Jak se změnila revmatologie za dobu, co se jí věnujete?
Za dobu 40 let se zásadně změnila celá medicína, nejen revmatologie. Významným přelomem v revmatologii bylo, že se pochopila podstata revmatických onemocnění, díky čemuž máme také posledních dvacet let nové biologické léky. Předpokládám, že se změnila i diagnostika. Ano, samozřejmě. Přibyly laboratorní markery u revmatoidní artritidy, anti- CCP protilátky, nové zobrazovací modality jako magnetická rezonance, nebo sonografie. Jako příklad lze uvést diagnostiku Bechtěrevovy choroby, která se nesmírně změnila jednak použitím MRI SI kloubů, jednak diagnostikováním antigenu HLA B27.
Váš profesní život je spjatý s Revmatologickým ústavem. V čem spočívá jeho jedinečnost?
Někdejší Výzkumný ústav chorob revmatických byl zřízen v roce 1952 dekretem ministerstva zdravotnictví. Vznikl ze dvou důvodů. Jednak v duchu koncepce tehdejšího režimu, který potřeboval centralizovat zdravotní péči do velkých medicínských a výzkumných center. Podobně vznikl například Ústav hematologie a krevní transfuze, nebo později IKEM. Ústav byl také založen proto, že se revmatologie v rámci interního lékařství tehdy definovala jako samostatný obor, a vymezila se tak proti fyziatrii a balneologii, z jejichž kořenů vzešla.
Prvním ředitelem se stal prof. František Lenoch, který dostal některé zásadní úkoly. Měl navrhnout algoritmy pro léčbu revmatických onemocnění. V té době byla například palčivým problémem revmatická horečka. Dále měl prof. Lenoch definovat obor a vytvořit celostátní koncepci, včetně struktury zařízení. Ústav měl vzdělávací cíle a postupně se také etabloval jako významné výzkumné centrum. V roce 1989 se však začalo diskutovat o tom, jestli je model národního centrálního ústavu správný a revmatologie by se neměla stát přirozenou součástí univerzit, jako například v Holandsku nebo v Americe. Ale třeba v Kanadě nebo ve Velké Británii tyto centrální výzkumné instituce stále existují a fungují jako terciální centrum pro léčbu nejsložitějších případů. Což je i naším úkolem. Stal jsem se ředitelem v roce 1991, což byla doba, kdy jsme se snažili nebýt pouze výzkumným pracovištěm, proto jsme významně rozšířili diagnosticko-klinickou část. Také jsme tady založili kliniku a začali mnohem více učit. Takže Revmatologický ústav je dnes komplexním superkonziliárním klinickým centrem.
Superspecializovaná pracoviště jsou velice nákladná. Je vzhledem ke stávajícímu systému financování péče udržitelný rozvoj vašeho pracoviště?
Provoz našeho ústavu rozhodně není nákladnější než u jiných zařízení. Nejsme financováni žádným jiným mechanismem než ostatní centra a zdravotní instituce. My jsme drazí, protože zde koncentrujeme „drahé“ pacienty se závažnými diagnózami, což je podobné jako třeba u onkologických ústavů. Naopak si myslím, že když se to v centrovém pracovišti umí dobře dělat, tak pro systém tato forma péče může být výhodnější, než když se pacienti léčí na různých místech, která mají často i rozdílnou úroveň. Protože jsme převážně ambulantní obor, odpadá u nás nákladná hospitalizace. Disponujeme pouze 50 lůžky pro revmatologické pacienty, kteří se k nám jezdí léčit z celé České republiky. V 18 ambulantních centrech pracuje 30 lékařů, kteří provedli v roce 2018 80 tisíc výkonů. 2500 pacientů se také léčí v našem Centru biologické léčby, což je téměř polovina pacientů z Česka. U revmatologických nemocí hraje zásadní roli včasná diagnostika, a následně pak rychlé zahájení léčby. Problém je velké množství žadatelů, s nímž se musíme vypořádat.
Jak dlouho trvá, než se k vám pacient dostane?
I když jsme kapacitu ústavu masivně navýšili o ambulance, které jsou v provozu paralelně ve dvousměnném provozu, čekací doby na první vyšetření se pohybují v rozmezí mezi třemi až čtyřmi měsíci, což není dobře. Proto jsme v našem ústavu zřídili i ambulantní „kliniku časné artritidy“, která je v provozu dvě až tři hodiny denně, kam míří pacienti s podezřením na revmatoidní artritidu. Právě u tohoto zánětlivého onemocnění se snažíme o to, aby léčba mohla být zahájena okamžitě.
Zásadní obrat v léčbě revmatických onemocnění přinesl vstup biologických léčiv. Jaký je jejich největší přínos?
Biologika byla nesmírně důležitá, ale šla ruku v ruce s dalšími procesy. Obrovskou roli sehrála časná diagnostika, pochopení, že je nutné začít léčit včas. Začal se ve větších dávkách podávat jako lék první volby metotrexát, objevily se validované ukazatele účinnosti léčby, vznikla koncepce a strategie léčby. Není třeba pochybovat o tom, že v porovnání s konvenčními chemickými léky je biologická léčba někde úplně jinde.
