Lékaři z pražského Institutu klinické a experimentální medicíny MUDr. Jiří Froněk, Ph. D., FRCS, a MUDr. Libor Janoušek, Ph. D., učili loni v listopadu v Káthmándú tamní chirurgy jak transplantovat ledviny od žijících dárců. Stáli tak u spuštění nepálského transplantačního programu.
Proč jste se rozhodli odjet právě do Nepálu?
JF: S vedoucím transplantačním chirurgem Nepálu dr. Pukarem Shresthou jsem se seznámil ještě za svého pobytu ve Velké Británii. Tehdy se na mě obrátil a chtěl se učit techniku miniinvazivní nefrektomie a další postupy v rámci transplantace ledviny od žijícího dárce. Poté jsme zůstali v korespondenčním styku a přijel také na několikatýdenní stáž do IKEM.
Dohodli jsme se na společné přípravě nefrektomie od žijícího dárce miniinvazivní technikou a současně transplantace příjemci, kterou uskutečníme v nemocnici v Káthmándú. Provedli jsme ji tam historicky poprvé technikou HARS (manuálně asistovaná retroperitoneoskopická nefrektomie), kolega Janoušek pak uskutečnil následné transplantace.
Kolika nepálským pacientům jste ledviny transplantovali?
JF: Nakonec jsme provedli osm operací čtyř dárců a čtyř příjemců. Jakou úroveň má nepálské zdravotnictví z hlediska vaší odbornosti?
LJ: Sály a jednotky intenzivní péče nás překvapily, protože jejich vybavení bylo celkem dobré, asi na úrovni méně vybavené okresní nemocnice u nás. Nicméně oddělení jsou velmi jednoduchá, zajištěná jednou nezbytně nutnou sestrou, o pacienty jinak pečují příbuzní. Jak jsme se postupně dostávali k informacím, zjistili jsme, že s léky, transfuzními přípravky a další farmakologickou péčí se tam poměrně dost šetří. Je to chudá země a ani pacienti většinou nemají dostatek prostředků, takže péče na standardním oddělení je na nezbytném minimu – zkrátka aby pacient „přežil“.
Jak se vám tam pracovalo? Chybělo vám tam něco, co je tady z hlediska vaší odbornosti standardní?
JF: Samozřejmě jsme tam jeli s obavami. Celá transplantační medicína a její výkony jsou stresující samy o sobě, a pokud je lékař provádí mimo domácí prostředí, je stres ještě umocněn. Také jsme nečekali žádný velký komfort a přístup k veškeré potřebné technice. Naše obavy se ve většině případů naplnily, takže jsme pak nebyli překvapeni. Ale systému není celkově co vytýkat, protože je prostě jiný než evropský standard a skládám kolegovi Shresthovi velkou poklonu, protože se mu v tamních podmínkách podařilo dle mého neuvěřitelné – zorganizoval celou transplantační nemocnici, kterou vybavil přístroji, léky a personálem. Zdravotníky sám vyškolil nebo poslal na zahraniční stáž a nyní celý systém začíná fungovat. To je v tamních podmínkách naprosto obdivuhodné. Vše proběhlo poměrně rychle, v Káthmándú jste strávili 14 dní, a neměli tudíž možnost pacienty dál sledovat. Máte o jejich stavu informace?
LJ: Komunikujeme s tamními lékaři e-mailem a telefonicky. Posledního pacienta jsme transplantovali tři dny před odletem, takže víme, že žádná časná komplikace nenastala a nepřišla ani v období dalších 7 až 10 dnů. Stav všech pacientů, jak dárců, tak příjemců ledvin, je dobrý. U všech příjemců se funkce ledviny rozvinula hned a průběh byl u všech nekomplikovaný. Neodjížděli jsme sice s úplně klidným svědomím, protože jsme přece jen zanechávali pacienty v časné fázi po transplantaci, ale věřili jsme, že vše dobře dopadne, a to se potvrdilo.
Z jakých prostředků jste cestu a transplantace financovali?
JF: Z naší strany to byla charitativní práce, investovali jsme peníze z vlastních zdrojů do části pobytu a nepálská strana nám hradila letenky a ubytování. Měli jsme snahu pomoci, nic jiného.
Jakou měrou se nepálští pacienti podílejí na platbě za péči?
JF: Neexistuje tam zdravotní pojištění, za léčbu a léky se platí. Pacient se selháním ledvin má po dobu jednoho roku státem plně hrazenou dialýzu, ačkoli žádné pojištění neplatil. To mi v tamních podmínkách přijde jako skvělé gesto, zejména když si uvědomíme, že Nepál má 26 milionů obyvatel, takže ročně přibude nemalé množství těchto pacientů. Po roce však nastává velmi tvrdá realita. Buď pacient do té doby najde dárce ledviny, většinou v rámci rodiny, nebo sežene prostředky na dialýzu. Jedna stojí 15 dolarů, poskytují ji dvakrát týdně, což je měsíčně 120 dolarů, přičemž průměrný měsíční plat zde činí 20 až 30 dolarů. Je to tedy pro pacienty enormně nákladná péče, na kterou většina z nich bohužel nemá… Nemocní si platí také provedení transplantace, která zde stojí 5 tisíc dolarů, ale z této částky jim stát poté 3 tisíce vrací. I to považuji za hezké gesto.
