Protože se každé vyšetření provádí jinou metodou, je vhodné přiblížit jejich rozdíly. U zátěžového SPECT myokardu zjišťujeme perfúzi myokardu a v porovnání s klidovým vyšetřením pak i reverzibilitu srdeční stěny.
Vyšetření zpracovává lékař ve vyhodnocovacím programu a podle barevného rozlišení srdečních segmentů provádí hodnocení. U zátěžové echokardiografie dochází při ischémii myokardu k poruše kontrakce myokardu levé komory. Při normální kontrakci levé komory dochází k systolickému ztlušťování myokardu a jeho pohybu do srdeční dutiny.
Fyziologickou odpovědí na zátěž je hyperkinéza (zvýšená hybnost stěn LK), zvýšení systolického ztluštění, zmenšení systolické plochy LK a neměnící se plocha diastolická.
Hlavní známkou ischémie je regionální asynergie (odlišnost) vyjádřená třemi stupni: 1) hypokinéza – snížená hybnost a ztlušťování myokardu LK, 2) akinéza – absence hybnosti a ztlušťování myokardu LK, 3) dyskinéza -paradoxní systolický pohyb a možné systolické ztenčení myokardu LK. Tyto poruchy jsou specifické a lze je diagnostikovat pomocí dvourozměrné echokardiografie. Mnozí pacienti s ICHS jsou indikováni k provedení obou vyšetření.
Povězme si něco o fyziologii a patofyziologii zátěže, abychom si přiblížili, proč se vůbec zátěžová vyšetření dělají.. Průtok krve v myokardu je určován perfúzním tlakem a odporem krevního řečiště. Stálost průtoku koronárním řečištěm při změnách perfúzního tlaku je zajišťována změnou rezistence odporových cév – intramyokardiálních arteriol. Jejich dilataci lze vyvolat fyzickou námahou, rychlou stimulací nebo podáním některých farmak. Poměr mezi koronárním průtokem při maximální vazodilataci srdečních tepen a průtokem v klidových podmínkách se nazývá koronární rezerva. Představuje schopnost dilatace krevního řečiště. Maximální dilatace při zátěži odpovídá přibližně čtyřnásobku průtoku krve ve srovnání s klidovým stavem. Funkční a anatomické příčiny ischémie snižují koronární rezervu. U nemocných s ICHS se průtok krve zúženou věnčitou tepnou zvyšuje pouze omezeně nebo vůbec a příslušná část srdečního svalu se stává ischemickou.
U zátěžových vyšetření můžeme pacienta zatížit jak dynamicky, tak farmakologicky. Dynamická zátěž je z technických důvodů (pohyby pacienta) pro echokardografii nevhodná, a proto se provádí zátěž farmakologická. Ta spočívá v postupné aplikaci farmaka (např. Persantin, Dobutamin), které svými účinky vyvolává stavy jako při fyzické námaze. Na naší kardiologii se u zátěžové echokardiografie provádí zátěž Dobutaminem. Je to syntetický katecholamin s pozitivně inotropním účinkem – rozšiřuje tepny a zvyšuje tepovou frekvenci, stimuluje beta 1 receptory v srdci (způsobují vazodilataci) a minimálně způsobuje změnu TK (v periferii stimuluje alfa receptory, které způsobují vazokonstrikci). Účinek se projeví během dvou minut po začátku infúze a odeznívá téměř ihned po jejím skončení. Dávkuje se od 5 ug/kg/min do 40 ug/kg/min.
Průběh vyšetření
Pacienta objednává sestra z kardiologie na KNM k vyšetření SPECT myokardu a oznámí mu, že současně bude provedena zátěžová echokardiografie s dobutaminovým testem. Příprava je pro obě vyšetření totožná: pacient 48 hodin před vyšetřením vysadí betablokátory, 24 hodin nitráty, 24 hodin před vyšetřením také nesmí pít černý čaj, černou kávu a kakao. V den vyšetření přijde nalačno, ráno neužije léky. Přinese si 5 dkg čokolády a půl litru minerálky. Příprava je odlišná pro diabetiky na inzulínu, kteří si ráno před vyšetřením naaplikují inzulín, posnídají a místo čokolády si přinesou tučnější svačinu.
