I hledání rezerv má své meze
MUDr. Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů (SAS)
Záleží na tom, jak otázku myslíte. Pokud vám půjde o to, aby na konci roku za každou cenu zbyly nějaké peníze, můžete začít škrtat kdekoli. A protože jistě platí, že nejvíce se ušetří tím, že se zruší celé zdravotnictví, pak čím více škrtnete, tím více vlastně ušetříte. Klidně přitom můžete populaci aspoň chvilku tvrdit, že ke snížení dostupnosti a kvality péče nedojde. Chvilku ano.
Podívejte se dnes kolem sebe v Česku. Máte jasný příklad, že to jde. Otázkou jen zůstává jak dlouho a co dobrého by to přineslo. Pokud vám ovšem půjde o to, abyste zároveň zachovali dosavadní vysokou kvalitu a dostupnost péče v ČR ve vztahu k vydaným penězům, pak ten úkol bude podstatně těžší. V takovém případě totiž můžete asi jen maximálně důsledně řešit každou, i drobnou korupci, hledat rezervy v efektivitě poskytované péče a také hlídat, aby vám výdaje zatím nerealizované, ale plánované vaši kasu nevysály.
Západní úroveň za zlomek nákladů
Jsem si vědom, že má odpověď je obecná, obávám se však, že pokud bych chtěl odpovědět důsledně, asi by mi nestačila kapacita celého časopisu. Již zveřejněných korupčních kauz je řada, příkladů prezentace zvýšení efektivity od některých, hlavně velkých zdravotnických zařízení také (když teď takto šetří, skoro by nás mohlo napadnout, že dříve asi plýtvala, ale to je jistě jen spekulace).
A stejně tak můžeme hovořit o výdajích, které zatím nejsou realizované, ale jistě budou znamenat velkou finanční zátěž a nic neušetří (například plánovaná povinná e-preskripce). Mám za to, že nelze přehlížet jasný fakt, že naše zdravotnictví poskytuje hodně opravdu kvalitní péče, která je na úrovni a místy i nad úrovní zemí na západ od nás, přičemž zdravotnická zařízení za ni při vlastně stejných nákladech jako na Západě dostávají jen zlomek peněz. A asi nikdo nemůže tvrdit, že by naši sousedé byli hloupí a záměrně zbytečně rozhazovali.
Myslím, že vedle úvah čistě a jen o škrtech a hledání rezerv tam, kde nejsou (v poslední době tak populárních na úrovni vedení naší země), by se konečně mělo solidně připustit, že i zdravotní péče něco stojí. Jen prostým škrtáním a vymýšlením dalších doprovodných – se samotnou zdravotní péčí nesouvisejících – výdajů prosperity, tj. zlepšení (nebo alespoň zachování) kvality a dostupnosti prostě nedosáhneme. I takzvané hledání rezerv prostě má své meze.
Pacient by měl hrát aktivní roli
MUDr. Zdeněk Mrozek, Ph. D., viceprezident České lékařské komory (ČLK)
Možnosti šetření jsou přibližně tři: První je, že snížíme kvalitu, tedy cesta, jíž jde současné vedení ministerstva: rušení lůžek, snižování počtu odborného personálu, prodlužování čekacích dob na zákroky. Bezhlavě šetříme bez ohledu na následky, jejichž náprava nás může stát mnohem víc. Druhou možností je přenést část nákladů na nemocné.
Tedy vyšší finanční spoluúčast pacienta. Tady bych se ale bál, aby pro mnohé pacienty nebyla spoluúčast nepřekonatelnou překážkou k čerpání péče. Třetí možností je nastavení pravidel tak, aby se efektivita léčby vyplácela. Mělo by dojít ke změně vztahu zdravotní pojišťovna – zdravotnické zařízení – pacient. Nyní hraje pacient pasivní roli a čeká, jak se jeho dva silnější partneři domluví. Jakou má dnes pacient možnost kontrolovat hospodaření své pojišťovny?
