Předseda poslanecké vyšetřovací komise k dluhu Všeobecné zdravotní pojišťovny Jozef Kubinyi (ČSSD) konstatuje, že ve zdravotnickém systému nefunguje správně skoro nic.
Považujete dluh Všeobecné zdravotní pojišťovny za zásadní problém českého zdravotnictví?
Ano i ne. Mluví se o krizi zdravotnictví, žádná krize zdravotnictví u nás není. Je u nás krize financování zdravotnictví. Ta zatím nepřerostla do krize systému jako celku. Jestliže dluh činí 15 miliard korun ve VZP a řekněme dalších 5 miliard v přímo řízených nemocnicích, je to celkem 20 miliard, tedy asi 8 až 10 procent celkového ročního obratu ve zdravotnictví. Tento dluh tedy ještě není kritický. Daleko horší je situace v tom, že nepostupujeme správným směrem a neděláme systémová opatření, která by se dělat měla. Než na Slovensku začali řešit jejich situaci ve zdravotnictví, kumulovaný dluh dosáhl 45 procent. To by v Čechách znamenalo 90 miliard. Co je ještě důležitější, v průzkumech veřejného mínění na Slovensku v době, než byla zahájena reforma zdravotnictví, přes 90 procent občanů uvádělo nespokojenost se zdravotnictvím. U nás se dlouhodobě pohybuje spokojenost občanů okolo 80 procent. Lidé jsou spokojení, medicína funguje, vytváří se dluh ve výši maximálně deseti procent obratu, ten se formou oddlužení doplácí ze státního rozpočtu a tak z hlediska politiků není důvod do toho systémově zasahovat. To je na tom podle mě nejhorší. Reforma se udělat bude muset a čím později proběhne, tím bude situace horší a bude těžší systém jako celek napravit.
Bylo by tedy lepší, kdyby si už občané mysleli, že je zdravotnictví v krizi?
Nepopulární věci politici řeší až ve chvíli, kdy už každý vidí, že nějaké řešení je nutné. Bylo by daleko lepší, kdybychom udělali systémové změny a nikdy se nedostali tam, kde bylo Slovensko před svou reformou – to, že si myslím, že ji neudělali dobře, je v tuto chvíli vedlejší. České zdravotnictví je velice kvalitní, ale v současné podobě dlouhodobě nemůže obstát. Mám na mysli zejména extenzitu lůžkové sítě a nedostatečnou efektivitu využití lidských i přístrojových kapacit. Jestliže je v Praze pět fakultních nemocnic, v každé z nich jsou dva ozařovače, které pracují na jednu směnu, každý z nich stojí sto milionů, tak je někde chyba. Pokud se nezačne zdravotnictví řídit zdravým rozumem a tím, co odborné společnosti mají ve svých koncepcích, tak problém zcela zákonitě musí nastat. Zatím se to řídí víceméně lobbyingem vlivných skupin.
Zpráva uvádí, že optimalizace sítě lůžkových zdravotnických zařízení je jedním z největších dluhů státu vůči občanům. Znamenala by rušení zdravotnických zařízení, nebo spíše přesun akutních lůžek na následná a podobně?
Určitě by šlo o restrukturalizaci. U nás není v absolutním měřítku nadbytek lůžek. Uvádí se, že by měla připadat dvě akutní lůžka na pět lůžek následné péče, u nás je ten poměr téměř obrácený. Problém je dlouhodobý a velmi těžko se řeší z moci úřední. Ani za bývalého režimu, který byl centralizovaný a plánovaný, se to nepodařilo. Dnes si tento horký brambor přehazují stát, pojišťovny a kraje. Místo hledání konkrétního řešení to využívají strany v politickém boji - obviňují se, kdo rozkrádá nebo zestátňuje nemocnice. To jsou všechno nesmysly. Akutní péči bude nutné koncentrovat do rozumných celků. Dvě stě nemocnic akutní péče nejde ekonomicky utáhnout. Jestliže to zůstane v současné podobě, nenastane sice žádný krach zdravotnictví, ale sníží se kvalita péče. Dokud neprovedeme optimalizaci sítě, nevyřešíme financování.