Půjčují si tedy na péči od komerčních bankovních domů?
LJ: Do konkrétního financování jsme příliš nepronikli, ale za našeho pobytu se vyskytl případ, kdy jednomu pacientovi chybělo 1200 rupií, což je asi 12 dolarů, a vypadalo to, že transplantace kvůli tomu neproběhne. Kdyby si půjčovali od banky, dostali by se k vysoké částce najednou. Takhle to na mě spíše dělalo dojem, že obejdou příbuzné a známé a po malých částkách dávají prostředky dohromady.
Ledviny, jež jste tam transplantovali, pocházely od rodinných příslušníků?
JF: Ano. Trochu jsem se obával, zda budou v Nepálu dostatečně důsledně kontrolovat, zda u transplantace nehraje roli finanční motivace. Ale byli jsme příjemně překvapeni a máme i zdokumentováno, že jejich etická komise, která posuzuje příbuzenský vztah a další otázky okolo transplantace, je zde enormně přísná. Sepisuje několikastránkový text, kde je doložena bezúhonnost zúčastněných, a dokonce jsou na každé straně otisky prstů dárce a příjemce, stvrzující pravost dokumentu. Edukovali jste tamní zdravotníky v transplantologii?
LJ: Tato nemocnice provedla do našeho příjezdu dvacet operací ledvin, což je vysoký počet i na některá centra v Česku či jinde v Evropě. Když jsme tam zanechávali své pacienty, věděli jsme, že toto centrum je zkušeným pracovištěm a že vedoucí lékař Shrestha zvládne všechny komplikace, které by mohly nastat. S ohledem na počty pacientů víme, že rutinní provoz tam běží dobře.
JF: Pomohli jsme tam zavést zmíněnou techniku miniinvazivní nefrektomie, kterou jsme v této zemi provedli historicky poprvé. Naše technika transplantací se od té jejich v některých ohledech liší, takže tam jistý edukační vliv byl. Na druhé straně nevím, do jaké míry budou právě tuto techniku používat i nadále, to ukáže čas.
Pozitivní je, že nechtějí ustrnout pouze na programu od žijících dárců. Měli jsme možnost zúčastnit se tam konference na téma dárcovství po smrti mozku, to jest od zemřelých dárců. Účastnili se jí i premiér a ministr zdravotnictví, zodpovědní za rozhodování o této problematice. A bylo zřejmé, že jim záleží na tom, aby takový program začal v Nepálu fungovat. Což je v těchto končinách světa výjimečné.
Transplantují tam i jiné orgány, nebo zatím pouze ledviny?
LJ: Zatím pouze ledviny od žijících dárců. Mají ale smělé plány, kdy chtějí kromě odběru ledvin od zemřelých dárců transplantovat také játra. Míří vysoko a mají podporu vládních úředníků.
Neřeší Nepálci náboženský konflikt při odběru orgánů od zemřelých dárců, když své zemřelé tradičně spalují?
LJ: Náboženský problém s darováním orgánů nemají. Už nyní tam vzniká registr potenciálních dárců orgánů. V Nepálu platí v tomto ohledu princip předpokládaného nesouhlasu, takže kdo by chtěl darovat orgány, musí se nejprve zaregistrovat.
JF: Nyní se snaží zákon otočit a dostat se k principu předpokládaného souhlasu, kdy by byla naopak deklarována vůle nesouhlasu.
Setkali jste se s nějakým překvapujícím přístupem tamní tradiční medicíny?
JF: V jednom buddhistickém klášteře jsme měli možnost vidět dvě lékárny. Jednu konvenční, s léky, které známe, a druhou s léky na základě jejich tradiční medicíny – jde o různě veliké a barevné kuličky z přírodních látek, jejichž použití je pro nás absolutně neznámé. Určitě však má svá pozitiva a je nepochybně velmi pestrá, protože léků a lahviček s různými preparáty tam byly stovky.
Chystáte se do Káthmándú odjet znovu?
JF: V tuto chvíli nemáme žádný termín, na druhou stranu zůstáváme s kolegy v kontaktu. Nebráníme se další pomoci a posunu jejich snahy dál.
LJ: Odjížděli jsme z Káthmándú s tím, že dalším krokem je multiorgánový odběr od zemřelého dárce. Předběžně jsme se domluvili, že by některý z vybraných lékařů z Nepálu přijel na stáž do IKEM, aby si zde tuto techniku osvojil. Pak bude záležet na tom, zda si nás vyžádají na pomoc, nebo již pojedou ve vlastní režii.
Z rukou nepálského premiéra a ministra zdravotnictví obdrželi certifikáty za přínos nepálské transplantologii.
Zakladatel transplantačního programu v Nepálu dr. Shrestha druhý zprava, mezi Jiřím Froňkem a Liborem Janouškem.