V rámci dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče pro rok 2013 se na změně indikace a platby za screeningové prenatální echokardiografické vyšetření a specializované prenatální echokardiografické vyšetření shodli soukromí ambulantní gynekologové se zdravotními pojišťovnami. Do diskuse však nepřizvali lékařské genetiky, dětské kardiology ani zástupce laboratoří lékařské genetiky a oboru radiologie a zobrazovací metody, kteří tato vyšetření u těhotných provádějí. Ti považují takový postup za zpátečnický.
Rada Sdružení ambulantních specialistů (SAS) již vyzvala ministra zdravotnictví Leoše Hegera, aby ve veřejném zájmu dohodu o změně neakceptoval a do úhradové vyhlášky ji nepromítl. „Jde o věcně a odborně nebezpečný pokus motivovaný nikoli snahou o zefektivnění zdravotní péče, ale o přesměrování financí od jiných oborů směrem k sobě. Jde o diktát, který je v první řadě nebezpečný pro těhotné a jejich zatím nenarozené děti. Způsob jeho projednání a promítnutí do závěrečného protokolu dohodovacího řízení je jistě v rozporu se základními principy práva v ČR i lidské morálky,“ upozornil naši redakci předseda SAS, kardiolog Zorjan Jojko, a dodal, že fakticky je uvedení návrhu gynekologů do praxe pro příslušnou péči návratem o 40 let nazpět.
Na rizika návrhu, kdy by vyšetření těhotných zmíněným odbornostem již nehradily zdravotnickým zařízením přímo zdravotní pojišťovny, ale indikující gynekologové z finančního rozpočtu placeného zdravotními pojišťovnami formou tzv. agregované platby, upozornila také Vědecká rada České lékařské komory.
„Návrh na nový způsob úhrady vyšetření indikovaných gynekology v péči o těhotné přináší pro pacienty nebezpečnou změnu. Vědecká rada považuje snahy zavádět princip takzvaného fund holdingu za velice rizikové, neboť by gynekologové byli pozitivně finančně motivováni k omezování péče o své pacienty. Zavedení tohoto principu by vytvořilo obrovský tlak na lékaře, aby opustili etické principy svého povolání, což by v konečném důsledku ohrozilo pacienty,“ sdělil naší redakci mluvčí ČLK Michal Sojka.
Kardiologové: Jde o narušení screeningu
Předseda České kardiologické společnosti profesor Petr Widimský a předseda pracovní skupiny pediatrické kardiologie ČKS profesor Jan Janoušek upozorňují, že ČR v současné době patří k zemím s nejvyšším prenatálním záchytem vrozených srdečních vad na světě.
Za vysokou úspěšnost prenatální detekce vrozených vad česká medicína vděčí unikátnímu screeningovému programu, který se opírá o úzkou spolupráci dětských kardiologů a gynekologů. „Vysoký prenatální záchyt kritických vrozených srdečních vad má velký podíl na skvělých výsledcích české dětské kardiologie a kardiochirurgie, protože umožňuje centralizaci porodů takto postižených dětí ve FN Motol s jejich okamžitým předáním do specializované péče Dětského kardiocentra,“ doplňují kardiologové.
Podle nich hrozí, že detekce komplexních a těžko léčitelných vad se indikací přes ošetřujícího gynekologa sníží a povede ke zvýšení počtu novorozenců s těmito onemocněními, protože bude chybět přesná diagnóza, která v těchto případech vede například k ukončení těhotenství. Vzniká také obava, že se zvýší počet porodů dětí s kritickou vrozenou srdeční vadou bez stanovené diagnózy s následným prodlením v léčbě, což zvýší nejen pravděpodobnost komplikací, ale i náklady na péči. Nepřesná diagnóza může na druhé straně vyústit i ve zbytečně ukončené těhotenství.
„Program prenatální kardiologie má i významné ekonomické dopady, ať již v důsledku ukončování těhotenství s komplexně postiženými plody, nebo pro výrazně nižší výskyt komplikací u včas diagnostikovaných a léčených pacientů,“ popisují zástupci kardiologů, kteří se obávají, že navrhovaný postup financování screeeningového a specializovaného echokardiografického vyšetření „nebude gynekology motivovat k ověření suspektních patologických nálezů specializovaným prenatálním echokardiografickým vyšetřením prováděným dětským kardiologem a systém prenatální detekce vrozených srdečních vad a dalších onemocnění srdce bude v konečném důsledku výrazně narušen“.
