Odpolední přednáškový blok zahrnoval příspěvky Farmakoterapie hyperlipoproteinemie v roce 2016 (prof. Richard Češka), Úloha gastroenterologa v diferenciální diagnostice bolestí na hrudi (prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.), Kardiovaskulární bezpečnost antidiabetické léčby (doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph. D.), Co by měl znát ambulantní lékař o fibrilaci síní? (prof. Miloš Táborský), Pacient s obtížně korigovatelnou hypertenzí – co pro něj můžeme udělat? (doc. MUDr. Jan Václavík, Ph. D.) a Plicní arteriální hypertenze (doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph. D.).
Jak léčit dyslipidemie
O významu léčby dyslipidemií, jejímž cílem je pozitivní ovlivnění morbidity a mortality, hovořil profesor Češka. Připomenul, že zejména díky statinům došlo za posledních 25 let ke snížení kardiovaskulárního rizika o 30 % a celkové mortality o 18 %. Bohužel však ne všichni pacienti, kteří potřebují hypolipidemika, tuto léčbu dostávají – zejména se to týká diabetiků, kde ji užívá jen polovina z nich. Dalším problémem je pak poddávkování léčby a špatná adherence pacientů k léčbě.
Přednášející upozornil na negativní mediální vlivy týkající se statinové léčby. Příkladem může být antistatinová kampaň, která proběhla v Dánsku a měla na svědomí zvýšení výskytu infarktu myokardu o 26 % a celkové mortality o 18 %. Prof. Češka dále představil nová perspektivní hypolipidemika, jako je lomitapid pro léčbu familiární hypercholesterolemie, či inhibitory PCSK9, u nichž metaanalýza studií prokázala snížení celkové mortality o 57 %.
Co s bolestí na hrudi?
Že bolest na hrudi může signalizovat kardiovaskulární či plicní onemocnění, ale příčinou mohou být také problémy s páteří, panické ataky úzkosti či choroby trávicího systému, zdůraznil prof. Milan Lukáš. Ve svém příspěvku vyzdvihl zejména úlohu zobrazovacích metod v diagnostice onemocnění trávicího ústrojí, které suverénně určí příčinu obtíží. Zejména se jedná o endoskopické metody (gastroskopie, kolonoskopie…), které jsou v gastroenterologii široce využívané a prakticky nahrazují anamnestické pátrání po možných příčinách onemocnění. Prof. Lukáš uvedl, že díky rozvoji endoskopie je například vředová choroba gastroduodenální nemocí na ústupu, neboť ji lze včas a účinně diagnostikovat i léčit, mj. cestou eradikace H. pylori.
Dále se přednášející věnoval symptomatologii a léčbě dalších chorob trávicího traktu, jako je ezofagitida, refluxní choroba, pankreatitida, a připomenul, že je třeba myslet i na funkční původ obtíží a nepodceňovat hypersenzitivitu pacientů, u nichž například malý reflux může vyvolávat větší bolesti.
Komplexní léčba diabetu
Docentka Šmahelová seznámila přítomné s novým paradigmatem léčby diabetu mellitu 2. typu (DM2). Upozornila, že hlavním „tahounem“ epidemie DM2 je obezita a pouhá redukce hmotnosti o 5–10 % významně snižuje kardiovaskulární (KV) riziko u diabetiků. Léčit je třeba všechny rizikové KV faktory – hypertenzi, dyslipidemie a hyperglykemii. Důležitou roli v léčbě DM2 hraje také životospráva, lékaři by měli sledovat i adherenci pacienta k léčbě. Přednášející upozornila na skutečnost, že DM2 je heterogenní onemocnění, a je proto nezbytné přistupovat k jeho léčbě individuálně. V terapii DM2 se odráží snaha o dobrou klinickou praxi, opřenou o důkazy (EBM) i zkušenosti expertů. Uplatňuje se zde řada preparátů, základem léčby DM2 je v současnosti metformin, který je účinný ve všech stadiích onemocnění, dále jsou k dispozici inkretiny, gliptiny, inhibitory SGLT2 glifloziny, fixní kombinace léků a samozřejmě inzulin. Moderní antidiabetika oproti starším typům snižují i KV riziko. Cílem léčby DM2 je především prevence komplikací diabetu a jejich důsledků. V současnosti probíhá řada prospektivních studií ověřujících bezpečnost antidiabetické léčby.
