V prvních měsících života dítěte prochází jeho imunitní systém řadou změn v důsledku kontaktů s vnějším prostředím. Tyto změny „naprogramování imunity“ by měly vést k tomu, aby dítě bylo později schopné bezproblémově přijímat všechny druhy potravin, tedy nereagovat na konzumaci některých jídel alergicky. Nejvhodnější dobou pro prevenci alergických onemocnění, astmatu a atopického ekzému je období mezi 4 a 6 měsíci života, kterému se říká „imunitní okno“.
Nemléčná strava od 4 měsíců
Aby byla imunita kojence správně naprogramována, důležité je správné načasování kontaktu jeho střevní sliznice s látkami způsobujícími imunitní odezvu a alergickou reakci. Pokud začneme možné alergeny postupně zavádět do jídelníčku v období mezi dokončeným 4. a 6. měsícem života, výrazně tím snížíme pravděpodobnost vzniku alergií a naopak se tím zvýší pravděpodobnost větší potravinové tolerance.
Dříve se někteří rodiče i lékařští odborníci domnívali, že příjem nemléčné stravy (vejce, ryby, obilniny, ovoce) by měl být u kojenců oddálen až na období po půl roce života, dnes se však tento postup považuje za chybný a doporučuje se zavádění těchto složek potravy právě v období „imunitního okna“. Výlučné kojení bez nemléčných přídavků je z hlediska prevence alergie vhodné pro první 4 měsíce života.
Odborný pohled na výživu kojence
Vhodná výživa kojence je jednou z důležitých podmínek pro jeho zdravý vývoj. Její složení a věk dítěte při zavádění jednotlivých potravin do jídelníčku mají vliv na riziko rozvoje alergických onemocnění v budoucnosti. Jde zejména o vývoj průduškového astmatu, život ohrožující anafylaxe, atopický ekzém a některé další chronické vyrážky, potravinové alergie se zažívacími i jinými projevy, chronické alergické rýmy (často s nosní neprůchodností) a další alergické nemoci.
K problematice kojenecké stravy zaujaly postoj Evropská výživová komise při ESPGHAN (Evropská společnost pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu) a Americký výbor pro výživu při Alergologické a imunologické sekci Pediatrické akademie. Vyšla i německá doporučení pro prevenci alergie. Také existují významné studie z posledních let, které mají na podobu správné výživy kojenců rozhodující vliv.
Podle oficiálních zpráv uvedených společností nebylo prokázáno, že by oddalování zavádění nemléčných přídavků stravy za věkovou hranici 4–6 měsíců napomáhalo ke snížení rizika výskytu alergických onemocnění. Podle rozsáhlé holandské studie (prováděné u 6905 dětí) nebylo zavedení bílkoviny kravského mléka, slepičích vajec, arašídů, vlašských ořechů, sóji a lepku z obilnin před 6 měsíci života spojeno se zvýšeným rizikem atopického ekzému či hvízdavých bronchitid ve 2, 3 a 4 letech života. Při současném pohledu na vývoj imunitní tolerance je navíc dostatečně doloženo, že opožděné (nebo v některých případech také příliš brzké) zavádění nemléčné stravy může vést k častějším alergickým onemocněním. Z těchto studií jednoznačně vyplývá, že kojené i nekojené děti by měly od 4 měsíců života dostávat nemléčné přídavky stravy.
Slepičí vejce ve stravě kojence
Zavádění vajec i s bílkem se dosud někde v ČR tradičně oddaluje až do věku 9–12 měsíců. Jinde se ale kojencům podávají do půl roku života, což odpovídá současným trendům i poznatkům. Přidávání tepelně zpracovaných vajíček do jídelníčku kojeného dítěte ve věku 4–6 měsíců několikanásobně snižuje riziko alergie na vaječné i jiné bílkoviny i riziko přecitlivělosti na inhalační alergeny, např. z roztočů, pylů nebo zvířat.
Podle studie u 2589 kojenců z r. 2010 zavedení vajec až v 10–12 měsících života dětí s běžným rizikem alergie zvyšuje výskyt alergie 3,3krát oproti zavedení v období 4–6 měsíců. V jiné studii zavedení vajec ve 4–6 měsících života snížilo riziko alergie na vejce o 80 % oproti prvnímu kontaktu s vaječnými bílkovinami až v pečených pokrmech. V britské studii dokonce zavedení vajec až po 10. měsíci vedlo k 50% navýšení rizika vzniku přecitlivělosti na vdechované alergeny roztočů, pylů nebo zvířat.
