Ministr zdravotnictví Slovenské republiky Rudolf Zajac odpověděl Zdravotnictví a medicína na otázky o jeho reformě
„Reforma zdravotnictví je složitá v tom, že z krátkodobého hlediska z ní nikdo nevychází jako jasný vítěz,“ tvrdí ministr zdravotnictví Slovenské republiky. Platy zdravotníků i další věci se podle něj ale budou postupně zlepšovat.
Jak zatím hodnotíte výsledky reformy?
Slovenské zdravotnictví bylo v roce 2002 už ve velmi složité situaci. Jeho dluhy rostly ročně o 10 miliard slovenských korun, takže nastartování procesu ozdravení resortu bylo přímo existenční otázkou. Dnes se výrazně podařilo zpomalit růst dluhu slovenského zdravotnictví ročně už jen o dvě miliardy a vytvářejí se předpoklady na jeho další snižování.
Reforma zdravotnictví zásadně mění současný systém, zavádí tržní principy a zpoplatňuje léčbu. Cílem reformy je také snížení korupce a zabezpečení kvality a i dostupnosti zdravotní péče. Státní nemocnice procházejí procesem transformace, mění se na akciové společnosti, anebo neziskové organizace.
| Slovenská reforma zdravotnictví -čtěte téma veZdraví.Euro.cz č. 24, které vycházejí tento pátek |
Co přesně se tedy podle vás povedlo?
Z údajů zdravotních pojišťoven vyplývá, že počet návštěv v primární sféře v druhém pololetí 2003, tedy po zavedení poplatků, klesl o 10 procent oproti stejnému období roku 2002. Podobný pozitivní výsledek byl zaznamenán i u lékařské služby první pomoci (pokles o 13 procent). Jen minimální pokles byl zaznamenán u ambulantních specialistů (o 2 procenta) a v nemocnicích (také 2 procenta). Příčinou je fakt, že k těmto poskytovatelům už chodí pacienti se skutečným problémem a na doporučení lékaře prvního kontaktu.Tím se naplnila první část hypotézy, že v systému existuje nadbytečná poptávka, která zatěžuje lékaře a způsobuje systému dodatečné náklady.
Výsledek druhý – obava o „zhoršení“ dostupnosti zdravotnických služeb se nepotvrdila, což dokumentují i výsledky průzkumu, který v lednu pro ministerstvo zdravotnictví provedla agentura Focus na reprezentativním vzorku obyvatel. Jen 1,5 procenta respondentů uvedlo, že zavedení poplatků natolik ovlivnilo jejich chování, že k lékaři přestali chodit. Na druhé straně až 58,4 procenta dotázaných své chování nezměnilo a k lékaři chodí stejně často jako předtím. Redukce (nadbytečné) poptávky byla zaznamenaná u 18 procent občanů, kteří omezili počet návštěv. Snížení počtu návštěv je vedle zvýšení kvality zdravotní péče také významným faktorem poklesu předepisovaných léků, protože až 95 procent návštěv pacienta u lékaře primární ambulantní péče končí předepsáním léku.
Výsledek třetí – celková spoluúčast občanů na zdravotnictví dosáhla v roce 2004 přibližně 16 miliard Sk (asi 250 Sk na občana měsíčně). Podíl výdajů na zdravotnictví stoupl stoupnul z 1,53 procenta na 2,17 procenta celkové spotřeby domácností. Taková změna struktury výdajů nemusí být okamžitě přijatá pozitivně, výsledky průzkumu však ukazují, že zavedení poplatků nezpůsobilo u více než 60 procent dotázaných žádné větší těžkosti.
Celkově je tedy možné dosavadní výsledky reformy hodnotit pozitivně i když je to „běh na dlouhou trať“. Musíme překonávat přirozený odpor vůči novému, musíme udělat jisté korekce, které přinese život i medicínská praxe. Jedno je ale jisté – benefity přicházejí, což potvrzují početné pozitivní ohlasy veřejnosti, která začíná cítit změnu v přístupu lékařů i zdravotnického personálu a začíná uznávat potřebu preventivní péče o vlastní zdraví, což jsou spolu s tlakem na kvalitu zdravotní starostlivosti základní pilíře reformy.