Kdo by měl vést podle vás tu optimalizaci?
Nemyslím, že to vyřeší trh, moderní medicína se musí plánovat. Nedá se plánovat vše, ale přikláněl bych se k vytvoření základní sítě zdravotnických zařízení, kterou by stát garantoval. Naše zpráva konstatuje, že by měla být státem garantovaná základní síť a všechno ostatní v režii pojišťoven podle jejich ekonomických možností.
Teď má zákonem vzniknout jakási síť zdravotnických zařízení, ale mají v ní být všechny nemocnice, které budou chtít. Kolik by podle vás v té garantované síti mělo být nemocnic?
Nezáleží na tom, co si myslím já. Když jsem byl ministrem, ptal jsem se odborných společností. Ony mají nejlepší přehled o potřebách svých oborů. Oborové koncepce toho, jaká je optimální síť, existují. Podle některých odborníků by například bylo normální, kdyby pro deset milionů Čechů bylo tři až pět plně vybavených onkocenter. Máme jich 58. V oboru traumatologie odborná společnost řekla, že má být jedno traumacentrum na milion obyvatel. Máme jich čtrnáct místo deseti, dobře. Ta traumacentra se naplánovala, vybudovala a řeklo se, že do nich investujeme, aby byla na úrovni moderní medicíny. Nefunguje to, protože se dodnes pořádně nevybavila. Investice se prosadí jedině lobbováním - částečně na ministerstvu, v parlamentu, něco v pojišťovnách. Dá se říct, že síť vzniká vlastně živelně, zejména lobováním. Dost podstatnou roli v tom mají i poslanci, kteří každoročně dávají desítky pozměňovacích návrhů státního rozpočtu v oblasti stavebních a přístrojových investic ve zdravotnictví.
Kdybyste měl k dispozici zprávu parlamentní vyšetřovací komise, když jste byl ministrem, napsal byste svou koncepci jinak?
S určitými úpravami by se dala moje koncepce použít i dnes. Základní body jsou podle mě platné pořád, systém založený na solidaritě a současně odpovědnosti jednotlivce by v mé koncepci zůstal. Koncepce je materiál, který vytyčuje určitý směr a ten se musí přepracovat do zákonů. Při psaní zákonů bych řadu poznatků z komise využil. Moje koncepce je k dispozici na webových stránkách www.kubinyi.cz.
V průběhu vyšetřování jste si stěžoval, že vám znesnadňuje práci málo průhledný systém. Na co konkrétního jste narazili?
Nejednoznačnost vymezení kompetencí a odpovědností. Nejasné formulace zákonů a vyhlášek. Na základě toho pak finanční toky jsou netransparentní a osobní odpovědnost za pochybení se nedá prokázat.
Osobně si myslím, že jsem o zdravotnictví něco věděl. Překvapila mě ale hloubka toho, jak to celé nefunguje. Ministerstvo zdravotnictví rozhodne něco, ministerstvo financí zas něco jiného, VZP udělá úplně odlišnou věc a pak se různé kontroly přou, co je vlastně správně. Přijde Nejvyšší kontrolní úřad, konstatuje u řady věcí, že nejsou v pořádku, a nikdo se jeho výsledky dál nezabývá. Šíře, ve které se v pojišťovně mohli pohybovat, byla tak veliká, že nakonec nic neporušili. Zlatý hřeb, největší „bomba“, bylo, že nikdo nemá za nic odpovědnost a ředitelka VZP je nepostižitelná. To plyne z poznatku, že zákonodárci jaksi pozapomněli dát do zákona o VZP povinnost péče řádného hospodáře a hmotnou odpovědnost. Dáte někomu obhospodařovat 120 mld. Kč ročně z peněz plátců veřejného zdravotního pojištění a neuložíte mu povinnost s nimi řádně hospodařit…
Financování českého zdravotnictví bylo podle zprávy nastaveno od počátku jako deficitní. Co by si z toho měli politici vzít? Měli by zvýšit příjmy systému zvýšením povinného pojištění?
