Klíčová slova
defekt septa • okludor • cévní mozková příhoda • jícnová echokardiografie
Katetrizační uzávěr defektu septa síní nebo foramen ovale patens (PFO) je dnes rutinně prováděným výkonem, který u velké části nemocných nahradil chirurgické řešení. Amplatzerův okludor je nejčastěji užívaným typem, a proto má nejlépe definovanou efektivitu a bezpečnost výkonu.
Jiné druhy Amplatzerova okludoru jsou užívány pro uzávěr vrozených defektů septa komor, ductus arteriosus a arteriovenózních píštělí. Bylo popsáno využití Amplatzerova okludoru ke katetrizačnímu uzávěru získaného defektu septa komor, ruptury aneuryzmatu Valsalvova sinu, paravalvulární mitrální regurgitace a defektu sinus coronarius.
V tomto sdělení se zabýváme indikacemi a technikou výkonu katetrizačního uzávěru foramen ovale patens a defektu septa síní secundum.
Popis zařízení
Amplatzerův okludor defektu septa síní a PFO (Obr. 1) je vyroben z nitonolového drátu (slitina niklu a titanu) a polyesterové tkaniny. Zařízení má tvar dvou disků spojených užším krčkem.
Krátkým závitem se před implantací upevní na zaváděcí vodič. Okludor pro uzávěr defektu septa síní je vlastně stent – průměr krčku odpovídá průměru expandovaného defektu septa.
Disk umístěný do levé síně je v průměru o 4 až 6 mm větší než v pravé síni. K dispozici jsou okludory s průměrem krčku od 4 do 38 mm. Okludor foramen ovale patens má tenký krček, průměr pravého disku je o 7 nebo 10 mm větší než levého. Jsou k dispozici okludory o průměru pravého disku 18, 25 a 35 mm.
Indikace a kontraindikace výkonu
Indikováni jsou nemocní s foramen ovale patens, eventuálně ve spojení s aneuryzmatem septa síní po kryptogenní ischemické mozkové cévní příhodě nebo tranzitorní ischemické atace a s echokardiograficky prokázaným levopravým zkratem na úrovni síní.
Kontraindikací výkonu je přítomnost trombu v síních nebo žilách použitých jako přístupová cesta pro implantaci, floridní endokarditida nebo bakteriémie, nevhodné anatomické poměry s potenciálním poškozením chlopní nebo plicních žil, krvácivý stav, který znemožňuje antiagregační nebo antikoagulační terapii, hyperkoagulační stav, patologické intrakardiální útvary, vegetace.
Podle velikosti použitého okludoru (18–35 mm) by měla být minimální vzdálenost PFO od kořene aorty nebo horní duté žíly 9–17,5 mm. Indikací k uzávěru defektu septum secundum je hemodynamicky významný zkrat na úrovni septa síní nebo indikace k uzávěru dříve provedené fenestrace septa síní (Fontan).
Kontraindikací je důvod pro kardiochirurgický výkon, sepse, krvácivý stav, který znemožňuje antiagregační nebo antikoagulační terapii, intrakardiální tromby nebo jiné patologické útvary (zejména tromby v levé síni), tromby v žilách použitých pro zavedení okludoru, okraj defektu
Indikace k implantaci okludoru PFO je stanovena za spolupráce s neurologem, jehož stanovisko k etiologii mozkové cévní příhody je rozhodující. Kontrastní jícnovou echokardiografií je u těchto nemocných prokázán pravolevý zkrat.
Prokazujeme jej průnikem bublin echokontrastu z pravé síně do levostranných oddílů (Obr. 2). Tuto metodu zavedl jako první Chang v r. 1976. Při jícnovém echokardiografickém vyšetření během Valsalvova manévru opakovaně podáváme bolus 20 ml agitovaného 10% HES do pravé kubitální žíly.
U některých nemocných pozorujeme již spontánní průnik bublin do levé síně. V literatuře se uvádí, že pro průkaz foramen ovale patens má nejvyšší senzitivitu podání kontrastu do femorální žíly, sami tento způsob rutinně nepoužíváme.