ČGPS: Plošné vyšetřování nemá ve světě obdobu
Změnu současného stavu a aplikaci nového modelu úhrad péče podporuje Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP (ČGPS). „Současný systém péče o gravidní je regionálně velmi odlišný a v mnoha případech není dodržován doporučený postup ČGPS, konkrétně zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství. Frekvence ultrazvukových vyšetření v některých regionech ČR a procento žen, které mají v průběhu péče vykázány kódy genetických vyšetření, patrně nemá v jiných zemích EU obdobu. Navíc kardiology zmiňovaný screeningový program není nikde jednoznačně formulován, nemá oporu v platné legislativě ani v doporučení odborné společnosti, která péči o gravidní realizuje a garantuje,“ uvedl předseda ČGPS Vladimír Dvořák.
Domnívá se, že pokud kardiologové doporučují, aby každá těhotná žena v ČR absolvovala kromě ultrazvukového vyšetření ve 20. a 30. týdnu ještě screeningové prenatální echokardiografické vyšetření, a plátci zdravotní péče by s návrhem souhlasili, mělo by to být jednoznačně deklarováno. ČGPS poté podle jeho slov vyvine maximální úsilí, aby se odstranily neodůvodnitelné regionální rozdíly.
„Hlavním důvodem nového způsobu úhrady je tedy odstranění regionálních rozdílů a zamezení plošnému provádění vyšetření, která ve světě nejsou u fyziologicky těhotných žen plošně prováděna ani hrazena z veřejných prostředků. Ženy, u kterých bude genetické či ultrazvukové superkonziliární vyšetření vhodné, samozřejmě referovány budou,“ dodal předseda Dvořák, který si dle svých slov spolupráce s dětskými kardiology cení a vyřazení vyšetření ze seznamu výkonů podle něj tuto spolupráci nenaruší.
MZ: Je to krok správným směrem
Ministerstvo zdravotnictví zatím naší redakci nesdělilo konkrétně, zda předběžnou dohodu pojišťoven se segmentem ambulantní gynekologické péče skutečně přijme a v úhradové vyhlášce na příští rok ji zohlední. Jak ale uvedl mluvčí MZ Vlastimil Sršeň, tento návrh resort považuje za vykročení dobrým směrem. Materiál doputoval na MZ teprve nedávno a bude podle mluvčího podroben zkoumání.
„V obecné rovině jej vnímáme jako pozitivní krok. V podstatě se jedná o analogický přístup, který se již před lety začal aplikovat v rámci stomatologické péče, kde došlo k významnému zvýšení kvality a zároveň k racionalizaci celého systému. U laboratorních vyšetření by tím pádem mělo dojít k významnému zvýšení efektivity a rovněž to podstatným způsobem zvýší kontrolu,“ potvrdil mluvčí Sršeň s tím, že tento trend bude MZ postupně rozšiřovat do většiny oborů v rámci vyžádané péče.
Obdobně vidí situaci také Svaz zdravotních pojišťoven ČR. „Zdravotní pojišťovny se domnívají, že takto dohodnutý postup bude výrazným způsobem přispívat k prevenci u novorozenců a v žádném případě neovlivní a neomezí dostupnost zásadních prenatálních kardiologických a genetických vyšetření plodu ani následně nezvýší nemocnost u dětské populace,“ uvedla tajemnice svazu Vladimíra Těšitelová.
Právní rizika návrhu
Asociace center lékařské genetiky (ACLG), Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG) a Sdružení privátních diagnostických laboratoří PRIVALAB ministra již v létě upozornily na právní rozpory v navrženém postupu. „Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění je zdravotní pojišťovna povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb. Síť poskytovatelů zdravotní péče je tvořena na základě výběrového řízení. Pokud by tedy došlo k situaci, kdy by pojišťovna tyto služby nehradila přímo subjektu, který vzešel z výběrového řízení, ale umožnila by registrujícímu gynekologovi volnost ve výběru poskytovatele, jednalo by se o závažné porušení zákona. Navíc jsou podle §40 téhož zákona zdravotní pojišťovny povinny uhradit tuto péči poskytovatelům, kteří v souladu s tímto zákonem hrazené služby pojištěncům poskytli, a to na základě smlouvy,“ citují zástupci lékařských genetiků ze zákona.