Její smluvní politiku? Proč není skutečným nositelem benefitu pro zdravotnické zařízení, které si sám vybere? Proč si nemocnice přehazují některé pacienty jako horký brambor? Řešením by bylo sledování a zveřejňování nákladnosti a účinnosti léčby zdravotnických zařízení a přenesení rozhodování o tom, kde a jak se pacient bude léčit, víc na něj samotného. A také by se měla výrazně změnit revizní činnost pojišťoven, kdy revize by měla být posouzením medicínských výsledků a ne administrativních pochybení jako nyní.
Možnosti vidíme v revizi úhrad léčiv
Jana Stříbrná, sekretariát ředitele Všeobecní zdravotní pojišťovny ČR (VZP)
Všeobecná zdravotní pojišťovna bude i nadále aktivním účastníkem ve správních řízeních o cenách a úhradách léčiv, které řídí Státní ústav pro kontrolu léčiv. VZP bude sama iniciovat revize u lékových skupin, kde vidíme potenciální úspory ve výši alespoň 30 milionů korun. VZP dále v nejbližších týdnech připravuje také slevové soutěže o nejvyšší slevu výrobce na léčivý přípravek, který bude následně zařazen na pozitivní list pojišťovny.
Konzervativní odhad takto získaných úspor ve slevových soutěžích je v řádu stovek milionů korun ročně. U moderních léčiv a vysoce inovativních preparátů chce pojišťovna docílit lepší předvídatelnost nákladů, nástrojem je pak uzavírání tzv. dohod o sdílení rizik, které již pojišťovna používá a nadále budou jednou z priorit v lékové oblasti.
Tyto dohody jsou výhodné jak pro pacienty (lepší dostupnost péče) a pro plátce (předvídatelnost nákladů), tak i pro výrobce (možnost etablovat se na trhu a přesvědčit plátce o výhodném poměru přínosů léčby a ceny).
Bude nezbytné upravit příjmy do systému
JUDr. Vladimíra Těšitelová, tajemnice Svazu zdravotních pojišťoven ČR (SZP)
Do systému veřejného zdravotního pojištění musejí být zavedeny zásadní prvky, které ovlivní efektivitu financování zdravotní péče v České republice. Pokud do systému nelze přidat větší objem peněz ze státního rozpočtu, tj. navýšit platbu za státem hrazené pojištěnce, kterých je více než 55 %, bude nezbytné upravit příjmy do systému jinak.
Například zavést nominální pojistné, zvýšit spoluúčast občanů a umožnit jim komerční připojištění nebo připlacení nadstandardů. Občané musí být motivováni k odpovědnému čerpání péče například formou bonusů či malusů. Musí tak dojít k posílení postavení občana a posílení konkurence zdravotních pojišťoven v oblasti nákupu zdravotní péče v odpovídající kvalitě.
Naprosto nezbytná je změna postavení zdravotních pojišťoven jako efektivního nákupčího zdravotní péče, zavedení konkurence mezi zdravotními pojišťovnami a širší nabídka pojistných produktů ve vztahu k pojištěncům, která by odpovídala jejich možnostem. Ve vztahu zdravotních pojišťoven k poskytovatelům by mělo dojít k uvolnění smluvní politiky a omezení regulace ze strany státu tak, aby bylo možné zajistit efektivnější nákup zdravotní péče.
Nepodceňujme outsourcing
MUDr. Petr Zajíc, ředitel Nemocnice Na Bulovce
Dnes existují v podstatě dva zdroje peněz: První představuje zdravotní pojištění odváděné z mezd do státního rozpočtu. Z něj se peníze pouze přerozdělují mezi jednotlivé zdravotní pojišťovny podle počtu pojištěnců, ovšem nejsou rozdělovány podle kvality nabízených služeb či podle struktury pacientů. Například jedna pojišťovna má mladší pacienty, tedy v obecné rovině s menšími nároky na dražší výkony (totální endoprotézy apod.).