I když revmatická onemocnění zůstávají nadále nevyléčitelná, léčba je dokáže zpomalit nebo zastavit. V posledních 10 až 15 letech se v souvislosti s autoimunitními onemocněními hovoří o tzv. remisi – stavu nízké aktivity nemoci, který se blíží normálnímu životu, kdy můžete pracovat, sportovat, pěstovat koníčky mít děti a podobně. I když se tento stav neobejde bez udržovací léčby, představuje obrovský pokrok v kvalitě života. Když jsem nastupoval, ústavní chodby plnili lidé s berlemi a invalidními vozíky, což dnes téměř nevidíte. Vděčíme za to nejen biologické léčbě, ale také revmatochirurgii, která dnes dokáže téměř každý kloub v těle nahradit. Jaká je budoucnost oboru? Nová biologika? Biologická léčba určitě ano, i když má také své limity. První biologické přípravky, které přišly do praxe, byly určeny pro revmatoidní artritidu, druhou indikací byla ankylozující spondylitida a psoriáza, kde léky fungují bezvadně. I když je třeba připomenout, že není účinná u všech pacientů. A část pacientů má také nežádoucí účinky léčby. Trochu obtěžující je i intravenózní či subkutánní forma podání léků. I když nové léky si už mohou pacienti podobně jako diabetici aplikovat předplněnými pery sami. Výrazný pokrok do budoucna určitě představují cílené léky ve formě tablet. Rozšíření biologické léčby do vzácnějších systémových onemocnění, jako je sklerodermie, je horší a zatím stále nemáme k dispozici žádný dobrý preparát.
Hraje u indikace biologické léčby roli věk?
Stáří nehraje roli. Zánětlivá revmatická onemocnění postihují celé spektrum pacientů od dvou do devadesáti let. U dětí jsou trochu jiné postupy, ale u dospělých forem onemocnění, tedy zhruba od 16 let věku, se biologika používají stejně. Dokonce i u seniorů, u nichž se dříve s léčbou váhalo. O terapii se rozhoduje na základě aktivity choroby. Revmatoidní artritida je choroba velmi heterogenní, od nízké aktivity, kdy pacient má minimální potíže a léky typu metotrexát mu dobře zafungují, až po těžké formy, kdy má nemocný mnoho oteklých kloubů, těžkou ztuhlost a komorbidity.
Zatím postupujeme tak, že používáme na začátku kombinaci glukokortikoidů s metotrexátem a větší část pacientů na tuto léčbu do šesti měsíců zareaguje a vůbec biologickou léčbu nepotřebuje. Ale pokud ani za několik měsíců žádné zlepšení nevidíme, indikujeme biologickou léčbu. Pořád slyšíme, že biologika jsou drahá, ale třeba Bechtěrevova nemoc je zase velmi drahá pro společnost. V řadě zemí se samotná léčba považuje za minoritní část ceny, protože jsou tu velké náklady spojené s pracovní neschopností, invaliditou a dalšími sociálními náklady. U nás vidíme ty ceny trochu zkresleně, protože hospitalizace a práce lékaře jsou vnímány jako nízkonákladové položky. Až bude propojený zdravotní a sociální systém, tak se ukáže, že včasná, byť drahá léčba je pro společnost velmi výhodná, což ostatně prokazují čestné farmakoekonomické studie.
Vysoké náklady na biologickou léčbu nás vedly k tomu, že jsme v roce 2001 založili registr a specializovaná centra. Na začátku jich bylo pouze šest a panovala přísná indikační kritéria. Od té doby jsme pokročili a center máme dnes přes padesát, protože se snažíme, aby léčba byla pro pacienty nejen dostupná, ale také dosažitelná. Aby také nemuseli s těžkým kloubním postižením dojíždět déle než 50 až 60 kilometrů. I když se zdá, že center je dost, jsou trochu nerovnoměrně rozprostřena a v některých částech republiky, jako třeba v jižních Čechách, je jich málo. Problém je bohužel s nedostatkem revmatologů.
Proč chybějí revmatologové?
Chybějí ve všech zemích a souvisí to s demografickým vývojem. Život se o deset let prodloužil a nejsme připraveni na to, že každý člověk starší 65 let má nějaký problém
s pohybovým aparátem. Obor také asi není vnímaný jako příliš atraktivní, protože je dost mentálně náročný. Musíte se naučit novou imunologii, musíte rozumět interně, trochu chirurgii, rehabilitaci. Obor má minimální množství instrumentálních vyšetření, takže jde také o méně lukrativní obor. Pokud si někdo obor volí, jsou to dnes spíše ženy, muži dávají přednost invazivním oborům.
Jakou roli hrají v revmatologii biosimilární
léky?