Další proti přináší například Úmluva o lidských právech a biomedicíně, která jednoznačně vymezuje roli lékařského genetika při poskytování a indikacích genetických vyšetření. Současně by mělo být uznáváno právo pacienta žádat genetickou konzultaci i bez doporučení registrujícího lékaře nebo jiného specialisty. Rozpor vidí zástupci segmentu genetické péče také s Národní strategií pro vzácná onemocnění, kde je vymezena role lékařské genetiky, jež spolupracuje s ambulantními a nemocničními gynekology v oblasti diagnostiky a screeningu všech vzácných onemocnění, včetně Downova syndromu.
Dopad na pacienty
I lékařští genetici mají obavu zejména o screeningový záchytný program.
„Navržená úprava úhrad by vedla k zásadnímu zhoršení prenatální prevence o těhotné, protože prenatální screening se netýká pouze detekce nejčastější prenatální afekce (Downova syndromu), ale i zjišťování dalších vzácných onemocnění, z nichž 80 procent je genetické, prenatální povahy. Zde je nezbytné zajistit expertní konzultace odbornosti lékařská genetika. Registrující gynekologové nejsou dostatečně proškoleni s ohledem na celé spektrum vzácných genetických onemocnění a nemohou kompetentně rozhodnout ohledně indikací k vyšetření u přibližně 5 tisíc vzácných onemocnění,“ shodují se zástupci ACLG, SLG a privátních laboratoří genetiků.
Zároveň upozorňují na fakt, že navrženou úpravou úhrad by byla výrazně omezena činnost nemocničních gynekologů například ve fakultních nemocnicích, kteří nejsou registrujícími lékaři, ale jsou odbornou páteří specializované prenatální péče v České republice.
„Tito specialisté s vyšší odborností než registrující lékaři rovněž dlouhodobě indikují specializovaná prenatální vyšetření ve spolupráci s lékařskými genetiky. Tato spolupráce u nás probíhá více než dvě desetiletí a vedla k vynikajícím výsledkům prenatálního záchytu vrozených vad. Nové stanovení úhrad je v evropském kontextu bezprecedentní a zničilo by optimální multidisciplinární prenatální péči v České republice, včetně návaznosti na specializovanou laboratorní genetickou diagnostiku odbornosti 816 – klinická genetika,“ vysvětlují svůj postoj genetici.
Neoblomná ekonomika
Zatímco MZ a pojišťovny se opatrně vyjadřují o racionalizaci, předseda ČGPS Vladimír Dvořák hovoří rovnou o úsporách. „Za rozhodující považujeme hlediska medicínská. Je ale zřejmé, že nový způsob úhrady přinese v krátkodobém i dlouhodobém horizontu určitou úsporu prostředků veřejného zdravotního pojištění. Argumentaci našich oponentů v tomto ohledu považujeme za čistě účelovou,“ sdělil redakci Vladimír Dvořák stanovisko ČGPS.
Odpůrci ovšem spíše než v úsporách vidí motiv změny v přesunu části prostředků do jiné kasičky. „Závěrečný dokument z jednání mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci Sdružení soukromých gynekologů hovoří čistě a jen o přesměrování části finančních toků od jiných oborů (jinak vzdělaných lékařů zabývajících se jiným typem péče) směrem ke gynekologům. Neobsahuje žádné algoritmy, jakým způsobem mají být tyto peníze využity, zcela neobsahuje pojistky pro případ, že by se příslušný gynekolog rozhodl peníze inkasovat, ale danou zdravotní péči neindikovat. Navíc by se tato část péče stala plně závislá na aktuální finanční situaci jednotlivých gynekologických ambulancí,“ obává se Zorjan Jojko.
Kardiologové upozorňují na nejasnosti ohledně financování specializovaných prenatálních echokardiografických vyšetření indikovaných z důvodu rodinné anamnézy, jakým je například nález vrozené srdeční vady v předchozím těhotenství. Specializované prenatální echokardiografické vyšetření je v těchto případech prováděno plánovitě a elektivně, bez odeslání gynekologem.