Nemocní s defektem septa síní jsou vyšetřeni transtorakální a jícnovou echokardiografií (Obr. 3). Je změřena velikost defektu a jeho vzdálenost od okolních struktur – plicních žil, aorty, mitrální a trikuspidální chlopně. Je zobrazeno vyústění plicních žil, kvantifikovány přítomné chlopenní vady.
U nemocných s ischemickou chorobu srdeční, jiným strukturálním onemocněním srdce nebo s věkem nad 40 let provádíme koronarografii a ventrikulografii levé komory, katetrizačně také kvantifikaci zkratu. Každý nemocný má provedeno standardní EKG, rtg srdce a plic a základní laboratorní vyšetření.
Obr. 1 – Okludor foramen ovale patens; Obr. 2 – Průnik bublin kontrastu do levé síně po Valsalvově manévru. Jícnová echokardiografie; Obr. 3 – Defekt septa síní secundum před implantací okludoru. Jícnová echokardiografie, barevné dopplerovské mapování; Obr. 4 – Měření průměru defektu septa síní kalibračním balónkem;
Obr. 5 – Uvolnění levého disku okludoru; Obr. 6 – Uvolnění pravého disku okludoru; Obr. 7 – Kontrola stability pozice natažením vodiče; Obr. 8 – Implantovaný okludor v pozici; Obr. 9 – Okludor hned po implantaci, jícnová echokardiografie; Obr. 10 – Okludor 3 měsíce po implantaci, jícnová echokardiografie. Oba disky jsou těsně přiloženy na septum síní.
Technika výkonu
Výkon je proveden v plné heparinizaci za antibiotické profylaxe. Cestou vena femoralis je nejprve nasondována levá síň, do levé horní plicní žíly je zaveden vodič. Při uzávěru defektu septa síní následuje kalibrace průměru defektu (Obr. 4). Balónek naplněný zředěnou kontrastní látkou se expanduje v defektu.
Podle průměru zářezu na balónku vybereme vhodný typ okludoru, jeho průměr musí být o 2–4 mm větší, než je naměřený. K dispozici jsou průměry od 4 do 38 mm. Následuje zavedení dlouhého zaváděcího pouzdra do levé síně.
Okludor se přišroubuje na konce vodiče, vtáhne do pouzdra, zbaví se vzduchových bublin a za rtg kontroly zavede do levé síně. Vytlačením se rozvine nejprve levý disk (Obr. 5), který se za kontroly rtg a současně prováděnou jícnovou echokardiografií (variantou je intrakardiální echokardiografie) nacentruje na defekt, dalším vytlačením za současného vytahování pouzdra se uvolní disk v pravé síni (Obr. 6).
Když je okludor správně umístěn, kontrolujeme jeho stabilitu opakovaným tahem za vodič (Obr. 7). V této fázi je možné okludor vytáhnout zpět a nebo podle potřeby vyměnit za jiný typ. Finální uvolnění okludoru se provede jeho odšroubováním (Obr. 8, 9).
Při uzávěru foramen ovale patens neprovádíme kalibraci, po vodiči zavedeme dlouhé zaváděcí pouzdro do levé síně a pak vybraný typ okludoru – k dispozici jsou průměry 18, 25 a 35 mm. Rozvinutí obou disků se provede podobně jak výše uvedeno, implantace okludoru foramen ovale patens je ale většinou jednodušší a rychlejší než okludoru defektu septa síní.
Následuje finální kontrola umístění okludoru jícnovou echokardiografií a angiografie pravé síně. Výkon je prováděn za dvoudenní hospitalizace. Kontrolní kontrastní jícnovou echokardiografii provádíme na našem pracovišti 3 měsíce po výkonu (Obr. 10).
Na některých pracovištích je tento výkon prováděn bez současného jícnového echokardiografického vyšetření, tedy pouze za skiaskopické kontroly, platí jak pro foramen ovale patens, tak pro defekt septa síní. Jindy je implantace provedena pouze za kontroly jícnovou echokardiografií.
Pacientům je podávána kyselina acetylsalicylová v nárazové dávce 400 mg minimálně 24 h před výkonem a dále 100–200 mg denně. Po výkonu podáváme dále kyselinu acetylsalicylovou v kombinaci s clopidogrelem 75 mg denně po dobu 3–6 měsíců, u některých nemocných warfarin.