S čím jste se potýkali při zavádění reformy?
Zavedení reforem do praxe se nevyhnulo dvěma problémům. Poslanci do zákonů vložili příliš mnoho výjimek, ale při prosazování reformy je třeba počítat i s kompromisy. Na druhé straně občané neměli dostatek informací o poplatcích a tak se často stávalo, že platili i tehdy, když nemuseli, anebo platili víc, než měli.
Proč se to dělo?
Při zavádění poplatků došlo v průběhu prvních týdnů k jistým aplikačním disproporcím. Někteří lékaři v ambulancích účtovali za úkony, které byly bez poplatků a naopak neúčtovali za ty, které zákon zpoplatnil. Šlo o přechodný stav, který jsme vyřešili intenzivní komunikační kampaní v médiích.
Můžete říct několik bodů, které považujete na reformě za nejpodstatnější?
1. Zvýšení spoluzodpovědnosti pacienta za svůj zdravotní stav
2. Snížení spotřeby léků při respektování kvality a dostupnosti zdravotní péče
3. Zpřehlednění systému zdravotního pojištění
4. Snížení míry korupce.
V roce 2002 se vyhodilo na Slovensku 42 000 kilogramů léků. To ukazuje, že jejich spotřeba byla nadbytečná. Samozřejmě, že občany nechceme omezovat ve spotřebě léků, které skutečně potřebují. Cenová politika, kategorizace léků, kterou jsme zavedli, má obrovský význam. Zdravotní pojišťovny zaznamenávají výrazně nižší výdaje na léky. Obchod s léky dostal nová pravidla.
V prosinci 2002 více než 32 procent respondentů považovalo korupci ve zdravotnictví za nejzávažnější problém (v celkovém pořadí se umístila na druhém místě). Oproti tomu v lednu 2004 ji za nejzávažnější označilo už jen 10 procent respondentů, v celkovém pořadí klesla na sedmé místo. Taktéž podle výzkumu veřejného mínění z června 2002 a října 2003 klesla frekvence poskytování úplatků a pozorností – u odborných lékařů z 18 procent v létě 2002 na 14 procent na podzim 2003 a v nemocnicích ve stejném období ze 14 procent na 11 procent. Je to potvrzením teorie, že nejen represe, ale systémové nástroje jsou nejlepším „lékem“ proti korupci.
Zavedení poplatků zvýšilo hotovostní příjem lékařů o 7 až 9 tisíc korun měsíčně. Platby v nemocnici za ubytování a stravování motivovaly pacienty, aby se domáhali vyšší kvality poskytovaných služeb. Okamžitým efektem je, že pacienti začali reálně pociťovat, že zdravotní péče není bezplatná. Podle průzkumu agentury Focus z ledna 2004 až 61 procent respondentů souhlasí, že o zdraví se musí každý starat hlavně sám.
Cílem ministerstva zdravotnictví bylo kromě jiného snížit vysokou návštěvnost lékaře, či snížit spotřebu léků. Zatímco v EU navštíví občan lékaře v průměru šestkrát, náš pacient zavítá k lékaři patnáctkrát za rok. Poplatky v nemocnici mají snížit vysokou hospitalizovanost pacientů, statistiky hovoří o tom, že každý šestý občan leží v nemocnici. Nejčastěji navštěvujeme lékaře prvního kontaktu, tedy praktické lékaře. V přepočtu každý lékař vykoná za rok zhruba 7 571 vyšetření. Za uplynulý rok se ve slovenských ambulancích praktických lékařů vykonalo neuvěřitelných 24 388 271 vyšetření! To znamená, že každý z nás v průměru téměř pětkrát v minulém roce navštívil jen praktického lékaře, i když může jít i o víc vyšetření (5 – 6) u jednoho pojištěnce.
Jak probíhalo vysvětlování koncepce lékařům a ostatním občanům?