Naopak druhá pojišťovna má komplexní spektrum pojištěnců s nepoměrně vyšším podílem pacientů náročných na léčbu. Obě pojišťovny však získají na jednoho pojištěnce stejné finanční prostředky. Druhým, marginálním zdrojem je pak příspěvek ze státního rozpočtu. V České republice je zdravotní péče velmi kvalitní a srovnatelná se zeměmi na západ od nás.
Kvalitativně tedy splňujeme světové parametry, bohužel však mzdy, ze kterých plynou odvody na zdravotní pojištění, zdaleka světové úrovně nedosahují. Vzniká tak disproporce mezi příjmy a výdaji ve zdravotnictví představující společenský problém, kdy občané nechtějí slevit z kvality zdravotnické péče a rovněž za ni nechtějí platit více.
Řešení dočasná a dlouhodobá
Dočasné řešení krize momentálně vidím v částečném dofinancování zdravotnictví ze státního rozpočtu nebo v úvěrovém zatížení zdravotních pojišťoven, které si takto krátkodobě opatří finanční zdroje na úhradu péče jednotlivým zdravotnickým zařízením. Dlouhodobě by také stál za rozpracování systém symbolického příspěvku samotného pacienta založeného na postupné identifikaci toho, co již není standardem léčby a je určeno pro pacienty, kteří jsou ochotni na léčbě finančně participovat.
Ovšem tento způsob je velmi zdlouhavý a přináší mnoho konfliktů mezi všemi zúčastněnými, tedy mezi ministerstvem zdravotnictví, pojišťovnami, odbornými lékařskými společnostmi i zástupci pacientů.
Nemocnice není strážní četa ani úklidová firma
V souvislosti s hledáním cest ke snižování nákladů se jeví jako efektivní více využívat outsourcingu. Fenomén outsourcing je v našich podmínkách relativně mladý, dvacet let není téměř žádná doba, ani ne třetinová generační perioda. Outsourcing se začal používat v 90. letech, jeho standardizace ovšem nastupuje až s příchodem zahraničních firem. Někdy náklady související s najatou službou nejsou správně pojmenovány a vnímány v celkovém kontextu.
Osobně jsem příznivcem této metody, poněvadž pokud něco dělat neumím, nemám investiční zdroje, respektive kritickou velikost a zároveň tato činnost není základem podstaty existence mnou řízené organizace, raději budu svůj čas a čas svých kolegů investovat do našeho poslání a nebudu konkurovat těm, kteří tyto vedlejší podpůrné služby provozují jako svůj core business. Posláním nemocnice je léčit lidi, nikoli se zabývat například praním prádla, budováním nejlepší úklidové čety a podobně.
Přímé náklady související s outsourcovanou službou se někdy mohou jevit vyšší, na druhou stranu si vezměte, že například strážní služba v nemocničním objektu může mít až dvacet pracovníků, a představte si problémy s nemocností, docházkou a podobně. Všechny záležitosti provozního charakteru někdo musí řešit.
Najmeme-li firmu, nadefinuji si jasné parametry, kontroluji pouze je a zbytek času raději věnuji správné struktuře zdravotních výkonů, kvalitě zdravotnického personálu a podobně. Takže outsourcing po dobré rozvaze rozhodně ano.
Nitrožilní infuze kokosového mléka
PharmDr. Stanislav Havlíček, lékárník
Jistě zajímavá a prakticky věčná otázka všech zdravotních systémů. A ve všech případech kromě jednoho je objevena stejná odpověď: Ušetřit se nedá! V systému poskytování zdravotní péče jsou spotřebovány všechny vložené prostředky. Tím jediným systémem, kde zdravotnictví prakticky nic nestálo, byla zdravotnická čistka Rudých Khmerů po roce 1975.