Neřekl bych, že by pomohlo zvýšení odvodů zdravotního pojištění. Pro zdravotnictví máme určité množství peněz a za ty něco pořídit lze a něco ne. My jsme od systému chtěli velmi mnoho a dali jsme do něj pouze to pojištění. Původní záměr bylo vícezdrojové financování, na které budou přispívat obce, kraje i nějaké připojištění. Když se na to dívali ekonomové, říkali, že předpoklady, které byly na začátku, nebyly splněny, a proto to muselo být deficitní. Medicína, pokud ji necháte, spotřebuje libovolné množství peněz. Navíc je ve zdravotnictví asi sedm nebo osm velkých skupin, které se perou o peníze v systému: velké a malé nemocnice, zaměstnanci ve zdravotnictví (lékaři a sestry), výrobci a prodejci léků, výrobci přístrojové techniky, stavební lobby. Každá z těchto skupin by byla schopná všechny peníze v systému spotřebovat sama. Stát si zatím nevytvořil žádnou pojistku, zejména u farmaceutických lobby, ale ani u těch dalších. Některým z nich se daří víc, jiným méně, například stavební lobby se s podivem daří víc než přístrojové lobby, slyšel jsem, že je tam procento jakési odměny větší, ale to nemohu dokládat a tak je to jen dohad.
Pak je také problémem pseudokonkurence zdravotních pojišťoven. Co s tím?
My jsme vlastně v devadesátých letech „naroubovali“ pojišťovny na socialistický model zdravotnictví. Ale další kroky se už jaksi nepovedlo udělat. Teď máme dvě možnosti, buď pojišťovnám vytvoříme konkurenční prostředí, nebo jsou zbytečné. Když už by se jednalo o centralizaci systému, můžeme se vrátit k financování přes zdravotní daň, jedna pojišťovna nemá smysl.
Jediné, čím by si mohly pojišťovny konkurovat, je připojištění. K tomu je ale nutné definovat standard, mimostandard a nadstandard. V tomto bodě jsme narazili na to, že se u nás vykládá ústava tak, že nic, co je zdravotní péčí, nesmí platit občan ze svého. Tím pádem nemůžete zavést připojištění, protože neexistuje pojistný produkt. Veškerá péče je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, takže není na co se připojistit. Dokud bude u nás stejný výklad ústavy, je správnější zřejmě varianta státního fondu. Pokud se rozhodneme pro připojištění, a to má sociální demokracie v programu, musíte také zabránit tomu, aby se v pojišťovnách nepřelévaly veřejné finance, nad kterými musí být kontrola, se soukromými. Ale to již jsou technické věci – nejdůležitější bude rozhodnutí o tom, jaký model zdravotnictví zvolíme. Úplně nejhorší varianta je ponechání současného „hybridního systému“ kde pojišťovny nepojišťují a ani si vzájemně nemůžou konkurovat.
Komise konstatuje, že chybí léková politika a obrana před tlakem farmaceutických firem, chybí regulace nákladů na zdravotnické pomůcky, není závazné rozhodnutí komise rozmisťování přístrojové techniky, nejsou jasná pravidla proplácení péče. Je v systému něco, co by fungovalo tak jak má?
Systémově vzato, skoro nic. Celý systém současného proplácení zdravotní péče je extrémně složitý, naprosto nesystematický a netransparentní. To je citace ze zprávy komise.
Fungují zdravotníci. Přes všechny problémy systému drží českou medicínu na velmi dobré úrovni.
Nedají se závěry komise zjednodušit tak, že vina VZP je daná tím, jak byla motivována systémem?
To tam konstatované je. VZP mohla dosáhnout vyrovnaného hospodaření. Proč by to ale dělala? Úplně stejná situace je ve státem řízených nemocnicích - ředitel, který má vyrovnané hospodaření, je vzhledem ke své organizaci zločinec. Stejně se bude oddlužovat pořád dokola. Takový ředitel, který udělá miliardu dluhu, tam tuto částku dostane zvenku. Kdyby se k tomu postavil stát systémově, tak to přeci není složité změnit.
Co ještě byste ze zjištěných nedostatků systému zdůraznil?