S touto přípravou seznámí pacienta sestra na kardiologii a oznámí mu termín vyšetření. V den vyšetření přichází pacient na detašované pracoviště KNM se žádankou. Sestra provede registraci a připraví dokumentaci pro potřeby KNM. Seznámí pacienta s průběhem vyšetření a připraví pomůcky k zavedení kanyly do žíly.
Lékař KNM zavede pacientovi kanylu s hadičkou do LHK, sestra napojí stříkačku s fyziologickým roztokem a vše řádně zafixuje náplastí. Společně s dokumentací pak pacienta předá na kardiologické pracoviště. Lékař KMN si připraví do stříkačky s krytkou radiofarmakum – 99m/Tc, tetrofosmin podle váhy pacienta a umístí je do olověného toulce s krytem.
Sestra na kardiologii přebere pacienta, rovněž provede jeho registraci a poučí ho o průběhu zátěžové echokardiografie. Uloží pacienta na lehátko, nalepí mu na hrudník elektrody a napojí ho na EKG. Připraví infúzi s Dobutaminem do stříkačky, kterou umístí do injekční pumpy. V průběhu infúze určuje kardiolog její rychlost a provádí echokardiografii.
Protokol zátěžové echokardiografie
Postupně se dávkuje Dobutamin od 5 ug/kg/ min vždy po jedné minutě, pokud se nezvýší TF na submaximum (86 % maxima), maximálně však do 30 ug/kg/min, pak se aplikuje 1/2 mg Atropinu, pokračuje se v infúzi do 40 ug/kg/min a test končí. Při dosažení žádané TF přivolá sestra z kardiologie lékaře KNM, ten přenese v toulci připravené radiofarmakum a provede aplikaci.
Čas aplikace nahlásí sestře na KNM. Během vyšetření se mohou u pacienta objevit vedlejší účinky Dobutaminu – zimnice, třesavka, brnění v končetinách, pocit růstu vlasů. Tyto příznaky vymizí ihned po skončení infúze. Jakmile je pacient zcela oběhově kompenzován a cítí se dobře, odstraní sestra kanylu a převede ho na KNM, kde ho předá s celou dokumentací.
Přikládá rovněž závěrečný protokol zátěžové echokardiografie. Dále probíhá vyšetření dle protokolu zátěžového SPECT myokardu. Pacient se nasvačí a napije. Nejdříve za půl hodiny po aplikaci radiofarmaka se provede 11minutová studie pod scintilační kamerou (32 obrázků po 20 vt.). Studii vyhodnocuje lékař a podle výsledku určí následný postup. Při negativním nálezu vyšetření ukončí, při pozitivním pozve pacienta na klidové vyšetření, které se ale provádí jiný den a je zcela bez přípravy.
Pro tento způsob vyšetření máme v programu detašovaného pracoviště vymezenou kvótu 1 – 2 pacientů jeden den v týdnu. Ročně se vyšetří asi 35 – 40 pacientů. Shody v závěrech vyšetření vycházejí asi v 90 procentech. Doba trvání zátěžové echokardiografie a SPECT myokardu je asi 2 – 3 hodiny. Pacient odchází ke svému kardiologovi s výsledkem obou vyšetření.
Přínos tohoto způsobu vyšetření vidíme v menší zátěži pro vyšetřovaného pacienta. Příprava je poměrně náročná. Vysazení léků na tak dlouhou dobu, stejně jako opakovaná zátěž myokardu přináší mnohdy pacientům značné potíže. Tímto způsobem jsou zatěžováni také pacienti, u kterých je kontraindikována farmakologická zátěž dipyridamolem (např. u astmatu či CHOPN). Velký přínos je také ve velmi úspěšné spolupráci obou klinik. Vede nejen k rozšiřování znalostí a vědomostí, ale i k hlubšímu poznání práce sester a lékařů obou pracovišť.
Jarmila Schejbalová (jarmilaschejbalova@seznam.cz), Drahoslava Gebauerová, Andrea Radomská, Jana Kuchařová, MUDr. Irena Černochová, Klinika nukleární medicíny, kardiologické pracoviště Interní kliniky, FNsP, Ostrava-Poruba Fota archív FNsP