; klíč ke kýženému snížení odvodů však dosud s výjimkou částečných změn u nemocenské zatím nenachází.
Jak lze do českého zdravotnictví zabudovat principy, které by všechny zúčastněné motivovaly k úsporám a racionální konzumaci zdravotní péče?
Léčba zadarmo?
Od té doby, co Slovensko zahájilo program reformy zdravotnictví, nemá současný český systém velmi široce praktikovaného plného hrazení nákladů na zdravotní péči v žádné zemi obdoby. Oficiální spoluúčast pacienta je s 8,5 % nejnižší na světě a Češi rovněž představují světový unikát v tom, že systém zdravotního pojištění pokrývá výdaje za léky, jež jsou zároveň volně k dostání.
Na první pohled se to jeví jako vítězství sociální politiky, ale opravdu jen na první pohled. Jaké jsou konsekvence toho, že například návštěva praktického lékaře či specialisty (na doporučení) je pro konečného uživatele zadarmo, stejně tak jako skutečnost, že v každé skupině existuje nejméně jeden lék, který je plně hrazen?
Problémy známé
Každý student ekonomie to ví: důsledkem toho, že konečný uživatel nemá nejmenší ponětí o tom, kolik stojí jeho zdravotní péče, je morální hazard (lidé zanedbávají svoje zdraví, neboť stát je „odléčí“), plýtvání (vyhazují se léky za miliardy korun, poskytovatelé péče „točí“ medicínsky zbytečné výkony) a nadměrná spotřeba (průměrný Čech navštíví lékaře dvakrát častěji než Rakušan, aniž by byl zdravější, a například spotřeba protizánětlivých a antireumatických léků je oproti Dánsku dvojnásobná).
| Současný český systémdvojích cen stejného lékupro konečného uživatelev závislosti na tom, zda je lékvydán na předpis nebo bezpředpisu, nemá ve světě obdoby. |
Přímo patetické je zneužívání nemocenské, kde Češi promarodí za rok pětkrát víc pracovních dní než Američané, zhruba čtyřikrát víc než Britové a dvakrát víc než Rakušané, opět bez zjevné medicínské kauzality.
Připočtěme k tomu přebytek kapacit, kdy nejenže počet akutních lůžek v nemocnicích je v přepočtu na obyvatele oproti nejefektivnějším systémům v zemích OECD zhruba dvojnásobný, ale kdy jsou zarážející i rozdíly mezi jednotlivými kraji v ČR (v roce 2002 bylo maximum 91 lůžek na 10 tisíc obyvatel v Praze, zatímco v Pardubickém kraji činil tento ukazatel 50 lůžek).
V souhrnu toho všeho je možné bez nadsázky konstatovat, že české zdravotnictví je přímo úžasným koncentrátem špatných ekonomických stimulů. Přitom nereformovaný systém trpí periodicky se opakující finanční krizí, která se s každým cyklem prohlubuje.
Výsledkem toho všeho je, že zatímco politické elity mají velké obavy do nehospodárného systému radikálně zasáhnout, aby nebyly vytrestány u volebních uren, značná část populace je stejně (a mylně) přesvědčena, že za „bolševika“ byla zdravotní péče lepší (!).
| České ekonomické úrovniby odpovídala minimálníroční spoluúčast z vlastníkapsy zhruba 1000-2000 Kčročně. |
Politické náklady „nereformy“ inkasuje současná koalice, politické náklady reformy by inkasovali všichni, kdo by se za ni postavili. Status quo možná nevyhovuje většině (proto ta nespokojenost), ale zároveň vyhovuje plejádě dobře definovaných zájmových skupin, což celou reformu ještě dále politicky komplikuje.
Řešení: rovněž jasná
Známe-li příčiny problémů (a ty známe), pak jsou i řešení - alespoň na odborné, medicínsko-ekonomické úrovni - vcelku jasná. Konečně inspiraci lze čerpat všude ve vyspělých zemích, kde víceméně efektivní systémy fungují. Nejnutnější kroky, které je třeba učinit, jsou následující:
1. Zavést obvyklou míru spoluúčasti pacientů s minimálním a maximálním (volitelným) rozsahem.
České ekonomické úrovni by odpovídala minimální roční spoluúčast z vlastní kapsy zhruba 1000-2000 korun ročně. Pokud by občan čerpal další péči, podílel by se na úhradě 20 %, ale jen do dosažení stropu na výdaje z vlastní kapsy zhruba pěti tisíc korun ročně.
Prevence by měla být nadále plně hrazena z pojištění a neměla by se na ni vztahovat spoluúčast pacienta.
Takto nastavený systém by odboural většinu plýtvání na straně poptávky pacientů, o tuto úsporu by se mohly snížit předepsané sazby zdravotní daně.
Zároveň zavést maximální vyměřovací základ pro výpočet sazby pojistného i pro zaměstnance a převést veškerou platbu na pojištěnce. Případné sociální dopady lze vždy zmírnit adresnou sociální peněžitou dávkou.
2.Zavést obvyklý rozsah výkonů hrazených ze základního pojištění, které je u nás zcela nezvykle široké.