Komunikační strategie vychází jednak z reality, že resort zdravotnictví nebyl veřejností nikdy vnímán pozitivně a jednak z faktu, že občan i odborná veřejnost okamžitě nepřijímají žádné systémové změny s pochopením a nadšením. Ve spolupráci se Světovou bankou využíváme různé formy komunikace od odborných seminářů, konferencí přes propagaci v médiích, tiskové materiály pro veřejnost, přes internetovou stránku až po otevřené diskusní fórum ministra, anebo pracovníků resortu zdravotnictví s veřejností. Velmi aktivně spolupracujeme s tištěnými i elektronickými médii na celostátní i regionální úrovni a intenzivní komunikace proběhla a probíhá i na půdě slovenského parlamentu, kde bylo potřeba přesvědčit poslance o správnosti reformní linie, případně o potřebě novelizace některých bodů. Komunikování reformy zdravotnictví není jednorázový, ale soustavný a dlouhodobý proces, jehož výsledkem má být spokojenost veřejnosti s kvalitou, rychlostí a dostupností zdravotní péče. Až potom se začne měnit pozitivním směrem image celého resortu.
Musely klesnout platy zdravotníků?
Reforma zdravotnictví je složitá v tom, že z krátkodobého hlediska z ní nikdo nevyhází jako jasný vítěz. Pacienti přicházejí o bezplatnou péči. Poskytovatelé péče přicházejí o měkká rozpočtová omezení. Výrobci technologií a léků o část svého odbytu. Analýza dosahů zavedení poplatků na dostupnost zdravotnických služeb ukazuje, že jejich vlivy na občany a zdravotnický sektor byly dobře vypočítané. Zavedení poplatků odbouralo nadbytečnou poptávku po zdravotnických službách, zároveň došlo ke změně k lepšímu ve vnímání korupce jako jednoho z velkých problémů ve zdravotnictví. Poplatky naučily občana pochopit jednoduchou pravdu: I když je zdravotnictví bezplatné, není zadarmo. Po schválení reformních zákonů a následné transformaci nemocnic a pojišťoven na akciové společnosti v systému od prvního ledna 2006 nastoupí tvrdá rozpočtová omezení a každý subjekt bude plně zodpovídat za svou finanční situaci. Ministerstvo zdravotnictví předpokládá, že od tohoto roku 2005 by měl být zdravotní systém už finančně vyrovnaný. Zdravotníci nikdy nebyli dostatečně ohodnocení. Průměrný plat zdravotnických pracovníků (bez nadčasových služeb) na Slovensku je okolo 15 tisíc a průměrný plat lékaře se pohybuje v závislosti na typu zdravotnického zařízení od 29 485 korun do 31 000 korun. (Tak jako zřejmě všude jinde je průměrný plat lékařů nižší v těch zdravotnických zařízeních, která jsou pod správou státu, vyšší je v privátním sektoru.) Cílem reformy je i finančně diferencovat ty, kteří dělají výkony ve vysokém kvalitativním standardu od takových, kteří právě v kvalitě zaostávají. Vedení nemocnic dostali v této souvislosti velké manažerské kompetence. Základním předpokladem jejich úspěšné realizace je dosáhnutí příznivého obratu v hospodaření.
Vedení nemocnic tedy mají kompetence určovat platy lékařů zcela samostatně?
Managementy nemocnic mají kompetenci vytvořit takový odměňovací a mzdový systém, který považují v daných podmínkách za nejefektivnější a který jim jejich hospodářská situace umožňuje.
Nebojíte se, že by mohly nemocnice v některých místech díky lepším příjmům získat lepší lékaře na úkor nemocnic v jiných oblastech?
Ne. Migrace zdravotnického personálu není dramatická a neohrožuje kvalitu zdravotní péče.
Finanční stabilita, které se má podle vás reformou docílit už od tohoto roku, asi nebude trvalá. Jak dlouho si myslíte, že bude vaše reforma stačit?
Finanční stabilita systému je základním předpokladem jeho úspěšného fungování. Protože systém obsahuje prvky tržního mechanismu, bude samozřejmě citlivě reagovat na ekonomické vlivy. Legislativní podmínky jsou ale nastavené tak, aby došlo k ozdravení a potom k dlouhodobé prosperitě.
Nakolik byla redukovaná síť zdravotnických zařízení?