I kojenci mohou rybí maso
Požívání mořských ryb, zavedených zavčas do jídelníčku, může obecně riziko alergie snížit. Pro rybí maso ve stravě kojence se předpokládají stejná pravidla jako pro vejce. Mořské ryby by měly zaujmout své místo v jídelníčku dítěte nejpozději do půl roku života. Jejich zavedení po 8 měsících vedlo již ke 2,5krát většímu výskytu jakékoli potravinové alergie a k 1,5krát vyššímu riziku alergie na inhalované alergeny. Ryby jsou důležitou složkou stravy kojenců i těhotných žen také podle dalších studií. Jde však i o výživové návyky – opožděné podávání ryb může vést k jejich nežádoucímu odmítání v dětství i dospělosti.
Pšenice, žito, oves a rýže
Časné zavedení pšenice (0–3 měsíce) a také pozdní (po 6 měsících) znamená zvýšení rizika alergie na pšeničné bílkoviny. Přídavek pšenice po 6 měsících života způsobil 3,7krát vyšší riziko alergie na pšenici než její zavedení do 5 měsíců. Také pozdní zavedení ovsa a rýže vedlo k významně vyššímu riziku alergie na pšenici. Alergeny žita a ovsa jsou s pšeničnými prakticky totožné.
Celiakie, cukrovka a zavedení lepku
Lepek je bílkovina obsažená v obilných zrnech. Jeho pozdní zavádění – po 6. měsíci – může vést ke vzniku alergie na obilniny a také zvyšuje riziko vzniku onemocnění zvaného celiakie a dětské cukrovky. Za optimální z hlediska prevence celiakie se považuje postupné zavádění zvětšujících se malých a středních dávek lepku společně s kojením, které má ochranný vliv, mezi 4.–7. měsícem života dítěte. Náhlé zavádění velkého množství lepku nebo jeho pozdní zavádění do stravy dítěte riziko celiakie i cukrovky zvyšuje.
Arašídy a ostatní druhy ořechů
Dětem nejméně do 3 let jsou všechny ořechy a z nich připravované pokrmy zakázány, pokud je jejich konzistence nebezpečná z hlediska vdechnutí. Z hlediska alergie by však ořechy v přijatelné formě měli kojenci konzumovat tak jako ostatní alergeny, tedy od 4–6 měsíců života. I pro snížení rizika alergie na arašídy je tedy důležité období „imunitního okna“, doporučení k vyřazení arašídových pokrmů ze stravy malých dětí a těhotných žen již bylo zrušeno. Ve světle novějších poznatků přibývají důkazy, že požívání produktů z arašídů může být významné pro navození aktivní imunitní tolerance.
Výrobky z kravského mléka
Tvaroh, jogurt a další výrobky z mléka včetně mléčných kojeneckých nápojů se zařazují do jídelníčku dítěte podle stejných principů jako ostatní potraviny s potenciálními alergeny. Děti s včasným zařazením běžných kojeneckých mlék do svého jídelníčku mají mnohonásobně nižší výskyt alergie na bílkovinu kravského mléka než při jejich pozdním zavedení.
Sójová „mléka“ v kojeneckém věku
Sójový extrakt není mlékem, svým složením se od mlék zásadně liší. Alergie na alergeny sóji se také vyskytuje, i když poslední zprávy udávají, že u kojenců nejsou tak časté, jak se předpokládalo. Neexistuje racionální důvod, proč by sója neměla být, tak jako ostatní druhy potravin, občas do jídelníčku kojence zařazena. Pravidelná výživa sójovým „mlékem“ namísto přípravků z kravského mléka je však zcela chybná a není pro prevenci alergie doporučena. Sójové extrakty totiž nejsou plnohodnotnou stravou.
Hypoalergenní mléčné přípravky
Jde o chemicky upravená kojenecká mléka s rozloženými mléčnými bílkovinami, proto se také nazývají „mléčné hydrolyzáty“. Jejich prostřednictvím se výrazně snižuje množství mléčných alergenů. Proto byly původně hypoalergenní mléčné přípravky (HA mléka) zavedeny k léčbě již vzniklé alergie na kravské mléko. Myšlenka na prevenci alergie jejich pomocí však vznikala dříve, než bylo zjištěno, že je nutné zařazovat do stravy kojence alergeny včetně bílkovin kravského mléka včas a že při jejich odkládání na pozdější věk se riziko alergie paradoxně zvyšuje.