Komplikace
Mezi nejčastější periprocedurální komplikace patří poruchy srdečního rytmu – zejména supraventrikulární tachyarytmie, méně často tranzitorní elevace ST úseku ve svodech ze spodní stěny nebo přechodná AV blokáda III. stupně. Málo časté jsou lokální komplikace cévní, např. arteriovenózní píštěl.
Mezi nejzávažnější patří malpozice nebo embolizace okludoru do srdečních dutin nebo velkých cév, perforace síně s tamponádou. Tamponáda vzniká většinou časně -do 72 h, byl ale popsán její vznik řadu měsíců po implantaci. Jinou těžkou komplikací je vznik píštěle mezi aortou a síní. Intrakardiální trombóza na okludoru může vést k embolizací vyvolaným komplikacím.
Diskuse
Defekt septa síní byl popsán poprvé v r. 1875. Tvoří asi 30 % všech srdečních vad v dospělosti a 7 % všech vrozených srdečních vad. Až 75 % představuje defekt typu secundum. Mimo hemodynamických důsledků může také vést k paradoxní embolizaci.
Uzávěr těchto zkratů byl donedávna možný jen chirurgicky. I když byl první katetrizační uzávěr defektu septa síní proveden už v r. 1976, k širokému využití této metody došlo až v 90. letech. V r. 1995 byl popsán katetrizační uzávěr defektu septa síní Amplatzerovým okludorem.
Katetrizační uzávěr defektu septa síní secundum provádíme u hemodynamicky významného defektu u všech nemocných, kde to anatomické poměry umožňují. Úspěšnost implantace udávaná v literatuře pro tento typ okludoru je 96–100 %, frekvence závažných komplikací (embolizace, tamponáda) je do 1 %.
Foramen ovale patens (PFO) je častou a pro možnost paradoxní embolizace potenciálně nebezpečnou poruchou embryonálního vývoje septa síní. Nacházíme jej u 17–35 % dospělých (sekční nálezy).
Předpokládáný mechanismus vzniku mozkové cévní příhody u těchto nemocných zahrnuje paradoxní embolizaci, trombózu kanálu PFO, asociované supraventrikulární arytmie nebo současné hyperkoagulační stavy.
Paradoxní embolizace u nemocného s foramen ovale patens byla popsána poprvé v r. 1877. Trvalo ale dalších 100 let, než jsme poznali, že tento mechanismus může být významným etiologických faktorem ischemické mozkové cévní příhody v určité skupině nemocných – mladší pacienti s PFO, zejména ve spojení s aneuryzmatem septa síní.
Prokázaly to studie sledující prevalenci PFO a aneuryzmatu septa síní u nemocných s kryptogenní mozkovou cévní příhodou. Celkový počet pacientů v těchto studiích byl však malý.
Ve studii sledující nemocné po kryptogenní mozkové cévní příhodě léčené kyselinou acetylsalycilovou bylo vyšší riziko recidivy mozkové cévní příhody během čtyřletého sledování prokázáno jen ve skupině s PFO a současným aneuryzmatem septa síní (Mas, 2001).
Ve studii PICSS (PFO in Cryptogenic Stroke Study) byli sledováni nemocní po kryptogenní mozkové cévní příhodě a léčení kyselinou acetylsalicylovou nebo warfarinem. Ve skupině s PFO nebyl rozdíl v mortalitě nebo recidivě MCP bez ohledu na terapii.
Bylo ale pozorováno až 50% snížení mortality nebo recidivy mozkové cévní příhody ve skupině léčené warfarinem proti skupině léčené kyselinou acetylsalicylovou, rozdíl nebyl statisticky významný. Studie nebyla placebem kontrolovaná.
První katetrizační uzávěr PFO provedl Bridges v r. 1992. Úspěšnost výkonu udávaná v literatuře je 98–100 %, frekvence závažných komplikací do 1 %. Hned po implantaci je u části nemocných přítomen reziduální zkrat, který ale u naprosté většiny není prokazatelný při dalším sledování.
