MUDr. Magdalena Paulová, CSc.
Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, Novorozenecké oddělení s JIPN
Klíčová slova
kojení • mateřské mléko • výživová doporučení • technika kojení
Kojení je nedílnou součástí reprodukčního cyklu. Mělo by být stejně přirozené a samozřejmé jako jiné tělesné funkce. Teprve posledních několik generací se od něho odvrátilo směrem k „největšímu experimentu v dějinách lidstva“ – umělé výživě kojenců a malých dětí. Rozsáhlý výzkum věnovaný zdokonalování složení náhražek mateřského mléka se ale neustále vracel k „zlatému standardu“, kterým zůstává mateřské mléko (MM). Teprve srovnáváním se postupně zjišťovalo, jak jedinečnou tekutinou je mateřské mléko. Dodnes neznáme mnoho ze stovek jeho stálých složek, obdivujeme jeho měnlivost v průběhu jediného kojení, v průběhu dne i celého období kojení. Přizpůsobivost mimořádné situaci dokumentuje fakt, že mléko matek, které porodily předčasně, má po určitou dobu jiné složení (více bílkovin) než mléko matek, které porodily v termínu. Mlékem doplňuje novorozené savčí mládě tu část buněčné imunity, kterou matka nemohla předat potomkovi transplacentárně, protože buňky touto cestou procházet nemohou. Kolostrem lze předat v malém objemu, který je k dispozici v prvních hodinách po narození, základní faktory nespecifické imunity, imunoglobuliny a paměťové kmenové buňky proti většině onemocnění, která matka prodělala v životě a po kterých zůstala v jejím imunitním systému paměťová stopa.
Kojením seznamuje matka své dítě přenosem stopových množství složek potravy dítě s bílkovinami, se kterými se bude v dalším vývoji setkávat. Vlastně je tak desenzibilizuje, aby reakce na větší množství bílkovin po přechodu na smíšenou stravu při odstavování nebyl organismus dítěte ohrožen alergickou odpovědí.
Mléko obsahuje desítky růstových faktorů, hormonů žláz s vnitřní sekrecí, tkáňových hormonů a regulačních peptidů, jejichž význam se projeví, až když se jich z různých důvodů začne nedostávat.
Epidemiologický výzkum ukazuje významně nižší riziko řady akutních a chronických onemocnění kojených dětí. Kojené děti mají i ve vyspělých zemích – kde je dostupná a bezpečná umělá výživa, takže nekojení neznamená pětinásobně zvýšené riziko úmrtí do 1 roku jako v zemích rozvojových – méně infekcí dýchacích cest, zánětů středouší, infekcí močových cest a průjmových onemocnění, bakteriálních meningitid, botulismu. Z chronických, částečně „civilizačních“ chorob je kojením ovlivněna pozitivně incidence inzulín-dependentního diabetu, Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy, lymfomů. Výsledky studií ukazují význam obsahu tukové složky MM pro vývoj CNS a urychlení vývoje poznávacích funkcí dítěte a později i školních výsledků a stupně možného dosaženého stupně vzdělání. To je zvlášť důležité v rozvojových zemích, kde je vzdělání nadějí do budoucna.
Zdravotní výhody kojení se ale vztahují i na producenta mléka, na matku. Bezprostředně po porodu působí přiložení dítěte k prsu zvýšení sekrece oxytocinu, a tak optimální průběh porodu placenty včetně omezení krevní ztráty. Kontrakcemi ještě v prvních dnech se děloha rychleji zavinuje a komplikací v šestinedělí je významně méně.
Kojící matka uživí své dítě výlučně do 6 měsíců, kdy dítě více než zdvojnásobí svoji porodní hmotnost, ale i v druhé polovině prvního roku, kdy kryje MM významnou měrou podíl energie. Matce stačí, aby díky metabolickým změnám v příjmu a využití stravy přidala pouze jedinou porci (cca 500 kcal) k pokrytí svých energetických potřeb. Efektivita využití omezeného množství zdrojů se týká i minerálních látek a stopových prvků a kojící žena s vyváženou stravou trpí pak zdánlivě paradoxně méně často závažnou osteoporózou. Rakovina prsu a ovarií postihuje méně často ženy, které dlouhodobě kojily své děti.
Laktační amenorea je z celosvětového hlediska nejrozšířenější a nejlevnější antikoncepční metodou, chrání ženy před předčasným otěhotněním.
Sociální a ekonomický přínos představuje kojení pro rodiny i pro společnost. Úspory lze vyčíslit např. sníženými náklady na hospitalizaci kojených dětí a nižší absencí rodičů v zaměstnání. Náklady na umělou výživu dítěte do 1 roku se odhadují na cca 1000 dolarů.
Podvýživa se přímo nebo nepřímo podílí 60 % na více než 10 miliónech úmrtí dětí mladších 5 let. Dvě třetiny těchto úmrtí připadají na kojence do 1 roku a jsou úzce spojeny s nekojením a zaváděním příkrmu do výživy.