Prenatální screening je finančně efektivní
„Podle údajů VZP bylo v roce 2011 provedeno 21 875 screeningových prenatálních echokardiografických vyšetření a 8162 specializovaných prenatálních echokardiografických vyšetření v celkové sazebníkové ceně 18 278 030 korun. Tato vyšetření vedla v témž roce k 62 ukončení těhotenství z důvodu izolovaného nálezu komplexní vrozené srdeční vady bez přidružených malformací. Průměrná cena většinou chirurgické léčby takovéto srdeční vady činí asi 400 tisíc korun, systém tedy v těchto případech nebyl nucen vydat celkovou částku 24 800 000 korun jen v novorozeneckém období, s následně generovanými náklady v řádu milionů na jednoho pacienta. Přídatné náklady mohou v případě nefunkčnosti screeningu vzniknout také pozdním poznáním vrozené srdeční vady a vznikem kardiogenního šoku s nutností řešení závažných léčebných komplikací. Z uvedené přibližné kalkulace vyplývá, že prenatální kardiologický screening je v současné podobě nejen medicínsky, ale také finančně efektivní, a to i když se omezíme pouze na posuzovaní léčebných nákladů v bezprostředním novorozeneckém období,“ vypočítávají zástupci kardiologů Petr Widimský a Jan Janoušek.
Genetici: Chceme studii
Také u genetického screeningu by podle odborníků v tomto oboru navržené postupy nevedly k úsporám, ale naopak ke zvýšeným výdajům z veřejného zdravotního pojištění. „Navrhovaná změna systému financování specializované prenatální genetické péče, s ‚negativním ekonomickým zainteresováním‘ současných poskytovatelů primární antenatální péče odbornosti gynekologie a porodnictví, by měla být nejprve podpořena ekonomickou studií současného stavu, pokrývající jak náklady, tak i úspory plynoucí z prevence. Většina zahraničních studií jednoznačně prokazuje, že náklady vložené do prenatální prevence se dlouhodobě vracejí s tím, že naprostá většina zachycených onemocnění má progresivní a chronický charakter, spojený se značnými výdaji ze zdravotního pojištění a navíc i s pracovní invalidizací pečujícího člena rodina, obvykle matky. Jednorázové náklady na prenatální prevenci ve zdravotní doméně se tedy promítnou do výrazných celoživotních úspor ve zdravotní a sociální doméně,“ dodávají zástupci lékařských genetiků, kteří se obávají, že bez možnosti účtovat pojišťovnám většinu výkonů se jejich odbornosti dostanou prakticky mimo platný systém zdravotní péče.
Navíc vzájemná ujednání mezi indikujícím a vyšetření provádějícím lékařem hrozí enormní administrativní zátěží pro registrující gynekology. A hrozí i riziko nedobytných či opožděných plateb. Vedle toho je zde otevřen prostor pro „vzájemná ujednání“, která nebudou vedena snahou o zlepšení zdravotního stavu pacienta, ale pouze ekonomickou motivací.
Etický imperativ
Tajemnice SZP Vladimíra Těšitelová se takového přístupu neobává. „Zdravotní pojišťovny i při takovém způsobu samozřejmě budou monitorovat, zda se někteří jednotliví lékaři nesnaží jej zneužít. Základním předpokladem je naopak definice pravidel pro indikaci vyšetření, která je zahrnuta v odborných vyjádřeních k doporučeným postupům,“ uvedla pro naši redakci.
Dohoda gynekologů s pojišťovnami však u většiny zainteresovaných odborníků vzbuzuje silné obavy. „Dohoda ambulantních gynekologů bez jakéhokoli předchozího projednání s naší odborností je neetická a ohrožuje kardiologicky nemocné děti,“ uvedla předsedkyně Sdružení ambulantních dětských kardiologů Ivana Rušavá.
Mluvčí ČLK Michal Sojka její slova potvrzuje, když změnu označuje za závažný útok na autonomii lékařů v jejich rozhodování o způsobu léčení pacientů. „Lékaři nemohou být ekonomicky závislí na tom, kolik peněz ušetří na svých pacientech. Porušení tohoto etického imperativu, který hájí všechny profesní lékařské samosprávy na světě, by medicínu dovedlo na scestí,“ varuje Michal Sojka.
„Gynekology navržený systém by znamenal likvidaci mnoho let budovaného vysoce kvalitního systému včasného záchytu vrozených vad v ČR. Hrozilo by, že naroste počet dětí, které se narodí s včas nediagnostikovanou vrozenou vadou, se všemi negativními nejen ekonomickými dopady na stát i dotčené rodiny. Při vědomí toho, že jde vlastně o systém, který před lety přechodně fungoval například ve Velké Britanii a byl zrušen ve chvíli, kdy se jasně prokázalo, že je příčinou nárůstu úmrtnosti populace, má Rada SAS za to, že návrh je v rozporu se základními etickými principy zdravotní péče,“ uzavírá předseda SAS Zorjan Jojko.