Otázka adekvátní výše rezerv na účtech zdravotních pojišťoven (ZP) je velmi kontroverzní a složitá. Lze se na ni dívat z celé řady pozic. Kdybych nebyl ředitel nemocnice a neřešil její každodenní problémy, pak bych jako nezávislý ekonom moudře poznamenal, že rezervy jsou nutné v každém systému a čekáme-li recesi či zpomalení ekonomiky, jejich okamžité rozpuštění je předčasné – rezervy mají být rozpuštěny až v době stagnace. Pokud se rozpustí nyní, kdo a z čeho bude hradit navýšené náklady v dalších letech?
Budu-li se na to dívat z pohledu ministerstva financí, budu vnímat, že rezervy ZP leží de facto na účtech ČNB a samozřejmě mají pozitivní vliv na bilanci státu v řadě ekonomických statistik a výkazů. Paní ministryně proto určitě nebude mít zájem na jejich rozpouštění. Bilance by se zhoršila a v následujícím období by se zvýšil tlak na ministerstvo financí, aby do systému dalo další peníze, například za státní pojištěnce.
Budu-li se na věc dívat z pohledu poskytovatelů, pak musím říci, že tyto prostředky jsou jediné, které jsou v systému dostupné či viditelné a které mohou řešit aktuální problémy a dlouhodobé křivdy v systému. Upozorňuji, že v dobách velkého růstu ekonomiky klesal či stagnoval podíl na HDP, který je navíc výrazně nižší, než je průměr v evropských státech. Veškeré prostředky, které systém generoval, šly do platů nebo do rezerv ZP. Platy rostly a růst musely, protože rostly v celé ekonomice a ve zdravotnictví byly dlouhodobě podhodnocené, zejména v některých segmentech a profesích. Došlo k menšímu napravení skutečnosti, že ambulantní specialisté byli dlouhodobě placeni lépe než personál v nemocnicích.
Na druhou stranu všem poskytovatelům rostou náklady na služby, energie i materiál, protože i tyto jsou taženy rostoucími osobními náklady ve všech odvětvích. Nelze očekávat, že společné nákupy to vyřeší a objeví se ohromné úspory. Ta doba je dávno pryč. Je tedy třeba, aby si ZP a zejména stát uvědomily, že náklady na péči v celém systému rostou, a to zásadním způsobem. Kosmetické zvyšování úhrady za státní pojištěnce, kteří čerpají největší podíl péče a stát za ně hradí nejnižší pojistné, je nedostatečné. Místo razantního navýšení alespoň na výši minimální platby OSVČ, uvažovalo ministerstvo financí o zrušení této platby. Požadavky poskytovatelů jsou adekvátní a je na státu a jeho autoritách, aby se rozhodly, jak je pro ně zdravotnictví důležité, uvědomily si, kolik to stojí, a našly prostředky, stejně jako je našly například pro dotaci veřejné dopravy.
Budu-li se na to dívat z pohledu pacienta, pak budu mít pocit, že se mne tato otázka vůbec netýká. Jako pacient mám přece z ústavy zaručenou neomezenou a bezplatnou zdravotní péči dle nejnovějších znalostí medicíny a mohu si svobodně zvolit lékaře. Nejsem-li s ním spokojen, mohu si najít dalšího a dalšího, nikdo mi to nezakáže a ZP a systém to zaplatí. Ale zaplatí to?
Opakovaně každý rok svádí poskytovatelé a plátci souboj o úhradovou vyhlášku a o výši a způsob úhrad. Každoročně pak při vyúčtování naráží poskytovatelé na fakt, že řada regulačních opatření a paušálů, které jsou v úhradových mechanismech nastaveny, aby chránily kasy ZP před nekontrolovatelným a neomezeným čerpáním péče, dopadají na poskytovatele, tedy v našem případě na nemocnice. Ty poskytnou pacientům péči a žádají o její úhradu. Lékař a nemocnice péči poskytnout musí, i když ví, že ji poskytují přes sjednaný objem péče a zřejmě ji poskytují na vlastní náklady bez ohledu na to, zda je to levné základní vyšetření či drahá specializovaná léčba. Pak půjdou s prosíkem na ZP, aby jim tuto péči za jejich pojištence alespoň částečně uhradily. Rukojmím systému je tak často nemocnice, ale velmi rychle jím může být pacient. Menší okresní a krajské nemocnice mají své nezastupitelné místo v systému. Poskytují základní i specializovanou, akutní i plánovanou péči nejblíže pacientovi. Náklady rostou stejně jako u specializovaných center, která ale mají výrazně lepší úhrady.
Každý si tedy v tomto sporu najde svoji pravdu. Určitě jsem nevyjmenoval všechna pro a proti. Nicméně pravdou jest, že v systému zdravotní péče není dostatek prostředků a jejich rozdělování je dlouhodobě nespravedlivé. Čekání na Godota v podobě DRG Restart je marné. Jestliže se mají udělat systémové změny, bez dalších prostředků to nepůjde. ÚZIS v projektu CZ-DRG výborně posbíral čísla a náklady na existujícím trhu a podle nich vypočítává náklady za jednotlivé báze a DRG skupiny. Odvozuje je ale od trhu, který je dlouhá léta pokřiven řadou paušálů. Jeden poskytovatel tak hradí v nákladech to, na co mu stačí platby od ZP. Jiný generuje ztráty, které zřizovatel dotuje či se hromadí, projevují se opožděnými platbami dodavatelům nebo omezováním nutných investic a žitím na dluh budoucnosti.
CZ-DRG je stejně jako IR-DRG klasifikační systém, nikoli úhradový systém. Jak bude využit pro úhrady, je zatím neznámá. Má-li se zlepšit situace ve zdravotnictví a mají-li se nastavit nová pravidla a rovné podmínky na trhu, pak je třeba do toho investovat. Pokud se to neudělalo v době rekordního růstu ekonomiky, bude třeba to udělat nyní, byť to bude pro stát finančně bolestivější. Pokud se to neudělá, bude to v budoucnu ještě dražší. Až se to projeví kolapsem zdravotního systému a zhoršením péče – a tím i zdravotního stavu pacientů a poklesem využitelnosti pracovních sil, který bude mít za následek pokles výkonosti celé ekonomiky –, bude pozdě a ztráty budou mnohonásobně vyšší. Využití části aktuálních rezerv ZP je jednorázové a krátkodobé opatření. Je třeba najít další prostředky a systém správně nastavit.
Ing. Michal Čarvaš, MBA,
předseda představenstva Nemocnice Prachatice a.s.,
člen představenstva skupiny
Jihočeské nemocnice a.s.,
místopředseda AČMN