Diskuse o tom, jak tyto pacienty léčit – zda medikamentózně, nebo katetrizačně – tedy zdaleka není ukončena. Jak chirurgický, tak katetrizační uzávěr vedou k významnému poklesu embolizačních příhod. Katetrizační uzávěr je však pro velkou většinu pacientů nejpřijatelnějším řešením.
Závěr
Perkutánní uzávěr foramen ovale patens a defektu septa síní secundum Amplatzerovým okludorem představuje dnes ověřenou a bezpečnou metodu s nízkým výskytem komplikací. V současné době nemáme důkazy o tom, zda je správné nemocné s PFO léčit perkutánním uzávěrem, nebo medikamentózně.
Na tuto otázku by měly odpovědět probíhající studie porovnávající uvedené metody, na jejich výsledky budeme muset ale ještě několik let čekat. U velké většiny nemocných katetrizační metody nahradily dříve nezbytný kardiochirurgický výkon.
1MUDr. Karel Goričan
e-mail: kgori@vfn.cz
2MUDr. Jan Horák, CSc.
2prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
2prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., FESC
1Univerzita Karlova v Praze
1. LF a VFN, IV. interní klinika
2 Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie
*
Literatura
AMIN, Z., HIJAZI, ZM., BASS, JL., et al. Erosion of Amplatzer septal occluder device after closure of secundum atrial septal defects: Review of registry of complications and recommendations to minimize future risk. Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 63, 4, p. 496–502.
ANZAI, H., CHILD, J., NATTERSON, B., et al. Incidence of thrombus formation on the CardioSEAL and the Amplatzer interatrial closure devices. Am J Cardiol, 2004, 93, p. 426431.
ARORA, R., TREHAN, V., RANGASETTY, UM., et al. Transcatheter closure of ruptured sinus of valsalva aneurysm. J Interv Cardiol, 2004, 17, p. 53–58.
BRAUN, M., VLKECH, V., BOSCHERI, A., et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural safety and mid-term followup results of three different device occluder systems. Eur Heart J, 2004, 5, p. 424–430.
COHNHEIM, J. Thrombose und Embolie [Thrombosis and Embolism]. Vorlesung über allgemeine Pathologie. Berlin : Hirschwald; 1877, S. 134.
BHARAT, V., DALVI, R., PINTO, J., GUSTA, A. New technique for device closure of large atrial septal defects. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2004, 64, p. 102107.
DEMKOW, M., RUŹYLLO, W., KEPKA, C., et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. Polish Heart Journal, 2004, 8.
KORT, HW., SHARKEY, AM., BALZER, DT. Novel use of the Amplatzer duct occluder to close perivalvar leak involving a prosthetic mitral valve. Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 61,4, p. 548–551.
MOORE, JW., LEVI, DS. Transcatheter closure of atrial shunts. Focus on a lingering issue. Journal of the American College of Cardiology, 2004, 43, p. 310–312.
NAVARRO BRAGA, SL., DE MORAES REGO SOUSA, AG., CARDOSO PEDRA, CA., et al. Clinical efficacy and safety of the percutaneous treatment of secundum atrial septal defect with the Amplatzer occluder. Arq Bras Cardiol, 2004, 83.
PREVENTZA, O., SAMPATH-KUMAR, S., WASNICK, J., GOLD, JP. Late cardiac perforation following transcatheter atrial septal defect closure. The Annals of Thoracic Surgery, 2004, 77, 4, p. 1435–1437.
PROKSELJ, K., KOZEL, M., ZADNIK, V., PODNAR, T. Echocardiographic characteristics of secundum-type atrial septal defects in adult patients: implications for percutaneous closure using Amplatzer septal occluders. J Am Soc Echocardiogr, 2004, Nov, 17, 11, p. 1167–1172.
VARMA, C., BENSON, LN., WARR, MR., et al. Clinical outcomes of patent foramen ovale closure for paradoxical emboli without echocardiographic guidance. Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 62, p. 519–525.
GUPTA, A., KAPOOR, G., DALVI, B. Transcatheter closure of atrial septal defects. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2004, 2, p. 713–719.
WANG, JK., TSAI, SK., WU, MH., et al. Shortand intermediate-term results of transcatheter closure of atrial septal defect with the Amplatzer Septal Occluder. Am Heart J, 2004, 148, p. 511–517.
**