Zpočátku se prevence alergie prostřednictvím HA mléka zdála být slibná, ale v posledních letech studie GINI i další ukázaly opak. Důležité je jejich správné pochopení a racionální výklad. Hypoalergenní mléka nejenže nejsou pro prevenci alergických onemocnění dostatečně účinná, ale navíc mohou mít opačný účinek. U zdravých dětí krmených některými HA mléky bylo zjištěno výrazně zvýšené riziko rozvoje průduškového astmatu. Snížení rozvoje atopického ekzému u rizikových dětí pomocí HA mlék je málo přesvědčivé, navíc ve významné holandské studii KOALA bylo u dětí s HA mléky opět zjištěno silně zvýšené riziko ekzému a bronchitid astmatického charakteru. Přesto bývají HA mléka zdravým dětem běžně doporučována. Stručně se tak dá shrnout, že výživa hypoalergenními mléky neodpovídá dnešním poznatkům o prevenci alergie, a to už vůbec ne u dětí s jejím zvýšeným rizikem (výskyt v rodině).
Jak na výživové doplňky
Probiotika, prebiotika, antioxidancia, flavonoidy či karotenoidy. Když k tomu přidáme polynenasycené omega-3 mastné kyseliny a vitaminy, můžeme se domnívat, že tyto výživové doplňky budou mít pozitivní vliv na vývoj imunity dítěte. Ale pozor! Jejich role v rozvoji alergických reakcí není dosud dostatečně objasněná. Navíc jejich přirozený obsah v doporučené kojenecké stravě bývá dostačující. Početné studie neprokázaly účinek doplňování těchto látek do stravy kojenců. Pokud by z nějakých zvláštních důvodů bylo potřeba jejich dávku navýšit, pak je v první řadě nutné zvýšit jejich přísun v přirozených zdrojích. Uměle připravované prostředky totiž někdy nejeví stejné účinky a v některých případech je jejich působení dokonce opačné. Například syntetický betakaroten se od toho přirozeného ve svých účincích velmi liší, což je dáno spolupůsobením dalších látek, které přirozené zdroje potravin obsahují.
Mylné diagnózy alergie
Diagnóza potravinové alergie se u kojenců stanovuje v praxi mnohokrát častěji, než odpovídá skutečnosti. K takovýmto omylům dochází nejčastěji u domnělých reakcí na mléko, ale velmi často i na vejce, ovoce a obilniny. Nesprávně zavedená dieta potom mnohdy vede ke zbytečnému zvyšování rizika opravdového alergického onemocnění.
Doporučení pro rodiče
Všem rodičům kojenců je třeba na závěr poradit, aby opustili představu, že menší výskyt potenciálních alergenů ve stravě jejich dítěte bude znamenat menší výskyt alergických onemocnění v budoucnosti. Není to tak. Současné studie prokazují přesný opak, tedy zavádění potenciálních alergenů v nemléčné stravě do jídelníčku zdravého kojence mezi dokončeným 4. a 6. měsícem je tou nejvhodnější strategií. Přídavky kojení mají obsahovat zeleninu, ovoce, maso včetně ryb, slepičí vejce, mouku z obilovin, brambory, rýži, oves a výrobky z mléka. Nové potraviny by se měly zavádět jednotlivě (nikdy ne najednou a ve velkém množství), jejich pořadí není stanoveno. V případě zpožděného zavádění uvedených potravin dochází nejen k významně častější alergii na potraviny, ale také na alergeny inhalační, tedy na roztoče, pyly, plísně a zvířata.
Výživa ženy a prevence alergie u dítěte
Je nesporné, že četné látky, vnímané imunitním systémem plodu či kojence, přecházejí přes placentu těhotné ženy do krve dítěte nebo mléčnou žlázou do mateřského mléka. Z důvodu prevence alergie u dítěte by těhotné a kojící ženy neměly ze svého jídelníčku alergeny vyřazovat, což platí i pro dříve nejvíce zakazované arašídy. V zemích, kde byly arašídy těmto ženám nedoporučovány, se výskyt alergie na arašídy velmi vysoce navýšil. Proto se od zákazů arašídů a arašídového másla celosvětově ustoupilo.
Svévolné „preventivní“ zákazy mléka, vajec, ryb a ovoce kojícím matkám už vůbec neodpovídají současným poznatkům. Jednoznačné postoje všech klíčových světových institucí nedoporučují preventivní vyřazování alergizujících potravin ze stravy těhotných a kojících žen. Pestrou stravu matek s dostatečným zastoupením mléčných výrobků, ovoce, zeleniny, obilnin i živočišných bílkovin z masa a ryb není třeba (pro obavu z alergie u dítěte či jiných důvodů) preventivně doplňovat nějakými umělými přídavky. Přirozené zdroje vitaminů, probiotik, flavonoidů, antioxidantů, nenasycených mastných kyselin a dalších nepostradatelných složek potravy jsou podstatně účinnější než jejich syntetické náhražky. Lidský organismus se během svého vývoje nastavil na uvedenou smíšenou stravu, umělými prostředky a příkazy či zákazy není co vylepšit, spíše naopak.
O autorovi| MUDr. Jiří Novák, pediatr a alergolog-imunolog, NZZ Praha 6