Transformace nemocnic je velmi složitý proces. Nemocnice mají možnost vyrovnat své dluhy prostřednictvím společnosti Veriteľ za období do konce roku 2004. Managementy nemocnic však musí udělat všechno pro to, aby v roce 2005 dluhy nerostly. Dostali obrovské kompetence k řízení činnosti zdravotnických zařízení tak, aby se postupně v průběhu roku dostala do vyrovnaného hospodaření a vytvořili si tak vhodné podmínky pro transformaci buď na akciové společnosti, anebo na neziskové organizace.
Jedním ze zásadních předpokladů správného hospodaření je racionalizace personálního stavu, efektivní využití lůžkových kapacit, vytvoření motivačních nástrojů a systému diferencovaného odměňování podle kvality odvedené práce, reprofilace oddělení na základě auditu kvantity a kvality práce a podobně. Kromě těchto opatření probíhá i proces decentralizace a konsolidace velkých nemocničních komplexů v Bratislavě a Košicích, což umožňuje jejich rychlejší restrukturalizaci. Převedení nemocnic na obce a Vyšší územní celky vedlo ke zlepšení jejich monitorování a řízení. Postupnou restrukturalizaci nabídkové stránky systému dokumentuje postupný pokles lůžek a silná redukce zaměstnanosti ve zdravotnictví za poslední dva roky. Stabilizační opatření můžeme považovat za úspěšná. Jen v roce 2003 se jejich prostřednictvím dosáhly úspory ve výši 4 miliard Sk a tato skutečnost výrazně ovlivnila to, že dluh v roce 2003 vzrostl jen o 4,8 miliardy, namísto plánovaných 9 miliard.
Cílem reformy není nemocnice zavírat, ale maximálně zefektivnit jejich činnost tak, aby mohly profitovat jako samostatné subjekty, aby zabezpečily co nejvyšší standard poskytování zdravotnické péče a aby s jejich službami vládla mezi pacienty spokojenost.
Racionalizace personálního stavu a diferencované odměňování – to někomu může znít podobně , jako propouštění zdravotníků a snižování jejich platů…
Nepovažujeme za smysl reformy snižovat personální stavy ve zdravotnických zařízeních, ačkoli restrukturalizací a racionalizací se tomu nedá vyhnout. Je to však tlak na dosažení nejefektivnějšího stavu, který zabezpečí na jedné straně vysokou kvalitu poskytované zdravotní péče i spokojenost pacientů a na druhé straně také spokojenost zdravotnického personálu. Jeho postavení i platové podmínky se budou zlepšovat a postupně vyrovnávat možnostem, které momentálně nabízejí v jiných, ekonomicky vyspělejších zemích.
Víme, že reforma slovenského zdravotnictví je odvážná, možná z pohledu sociálního i značně radikální, ale jiné cesty jak systémově změnit „socialistický model“ není.
Adéla Daňhová, Zdravotnictví a medicína
Reakce čtenářů Zdraví.Euro.cz
MUDr. Tomáš Rozsíval
Na Slovensku to přece jen měli o něco lehčí. Lidé zde byli odjakživa, již za komunistů, lékařům běžně platit. a to docela vysoké sumy a nepřipadalo jim to jako něco neobvyklého. Fakt je, že tam je takový zvlášní naturel lidí daný jakousi vrozenou ponížeností a obavami z vrchnosti. To nejsou žádní partizáni a už vůbec ne jánošíci, jak se často traduje. To, co si na Slovensku nechají dnes líbit, nemůže u nás zatím v žádném případě projít Parlamentem. Ale to chce čas. Až lidé poznají skutečné dopady rozhazování peněz v tomto systému - nesystému na vlastní kůži, kdy to přímo dopadne na každého občana, konečně pochopí, o čem to zdravotnictví vlastně je. Předpokládám, že každý chápe, že princip solidarity tady zůstane a individuální účty se neprosadí, protože do toho nezapadají. Ale nějaký hybrid se bude muset najít, stejně jako každý chápe, že donekonečna nemůže být dotováno nájemné, jak si přeje pan poslanec Křeček, který mimochodem bydlí ve „státním“ bytě s dotovaným nájemným za pár stovek měsíčně, zatímco mladé rodiny s dětmi platí za 2+kk 10 000 Kč měsíčně tržního nájemného. Něco tady smrdí soudruhu Křečku ! / resp. soudružko Emmerová /.