Jeden ze zásadních nedostatků je, že chybí kontrola efektivity vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pokud platíte nějaké služby, měla by vás zajímat nejenom kvantita, ale i kvalita a cena. Kontrolu efektivity vynakládaných prostředků VZP nedělala. V podstatě se proplácela vlastní existence zařízení, bez zpětné vazby, jaké je využití vynaložených finančních prostředků.
Nedávno jsem byl ve Švédsku. Teď začínají zjišťovat, jaké mají skutečné náklady v tom kterém zařízení. Řekli mi, že to dosud nepotřebovali a když někde chybělo, dosypali peníze. Dnes už ale prý nejsou tak bohatí. A my jsme jistě chudší země…
Navíc nebyly stanoveny odvody u všech skupin občanů stejně.
Osoby samostatně výdělečně činné platí strašně málo z hlediska toho, kolik vydělávají. A státní pojištěnci, to je kuriozita. Téměř polovina z nich jsou děti, za které by mohli pojistné platit rodiče a druhá polovina důchodci. U nich by bylo systémovější, kdyby se jim zdravotní pojištění sráželo z důchodu podobně jako zaměstnancům ze mzdy. Místo, aby za ně platil pojistné stát, přidal by jim úměrně na důchodu. S růstem důchodů by to automaticky vzrůstalo. Není mi známo, že by ještě někde ve světě nějaký stát někoho pojišťoval.
Kdyby měla komise více času, na co byste se ještě zaměřili?
Některé věci bychom zpřesnili. Strašně rád bych se podíval na smlouvy v ambulantním sektoru, jaké jsou mezi nimi rozdíly a jestli jsou opodstatněné. Nemusí se posuzovat smlouva po smlouvě, jde to porovnat statisticky. Zadali jsme alespoň VZP, aby si takovou analýzu udělala. A totéž platí o smlouvách s lůžkovými zařízeními. Ty sice komise zpracovala, ale rovněž jenom částečně. Chce to hloubkovou analýzu.
Paní ředitelka Musílková vždycky tvrdila, že nedělala žádné výjimky. Takový kolos ale podle mě musí výjimky dělat a měl by je mít řádně zdůvodněné.
Možná v systému bez jasných pravidel výjimky nejsou zapotřebí…
A všechno je v rámci pravidel, systém umožňuje zdůvodnit cokoli.
Komise konstatovala, že vyhlášky o úhradách zdravotní péče neměly vliv na dluh VZP. Je to tak, že segmenty, které se na úhradách s pojišťovnami dohodly, zvyšovaly svůj podíl na celkových výdajích?
Výdaje se zvyšovaly u všech segmentů. Ale výdaje u těch segmentů, které se řídily vyhláškou, se zvyšovaly méně než u těch, které se dohodly. Ptali jsme se paní ředitelky Musílkové, jak je možné, že například nemocnice rostly okolo tří procent a komplement 14 procent, praktičtí lékaři o devět deset procent.
Ona to zdůvodnila tím, že to tak museli dělat kvůli konkurenci, aby se klienti nepřehlašovali k jiným pojišťovnám. Argument o nutnosti udržet klienty je univerzální. Pojišťovna nenavazovala smlouvy proto, že v určité regionu byla zapotřebí určitá kvantita a kvalita zdravotní péče, ale proto, aby klienti neodešli od VZP k jiné pojišťovně.
VZP bylo doporučeno posílit kontrolní a analytickou část. Odpovídá těmto požadavkům výše jejího provozního fondu?
Původně měly pojišťovny na svůj provoz 7 procent, pak to kleslo, a ta tři procenta, která jsou běžná i ve světě, je asi akorát. Když se půjde pod tuto hranici, utrpí kvalita.
Nemyslím ale, že by nedostatečná kontrola kvality byla způsobena nedostatkem peněz. VZP má k dispozici potřebné údaje, jen je zpracovat. Je to čistě otázka vůle. Jakmile totiž budou jasná pravidla systému a kontrola, ztratí se možnost individuálního lobbyingu. Co když vaši kamarádi, kteří nepracují kvalitně, pak ze systému vypadnou?
