepek pacientovi se suspektní CS. V prvním případě množství přijatého lepku pouze odhadujeme (např. 1–2 plátky chleba denně), naopak ve druhém případě lze expoziční test kvantifikovat přesněji (např. 1 gram lepku denně). Bylo by samozřejmě výhodné, pokud by byl expoziční test standardizován. Během expozičního testu pacient musí být pod lékařskou kontrolou. V určitých časových intervalech jsou vyšetřovány protilátky proti endomyziu a/nebo proti tkáňové transglutamináze. Expoziční test by měl být vždy zakončen enterobiopsií.
Sledování pacientů s celiakální sprue
Sledování dynamiky protilátek proti endomyziu a/nebo tkáňové transglutamináze je rozhodující i pro další sledování pacientů s CS a především pro kontrolu dodržování bezlepkové diety. Pro tento účel lze využít i neinvazívní testy střevní permeability. Bezlepková dieta by měla být celoživotní, jelikož existuje vztah mezi CS, přítomností lepku ve stravě a malignitou. Každý pacient s CS by měl být proto kontrolován i v dospělém věku, zvláště tehdy, pokud dietu nedodržuje.
Je celiakie snadná diagnóza?
V obecném povědomí je CS choroba, jejíž podstata a klinický obraz jsou dostatečně známy a diagnostický postup je jednoznačně definován. Výjimečný není názor, že CS je onemocnění dětského věku a také že bezlepkovou dietu je nezbytné dodržovat pouze v tomto období. Z toho může vyplývat, že celiakie je snadná a bezproblémová diagnóza.
Ale Máki v roce 1997 konstatuje, že i v nejnovějších učebnicích jsou informace o CS zastaralé: klinický obraz CS se v posledních desetiletích změnil, choroba může mít minimální symptomy, rozšiřuje se spektrum genetické přecitlivělosti ke glutenu. Všechny tyto faktory vedou k tomu, že CS je diagnostikována méně často, než je skutečná incidence všech jejích forem. Tuto situaci nejlépe vystihuje v literatuře často citovaný model ledovce. Zdá se, že nejvážnější komplikací pozdě diagnostikované a neléčené CS je častější výskyt maligních onemocnění. Pacienty s latentní a potenciální formou CS je dokonce nutné aktivně a cíleně vyhledávat. Předtím je nutné vyřešit otázku, zda vůbec nebo jaká rizika přináší pro pacienta neléčená potencionální CS. Z tohoto pohledu se nejedná o snadnou diagnózu. Z hlediska pacienta se diagnostika CS v posledních letech poněkud zjednodušila hlavně proto, že není nutné opakovat sací enterobiopsie nebo endoskopie. Na druhé straně pro ošetřujícího lékaře se stala diagnostika všech forem CS složitější a komplikovanější.
ASCHER, H., HAHNZORIC, M., HANSON, LA., et al. Value of serological markers for clinical diagnosis and population studies of coeliac disease. Scand J Gastroenterol, 1996, 31, p. 61–67.
CATASSI, C., FABIANI, E., RÄTSCH, IM., et al. Celiac Disease in the General Population: Should We Treat Asymptomatic Cases? J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997, 24, p. S10–S13.
COLLIN, P., HELIN, H., MÄKI, M., et al. Follow-up of patients positive in reticulin and gliadin antibody tests with normal small-bowel biopsy findings. Scand J Gastroenterol, 1993, 28, p. 595–598.
CORRAO, G., CORAZZA, GR., BAGNARDI, V., et al. Mortality in patients with coeliac disease and their relatives: a cohort study. Lancet, 2001, 358, p. 356–361.
DICKEY, W. Diagnosis of coeliac disease at open-access endoscopy. Scand J Gastroenterol, 1998, 33, p. 612–615.
DIETERICH, W., EHNIS, T., BAUER, M., et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of coeliac disease. Nat Med, 1997, 3, p. 797–801.
FERGUSON, A., ARRANZ, E., O´MAHONY, S. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease-active, silent, latent, potencial. Gut, 1993, 24, p. 150–151.
HOLMES, GKT. Celiac Disease and Malignancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997, 24, p. S20–S24.
CHORZELSKI, T., BEUTNER, E., SULEJ, J., et al. IgA anti-endomysial antibody. A new immunological marker of dermatitis herpetiiformis and coeliac disease. Brit J Dermatol, 1984, 111, p. 395–402.
KOLEK, A., HEŘMANOVÁ, Z. Léčba celiakie, rozpor mezi subjektivními údaji a výsledky vyšetření protilátek. Čes.-slov Pediat, 2002, 57, s. 615–618.
KOTALOVÁ, R., VRANÁ, M., DOBROVOLNÁ, M., et al. HLA-DRB1/DQA1/DQB1 alely a haplotypy českých dětí s celiakální sprue. Čas Lék čes, 2002, 141/16, s. 518–522.
LOGAN, RFA. Screening for coeliac disease – has the time come for mass screening? Acta Paediatr Suppl, 1996, 412, p. 15–19.
MÄKI, M., COLLIN, P. Coeliac disease. Lancet, 1997, 349, p. 1755–1759.
MARSH, MN. Is Coeliac Disease (Gluten Sensitivity) a Premalignant Disorder? J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997, 24, S25–S27.
MOLBERG, O., MCADAM, SN., KORNER, R.. et al. Tissue transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut-derived T cells in coeliac disease. Nat Med, 1998, 4, p. 713–717.
POZLER, O., NOŽIČKA, Z., SLÍŽOVÁ, D., et al. Sérové protilátky proti endomyziu a proti retikulinu (Srovnávací studie). Praktický lékař, 1997, 77, s. 332–335.
SCHWEIZER, JJ., OREN, A., MEARIN, ML. Cancer in children with coeliac disease: a survey of the ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001, 33, p. 97–100.
STERN, M., TEUSCHER, M., WECHMANN, T. Serological screening for coeliac disease: methodological standards and quality control. Acta Paediatr Suppl, 1996, 412, p. 49–51.
TRONCONE, R., GRECO, L., MAYER, M., et al. Latent and potential coeliac disease. Acta Paediatr Suppl, 1996, 412, p. 10–14.
UNSWORTH, DJ., BROWN, DI. Serological screening suggests that adult coeliac disease is underdiagnosed in the UK and increases the incidence by up to 12 %. Gut, 1994, 35, p. 61–64.
WALKER-SMITH, JA., GUANDALINI, S., SCHMITZ, J., et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Childh, 1990, 65, p. 909–911.
e-mail: pozler@lfhk.cuni.cz
Literatura