Například zubní péče je s výjimkou prevence a malých dětí vesměs hrazena plně nebo z velké části přímo pacienty v podstatě ve všech zemích OECD, mnohem méně štědré jsou zdravotní systémy také v případě lázeňské péče a řada dalších u nás plně hrazených výkonů je zpoplatněna či zatížena spoluúčastí.
3. Srovnat relativní ceny jednotlivých výkonů, mj. prostřednictvím uplatnění systému DRG v nemocniční péči.
Současný systém bodového hodnocení výkonů neodráží ekonomické náklady, korunová hodnota bodu je navíc značně odlišná, což je dále zamlžováno rozšířenými paušálními úhradami.
Jestliže fakticky neplatí, že za stejný výkon se platí stejná odměna, sotva překvapuje, že je různá i kvalita péče. Ceny by měly zahrnovat ekonomické náklady včetně reprodukce majetku, avšak pouze efektivních poskytovatelů.
4.Zavést pozitivní a negativní seznam léků z hlediska jejich úhrady pojišťovnou a stanovit pevné podíly spoluúčasti pacienta.
Jak již bylo řečeno, současný český systém dvojích cen stejného léku pro konečného uživatele v závislosti na tom, zda je lék vydán na předpis nebo bez předpisu, nemá ve světě obdoby; léky, jež lze koupit bez předpisu, se všude platí z vlastní kapsy, což je podstata negativního seznamu.
Naopak pozitivní seznam je seznam léků částečně hrazených pojišťovnou. Pacient by se podílel na úhradě vždy nejméně 20 % až do dosažení stropu podle bodu 1.
5.Převést regulaci maximálních cen léků a zdravotnických prostředků na transparentní základ znamená používat jako referenční ceny ty, které platí na nejlevnějších trzích v EU (připusťme, že mnoho „starých“ léků je u nás díky cenové regulaci v mezinárodním srovnání velmi levných, naopak „novější“ léky jsou v mezinárodním srovnání často drahé, ale faktem je, že za léky vydává Česká republika mnohem větší podíl HDP než třeba Dánsko, a nemůže si to dovolit).
6.Redukovat nadměrné kapacity v oblasti akutní lůžkové péče nikoli příkazy shora, ale ve vyjednávání mezi pojišťovnami a zřizovateli (dnes většinou kraje, pro jejichž rozpočty jsou ztrátové nemocnice obrovskou zátěží, ale zavírání nemocnic je pro lokální politické reprezentace velmi nákladné) na základě vyhodnocení jejich efektivnosti.
Je přitom jasné, že racionální redukce kapacit je proveditelná nikoli přes stanovení naturálních ukazatelů typu počet lůžek na 10 tisíc obyvatel, ale prostřednictvím odstranění cenových deformací a širšího uplatnění tržních mechanismů.
Přeměna příspěvkových organizací na akciové společnosti s klasickou odpovědností statutárních orgánů za dlouhodobě ztrátové hospodaření přitom nemůže být na škodu.
7. Dát pojišťovnám smluvní svobodu ve vztahu k poskytovatelům péče tak, aby kontrahovaly jen takový objem kapacit, na nějž mají peníze, a to od nejefektivnějších dodavatelů.
Totéž platí pro skupinové nákupy léků a zdravotního materiálu, kde lze s úspěchem využít tržní síly pojišťoven pro redukci nákladů. Posílení samostatnosti (ale i odpovědnosti) pojišťoven by mělo přispět ke zvýšení tlaku na úspory a hledání cest, jak potlačit silný sklon poskytovatelů péče „točit“ výkony například prostřednictvím zbytečných vyšetření a dalších úkonů, jež nemají z medicínského hlediska význam.
8. Spojit nemocenské pojištění se zdravotním pod hlavičkou zdravotních pojišťoven, které mají silný motiv (po dobu nemoci se zdravotní pojištění neplatí) monitorovat, zda nemocenská není zneužívána.
9. Podpořit konkurenci pojišťoven v oblasti nabídky pojistných produktů motivujících úsporné chování pojištěnců včetně zavedení individuálních účtů
Jestliže by mělo zavedení 100% přerozdělení vybraného pojistného srovnat startovní pozici pojišťoven, pokud jde o příjmy, pak by se konkurenční tlak měl přemístit na stranu výdajů pojišťoven a doufejme i kvality péče, kterou pro svoje pojištěnce nakupují od zdravotnických zařízení.
Možnost změnit jednou ročně pojišťovnu je přitom velkou předností současného systému, která musí být zachována.
10. Umožnit připojištění pro nadstandardní služby; to by se však netýkalo krytí povinné spoluúčasti pacientů ze základního pojištění.
11. Podporovat vertikální i horizontální integraci poskytovatelů péče, protože integrace nemocnic či ambulantních sítí praktických lékařů i specialistů může být další cestou pro snížení nákladů, mimo jiné prostřednictvím redukce fixních a administrativních nákladů. Zároveň se tím vytvoří rovnováha sil při jednání mezi pojišťovnami a poskytovateli péče.
Ekonom, autoři: JIŘÍ BEK, ředitel zdravotní pojišťovny, JAN ŠULA, lékař, MIROSLAV ZÁMEČNÍK, ekonom