Autoregulačními mechanizmy je přizpůsobován průtok krve mozkem metabolickým požadavkům mozkové tkáně. Autoregulační mechanizmy mohou vymizet za několik hodin po úrazu mozku, zvláště za přítomnosti hypoxie nebo hyperkapnie. Zajištění optimální mozkové perfúze u nemocných s těžkým kraniocerebrálním poraněním představuje jednu ze základních podmínek prevence sekundárního poškození
Z mozku u těchto stavů. Zavedení katetru do oblasti jugulárního bulbu a kontinuální sledování saturace krve (tzv. jugulární oxymetrie) představuje cennou metodu k posouzení mozkové perfúze v poměru k aktuálním potřebám mozkové tkáně.
Uvedená metoda poskytuje cenné údaje, které v kontextu s kontinuálně měřeným nitrolebním a středním arteriálním tlakem a za sledování klinického stavu pacienta pomáhají upřesnit léčebnou strategii u nemocných s difúzním edémem mozku. Správné vyhodnocení získaných údajů může přispět k optimálnímu využití dostupných terapeutických možností, snížit možnost sekundárního poškození mozku v důsledku nesprávně zvoleného léčebného postupu, a dosáhnout tak co nejlepšího možného klinického výsledku.
Jugulární oxymetrie je v kombinaci s měřením nitrolebního tlaku a středního arteriálního tlaku jednou ze základních diagnostických metod k hodnocení přiměřenosti mozkové perfúze v poměru k metabolickým požadavkům mozkové tkáně v reálném čase a přispívá ke stanovení optimální léčebné strategie u nemocných s generalizovaným otokem mozku jakékoliv etiologie.
Základní podmínkou činnosti mozkových buněk je dostatečný přísun kyslíku. Ten je zajištěn dostatečným průtokem krve v mozkové tkáni, dostatečnou hodnotou Hb a SaO2. Jugulární oxymetrie představuje možnost, jak posoudit vztah mezi průtokem krve mozkem a globální spotřebou kyslíku mozkovou tkání.
V případě pokračující ischémie buněk při narůstání mozkového edému dochází postupně k jejich funkčním a později strukturálním změnám. Při anoxii mozkové tkáně na podkladě zástavy cirkulace v důsledku narůstání mozkového edému pak dochází k vymizení metabolické aktivity provázené nulovou extrakcí kyslíku takto postižené oblasti. Krev přitékající do jugulárního bulbu je za těchto stavů jen minimálně desaturována, což by se mělo projevit abnormálně zvýšenou hodnotou SvjO2 .
V. jugularis začíná ve foramen jugulare a vyplňuje jeho zadní, větší část. Počáteční úsek v. jugularis interna se nazývá jugulární bulbus a představuje rozšíření v. jugularis interna těsně pod foramen jugulare. Za normálních okolností je do pravostranné v. jugularis interna přiváděno cestou nitrolebních venózních splavů 80 – 90 % krve z obou mozkových hemisfér. Od bulbu pak pokračuje žilní kmen kaudálním směrem a dotýká se zadního obvodu a. carotis interna.
Úkolem sestry je: příprava sterilního stolku a pomůcek k zavedení jugulární oxymetrie, příprava monitorovací jednotky, příprava nemocného, asistence při výkonu.
Příprava sterilního stolku: Sterilní stolek připravíme podle platného ošetřovatelského standardu + set k zavedení jugulární oxymetrie (zavaděč, dilatátor, sheet, optický katetr).
Příprava monitorovací jednotky: Monitor ke kontinuálnímu měření saturace krve v jugulárním bulbu (vigilance) uvádíme do provozu s 20minutovým předstihem před katetrizací. Příprava kontinuálního proplachu – 500 ml fyziologického roztoku 1/1 + 5000 j Heparinu, kterým je katetr proplachován rychlostí 2 – 3 ml/h.