Všichni lékaři kromě několika jednotlivců byli popraveni (ubitím). Kromě dvou byly uzavřeny všechny nemocnice. Pacienti byli vysláni na ozdravný pochod na venkov. Za první 3 dny ušli 12 km a pak postupně většina zemřela hlady. Jediné dvě nemocnice v hlavním městě byly určeny vyvoleným stranickým špičkám. Nejvyvolenější se jezdili léčit do Číny. Města byla vysídlena na venkov. Na venkově se poskytovala zdravotní péče prostřednictvím nekvalifikovaných „zdravotníků“.
Lehčí případy byly léčeny přírodními tradičními léky proti malárii, těžší nitrožilní infuzí kokosového mléka. Protože byly zrušeny peníze, systém zdravotní péče žádné nespotřebovával. Efektivita byla o malinko vyšší (než nula), některý z pacientů se přes veškerou poskytnutou péči uzdravil. Generální tajemník strany Saloth Sar, známější jako Pol Pot, vedl zemi pod heslem „dovést rozhodnutí do konce bez kompromisů“. Kambodža se z nekompromisního vedení zdravotnictví vzpamatovává dodnes.
Realizovat přijatá rozhodnutí do konce však nemusí být špatná cesta. Trochu by prospěla i českému zdravotnictví. Jen to nepřehnat. Zpátky k otázce jak ušetřit, když víme, že všechno ušetřené se utratí za něco jiného. Odpověď není tak složitá: Je třeba nastavit motivace tak, aby se více vyplatilo šetřit než utrácet.
A také je na čase začít snižovat náklady jinde než v segmentu léků. Za léky se totiž utratí něco málo přes 20 % veškerých nákladů ve zdravotnictví a snižování cen léčiv je to jediné, čím řešily nedostatek financí ve zdravotnictví všechny vlády, které za svůj profesní život pamatuji. Třeba nějaký osvícený ministr začne hledat rezervy i ve zbylých 80 % koláče.
Jenom to nepřehnat
V oblasti cen a úhrad léčiv a regulačních poplatků nevydrželo žádné z přijatých opatření po roce 2007 ani rok, a tak se klady, případně zápory obtížně hodnotí statisticky. V konečném praktickém důsledku vede snaha o co nejlevnější léky k tomu, že se českým pacientům nedostávají základní léky. Namátkou nejsou k dispozici obě síly dětského antibiotického sirupu Ospen, Garasone kapky, Vigantol, Dexamethason kapky… Za tak nízkou cenu se na malý český trh nevyplatí je dovážet.
Náhradní řešení, pokud vůbec existují, jsou samozřejmě nákladnější a systém snižování cen si tak sám sype písek do soukolí. Ale i v cenách léčiv jsou rezervy. Můžeme například rezignovat na kvalitu, zapomenout na evropský standard zdravotnictví a začít s referencí na ceny zemí jihovýchodní Asie. I u nás je může na ulici prodávat nekvalifikovaný trhovec.
Otázkou je, jestli takové řešení chceme. Pokud ne, je na místě k otázce jak ušetřit také definovat, kdo má ušetřit. Poté stanovit finanční limity a limity poskytovaných výkonů. Dobře to rozmyslet a dovést do konce. Jenom to nepřehnat – bude k tomu nutné vydržet protesty ze strany poskytovatelů péče i ze strany pacientů, které zákonitě vyvolá každé navržené opatření.
Méně bolestné je samozřejmě investovat do prevence či motivací k úsporám a k větší efektivitě. Jenže návratnost takových řešení je násobně delší než volební interval, který nutně staví otázku řešení financování zdravotní péče do populistických proklamací o rušení regulačních poplatků, případně jejich vracení z krajských pokladen.
To ovšem příliš úspor ve zdravotnictví nepřináší. Stejně jako neustálé vysávání peněz na zdravotní péči do státního rozpočtu zvyšováním DPH. To už je zase jiná kapitola, pro kterou však také platí: Jenom to nepřehnat!