Co vědět o fibrilaci síní
Fibrilace síní (FS) je nejčastější porucha srdečního rytmu, jejíž výskyt v populaci stoupá. O možnostech léčby této arytmie, jejíž obávanou komplikací je cévní mozková příhoda, hovořil profesor Miloš Táborský. V příspěvku upozornil na nutnost léčit FS, a to jednak pomocí antikoagulační terapie a jednak kontrolou srdečního rytmu či frekvence. V souvislosti s tím připomenul úspěchy české kardiologie v oblasti katetrizační ablace – léčebné metody odstraňující příčinu této arytmie. Profesor Táborský dále seznámil s novou klasifikací FS, rizikovými stratifikacemi tromboembolických komplikací (CHA2DS2-VASc skóre) a krvácení (HAS-BLED skóre), stejně jako s managementem léčby fibrilace síní. V závěru se zamýšlel nad tím, co lze udělat pro pacienty léčené warfarinem, který je dosud nejčastěji podávaným antikoagulanciem. Špatná kontrola INR je totiž spojena s nepříznivými léčebnými výsledky (více CMP, více krvácení a úmrtí) a pacienti s velmi špatnou kontrolou mohou být dokonce rizikovější než pacienti bez antikoagulace. Pomoci v monitorování INR může podle něj i telemedicína. Evropská kardiologická společnost doporučuje prioritně podávat nová antikoagulancia (NOAC), avšak v současnosti je třeba z důvodu jejich vyšší ceny respektovat v ČR podmínky plátců.
Rezistentní hypertenze
Jak řešit problém s obtížně korigovatelnou hypertenzí uvedl ve své přednášce docent Jan Václavík. Prevalence rezistentní hypertenze dosahuje podle údajů z registru NHANES u pacientů léčených antihypertenzivy až 13 %. Lékař by se však nejprve měl zamyslet nad možnostmi, zda pacient skutečně má rezistentní hypertenzi, zajistit správné měření krevního tlaku, vyloučit fenomén bílého pláště a ověřit si, jaká je adherence pacienta k léčbě. Dále by měl ošetřující lékař zvažovat, zda není hypertenze způsobená odstranitelnou příčinou, jako je vliv medikace, nadměrná spotřeba alkoholu, či zda se nejedná o sekundární hypertenzi. Ta může být přítomna v důsledku primárního hyperaldosteronismu, renoparenchymatózního onemocnění, renovaskulární hypertenze či obstrukční spánkové apnoe.
Přednášející dále vyzdvihl, že léčbu hypertenze je třeba započít režimovými opatřeními (redukce hmotnosti, omezení příjmu soli a alkoholu a zvýšení vhodné fyzické aktivity). Ve farmakoterapii pak lze využít kombinace dvou a více antihypertenzních léčiv, výhodou je podávání fixních kombinací, které zlepšují compliance s léčbou. Docent Václavík upozornil také na častou chybu v léčebném režimu, kterou je nedostatečná dávka diuretika. Důležitá je i chronoterapie, kdy při podávání více antihypertenziv přesunutí alespoň jednoho léku na večer vede k výraznější redukci krevního tlaku.
Plicní arteriální hypertenze
V posledním příspěvku shrnul docent Martin Hutyra současné poznatky o diagnostice a léčbě plicní arteriální hypertenze. Odkázal přitom na nové guidelines Evropské kardiologické společnosti a Evropské pneumologické společnosti (ESC/ERS) a podrobněji se věnoval klasifikaci, prognóze, rizikové stratifikaci pacientů (na podkladě registru REVEAL), roli echokardiografie a ventilačně-perfuzní scintigrafie plic ve screeningu onemocnění a možnostem terapie, zejména s ohledem na výsledky léčby analogem prostacyklinu – treprostinilem.
Ředitel divize Medical Services Karel Novotný a profesor Miloš Táborský
Profesor Richard Češka s šéfredaktorkou Postgraduální medicíny Michaelou Lízlerovou