Biosimilární léky se začaly uplatňovat v době, kdy biologikům končily patentové ochrany. Rozdíl proti chemickým léčivům je ten, že generika jsou s originálními léčivy naprosto identická, takže s registracemi problémy nebývají. Stačí dvě křivky biologické dostupnosti, které musejí být identické. U biosimilárních léků je proces výroby monoklonálních protilátek komplikovanější a nikdy nemůže být identický. Dlouho se vedly debaty o účinnosti a bezpečnosti léčiv. Biosimilars nemusejí prokazovat svou účinnost a bezpečnost ve všech indikacích referenčního léku, týká se jich zvláštní proces tzv. extrapolace indikací, kdy Evropská léková agentura povolí uvedení na trh pro biosimilars i v těch indikacích, ve kterých neprovedl výrobce klinické testy. Každopádně v revmatologii prokázaly účinnost biosimilárních léků výsledky stovky klinických hodnocení.
U biosimilars se často diskutuje o otázce „switche“ – záměně originálního biologického preparátu za biosimilární během léčby.Má to svá rizika?
Byla provedena celá řada studií, které ukázaly, že „switch“ je možný a nepřináší pacientovi žádná zvláštní rizika. Otázkou zůstává, zda je to tak i v případě, pokud má být „switchů“ více a léčba by se třeba z ekonomických důvodů měla měnit každé tři měsíce. Zde už jsou rizika imunogenicity větší. Což je také důvod, proč si v našem oboru nepřejeme zcela liberální přístup a substituci prováděl třeba lékárník. To je i stanovisko Evropské ligy proti revmatismu, která usiluje o to, aby změna preparátu vycházela ze společného rozhodnutí lékaře a pacienta. Pacient by měl být řádně poučen. Pokud totiž nemá vyčerpávající informace o účinnosti biosimilárního přípravku, může se u něj dostavit tzv. nocebo efekt. Když dostanete negativní informaci, například, že jste léčena levnějším preparátem, protože na ten původní už pojišťovna nemá prostředky, může to ve vás vyvolat dojem, že jste léčena špatně, a za měsíc hlásíte zhoršení zdravotního stavu. Tento efekt byl pozorovaný i v řadě studií, aniž tomu odpovídaly klinické ukazatele. Při přechodu na biosimilars by se vždy měly pečlivě zvažovat důvody, protože biosimilární lék nemusí vzhledem k vysokým nákladům na vývoj a výrobu vždycky znamenat, že cena je nižší než u originálního přípravku.
Co si slibujete od genové terapie?
Pokud by šlo o onemocnění jednoho kloubu, pak by genová terapie byla logická, protože bychom nemuseli léčit systémově. Ale v případě revmatických onemocnění je situace složitá a genetické inženýrství zatím nepřináší výsledky uplatnitelné v klinické praxi.
Jsou lékaři pod velkým tlakem pojišťoven?
Samozřejmě, že plátci usilují o to, abychom používali ekonomicky nejvýhodnější typ
léčby. V Německu se diskutovalo o tom, jestli by lékař neměl pouze léčit a peníze by sháněli úředníci a stát, ale dnes v západních zemích převažuje názor, že farmakoekonomika je součástí léčebného přístupu a lékař by měl vždy využívat ekonomicky nejvýhodnějších způsobů léčby.
Jste přednostou Revmatologické kliniky 1. LF UK a Subkatedry revmatologie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.
Souhlasíte s názorem, že systém postgraduálního lékařů je chaotický a potřeboval
by zjednodušit? Jsem již 30 let na IPVZ a téměř každý atestovaný lékař prošel naší komisí. A ze zkušeností, které mám i ze zahraničních institucí, musím konstatovat, že pětiletý vzdělávací program postgraduálního vzdělávání není špatný a vcelku odpovídá kurikulu, které platí v západní Evropě. Po 24měsíčním interním kmeni následuje tříleté specializační vzdělávání. Jeho součástí je šestiměsíční pobyt na akreditovaném lůžkovém zařízení u nás nebo v dalších klinikách. Problémem je 30 měsíců na ambulantním akreditovaném pracovišti, kde pracuje třeba jen jeden revmatolog, a ten není nijak motivován, aby školil mladého kolegu. Přitom logické by bylo, kdyby se mladí revmatologové mohli zaškolit tam, kde pak převezmou praxi.
O otázce školitelů se snažíme diskutovat s ministrem Adamem Vojtěchem, který je k našemu oboru velmi vstřícný. Uvažujeme například o návrhu na rezidenční místa pro revmatology. Naše generace ještě přirozeně nasávala zkušenosti od starších a sami jsme je pak přirozeně předávali, aniž bychom přemýšleli, jestli z toho máme nějaký benefit. Ale doba se změnila a bude potřeba nějaké bonifikace školicích zařízení, nemusí to být jen finanční bonifikace, ale například již jen uznání formou určitého certifikátu by mohlo mít motivační charakter. U nás je to o to palčivější problém tím, že jsme ambulantní obor a revmatologové nejsou většinou soustředění na jednom pracovišti, ale jsou to spíše sólisté
rozesetí po celé republice.
Celkově postgraduální systém v revmatologii nekritizuji, protože odpovídá představám EUMS, a nevolám zpátky po dvoustupňových atestacích.
Pavlína Perlíková,
Zdravotnictví a medicína