Příprava nemocného: Nemocnému je monitorována EKG křivka, kontinuálně invazívně se měří TK, resp. SAT a saturace kyslíku v arteriální krvi. Sestra ho uloží do mírné Trendelenburgovy polohy, horní končetina na straně vpichu je připažena k tělu. Sestra asistuje při dezinfekci místa vpichu, při lokální anestezii 1% Mesocainem, udržuje nemocného v optimální poloze, sleduje a zaznamenává naměřené hodnoty, EKG křivku, informuje lékaře o změnách vitálních funkcí.
Technika kanylace jugulárního bulbu
Kanylace se provádí obdobně jako při kanylaci v. cava superior cestou v. jugularis. Na našem pracovišti je zaveden tzv. centrální přístup z vrcholu trojúhelníku tvořeného klíčkem a oběma rameny m. sternocleidomastoideus, s tím rozdílem, že punkční jehla směřuje kraniálně. Žíla se nachází obvykle v hloubce 1 – 3 cm. Přednostně se kanyluje (technikou podle Seldingera) pravostranná v. jugularis interna při difúzním poškození. Při jednostranném procesu se kanyluje v. jugularis interna postižené strany. Po zavedení zavaděče a sheetu se zaznamená hloubka zavedení zavaděče (12 – 19 cm dle habitu pacienta). Do stejné vzdálenosti se zavede optický katetr, který napojíme na optické čidlo monitoru (vigilance).
Provedeme kalibraci přístroje in vivo. Po kalibraci monitoru sestra provede odběr krve na vyšetření acidobazické rovnováhy, a to z arteriální krve a současně i z krve jugulárního bulbu. Aspirace krve z jugulárního bulbu musí být velmi pomalá – 1 ml/min. Důležitý pro kalibraci přístroje je také odběr vzorku krve na vyšetření krevního obrazu. Následná rtg kontrola zavedeného katetru je indikována vždy. Na rtg snímku by měla špička katetru zasahovat těsně pod bazi lební, tj. k hornímu okraji 2. krčního obratle.
Kontraindikace zavedení katetru: Za kontraindikace kanylace jugulárního bulbu považujeme poruchy koagulace, infekce v místě vpichu, poranění krku v místě předpokládaného zavedení katetru a jakékoliv pochybnosti o dostatečné drenáži na straně kanylace.
Komplikace: Komplikace v průběhu zavádění: punkce arteria carotis, hematom, poškození krčních nervů. Komplikace vyplývající z polohy katetru in situ: trombóza, infekce, dislokace katetru a následné falešné hodnoty takto získané.
Péče o nemocného po výkonu
Sestra pacienta uloží do původní polohy, provede ošetření místa zavedení katetru (dezinfekce, Inadine, sterilní krytí, přelepení hypoalergickou náplastí), provede záznam o zavedení katetru do dokumentace, sleduje a zaznamenává naměřené hodnoty do resuscitačního záznamu. Hodnocení jugulární oymetrie: hodnotíme saturaci hemoglobinu krve z jugulárního bulbu (SvjO2). Hodnota SvjO2 je udávána v procentech a na základě získaných hodnot SvjO2 jsou v literatuře popisovány tři klinické modely:
* Normální stav – SvjO2 se pohybuje mezi 55 – 75 %, * cerebral luxury perfusion – SvjO2 vyšší než 75 – 80 %, tj. nadměrná perfúze mozku způsobená zvýšením průtoku mozkem, * oligemic cerebral hypoxia – SvjO2 nižší než 55 %, tj. snížená perfúze mozku, způsobená snížením průtoku krve mozkem.
Z hodnot SvjO2 lze nepřímo usuzovat v kontextu s ostatními monitorovanými parametry i na metabolickou aktivitu mozku, a tedy i na stupeň analgosedace – nízké hodnoty mohou signalizovat vysokou metabolickou aktivitu mozkových buněk, a tedy nedostatečnou analgosedaci a naopak. Jugulární oxymetrie je na našem pracovišti součástí léčebného protokolu „Konzervativní léčby pacientů s kraniocerebrálním zraněním“. Výsledky měření přispívají ke správně zvolenému léčebnému postupu, a tím k minimalizaci sekundárního mozkového poškození.
O autorovi: Bc. Kateřina Zemanová, (katka.zeman@seznam.cz) ARO, Městská nemocnice Ostrava