Problémy u VZP byly kromě nedostatečné kontroly zjištěny především v jiných fondech než základním. Našli jste informace o tom, že by se někdo obohacoval?
Všechny preventivní pobyty i IZIP jsme zadali k prozkoumání soudním znalcům a znaleckým ústavům. Samozřejmě předpokládáme, že závěry budou objektivní a neměli by být ovlivněny rozruchem, který okolo těchto věcí je. U samotného Mořského koníka se při ekonomické analýze nezjistilo, že by docházelo k únikům peněz ve smyslu osobního obohacení. Nicméně, komplexní výsledky by měly být do 23. 5., potom se můžeme k této problematice vrátit.
U preventivních pobytů se prošetří nejen ekonomická, ale i medicínská efektivita. Byl také doporučen forenzní audit na všechny fondy kromě základního. Co se zatím neobjevilo, to se jistě ukáže.
Sněmovna neodsouhlasila původní návrh na usnesení, na kterém se dohodli členové komise, vyškrtla z něj doporučení vládě a politickým stranám. Nevnímáte to tak, že tím levicoví poslanci zpochybnili práci vyšetřovací komise?
Ne. Je před volbami a zdravotnictví je žhavé téma. Takže i výsledky práce komise jsou posuzovány teď spíše z hlediska politického než věcného. To je neštěstí komise, že nebyla řekněme rok po volbách, ale těsně před volbami.
Mohlo by to být považováno za zpochybnění toho, jestli komise mohla dávat někomu doporučení. Pak by ale podle mě ta komise byla zbytečná. Když jsme zjistili systémové chyby, zdálo se nám korektní doporučit možnosti nápravy.
Nedoporučujeme, jak se mají zákony změnit, ale které se mají změnit. Jakým způsobem se ty zákony změní obsahově, je politické rozhodnutí. Doporučili jsme i vypracování koncepce českého zdravotnictví, která by byla akceptovatelná pro politické strany průřezově. Ta by měla předcházet změnám zákonů.
V původním usnesení bylo doporučení na řadu změn zákonů. Dovedete si představit uplatnění do zákonů o zdravotnických zařízeních a o zdravotní péči, navržených bývalou ministryní Emmerovou?
Pokud bychom se rozhodli pro cestu jedné zdravotní pojišťovny a pro to, že se model zdravotnictví bude blížit tomu, co bylo před rokem 1989, odpovídám ano. V případě, že se rozhodneme pro model vícezdrojového financování, připojištění a větší odpovědnosti lidí, pak určitě ne. Jestliže se ale rozhodneme pro první model, je zbytečné vytahovat koncepci paní Emmerové, zkusme očistit zákon 20/1966 od těch „nesmyslných“ novel, které jsme tam dali po roce 1989. Máme v něm model, který byl funkční. Nejsem ale zastáncem této možnosti.
Adéla Daňhová, www.Zdravi.Euro.cz
Zpráva komise pro VZP je k dispozici v rubrice Dokumenty na Zdraví.Euro.cz.
Reakce čtenářů Zdraví.Euro.cz
Dr.Kohl
Zdravý rozum kolegy Kubinyiho je jiskřičkou naděje v temnotách. Že je to však jen jiskřička, to ukazuje fakt jak dlouho jej tolerovali na postu ministra zdravotnictví.
MUDr Otakar Buda
Jsem upřímně překvapen, jak bývalý ministr zdravotnictví kolega Kubinyi otevřeně popisuje fungování našeho zdravotnictví. Naprosté většině údajů rozumím, se závěry souhlasím. Článek jsem četl několikrát a neporozuměl jsem jedné zcela zásadní věci: tady čtu, že systém je deficitní o zhruba 10% obratu, což činí asi 20 miliard Kč ročně. Nechápu, jak může ČSSD ve volební kampani propagovat bezplatné zdravotnictví. Ten deficit se zaplatí z daní. Rozpočítáno na 10 milionů obyvatel je to částka, která dělá 55 korun na osobu a den. Znamená výraz „bezplatná péče“ 55 korun? Pletou se v ČSSD nebo to činí vědomě? To by ale přece lhali!