Výživa dětí je velmi důležitá a je jedním z klíčových bodů práv dítěte na zdraví, jak je definováno v Úmluvě o právech dítěte. Jeden z článků Úmluvy stanoví právo dítěte na adekvátní výživu a dostupnost bezpečné a hodnotné stravy(1).
Ani ne 35 % kojenců je ve světě výlučně kojeno v prvních 6 měsících života a asi 1,5 miliónu dětí umírá každým rokem, protože jsou kojeny částečně nebo vůbec ne.
Příkrm je do výživy zaváděn příliš brzy nebo příliš pozdě a není z hlediska výživy dostatečný a zdravotně nezávadný. Výsledkem nevhodné výživy je podvýživa a tyto děti, i když přežijí, mají zvýšenou morbiditu, poruchy psychomotorického vývoje a špatné výsledky ve škole.
Nevhodná výživa a její následky jsou hlavním úkolem, který je třeba řešit na všech úsecích zdravotní péče. Hlavní překážkou trvajících obtíží při zabezpečování optimální výživy jsou různé přežitky, mýty a vědecky nepodložené zvyklosti ve zdravotním vědomí obyvatel, nedostatek podpory a často neochota k překonávání překážek při změnách nevhodných a překonaných rutinních postupů.
Dalším možným faktorem je nedostatečné vzdělávání zdravotnických pracovníků, kteří pracují v prostředí nevstřícném ke správné výživě.
Zlepšení výživy v časném dětství může přispívat ke zlepšování kvality lidských zdrojů a k ekonomickým úsporám. Přispívá k vyššímu stupni dosaženého vzdělání, zvyšuje potenciál a snižuje sociální a ekonomickou zaostalost rozvojových zemí.
Děti, které jsou v prvních 2 letech života nevhodně živeny, se stávají podvyživenými, trpí deficity mikronutrientů a častěji také poruchami růstu a neprospíváním na váze. Mají vyšší úmrtnost, riziko mentální retardace a hůře se učí. Poškození výživou, vzniklé před druhým rokem života, je pravděpodobně ireverzibilní.
Protože malnutrice v časném věku má zhoubné následky, jsou výživové intervence cíleny právě na skupinu kojenců a malých dětí do dvou let a v této věkové skupině mají také největší dopad.
Mezi intervence, které mohou být zaměřeny na tuto věkovou skupinu a mají průkazně pozitivní výsledky, patří výchova ke správné výživě, poskytování výživových doplňků a úprava nedostatku mikronutrientů.
Obecná výživová doporučení pro optimální růst a vývoj kojenců a malých dětí, pro prevenci nejčastějších nemocí a zvláště podvýživy ve světě
- Časný začátek kojení – v první hodině po narození
- Výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce – bez podání jakékoliv jiné tekutiny, včetně vody
- Vhodný a bezpečný příkrm od ukončeného 6. měsíce a pokračování kojení do 2 let nebo déle
-Zabezpečení vhodné stravy kojenců a malých dětí z rodin ve zvlášť obtížných podmínkách
Kojení do 6 měsíců s postupným zaváděním vhodného a bezpečného příkrmu, pokračování kojení do 2 let života dítěte i déle se považuje za ideální základ výživy.
Jak dítě roste a stává se aktivnějším, dosáhne postupně věku, kdy mu samotné mléko nestačí k pokrytí nutričních potřeb. Rozdíl mezi celkovou nutriční potřebou dítěte a výživou, poskytovanou mateřským mlékem, stoupá, a proto má být výživa doplněna od 6. měsíce vhodným a bezpečným příkrmem.
Základy fyziologie tvorby mateřského mléka a kojení
===== Anatomie prsu a mléčné žlázy (Obr. 1) =====
Základními strukturami v prsu jsou žlázová, pojivová a podpůrná tkáň a tukový polštář (obklopuje prsní žlázu), krevní a lymfatické cévy, nervová tkáň. Zevně lze na prsu rozlišit vlastní prs, dvorec a bradavku.
Žlázová tkáň je tvořena alveoly, malými váčky, tvořenými sekrečními buňkami, které jsou obklopeny myoepiteliálními (svalovými) buňkami. Ty svojí kontraktilitou vytlačují mléko vývodnými cestami ke dvorci a k bradavce. Vývodné cesty, vedoucí mléko od alveolů směrem ven, se pod dvorcem rozšiřují a vytvářejí sinusy, ve kterých se mléko před krmením shromažďuje. Dále, směrem ke špičce bradavky, se vývody opět zužují, procházejí bradavkou ven z prsu.
Bradavka a dvorecobsahují vyústění 15–25 mléčných sinusů (otvory mají různou velikost). Celá tato část prsu je bohatě zásobena nervovými vlákny. Na kůži dvorce jsou umístěny Montgomeryho žlázky. Produkují sekret s mírně dezinfekčním efektem, který dvorec zvláčňuje v těhotenství a při kojení. Inervace bradavky a dvorce je senzorická, zatímco žláza zůstává zejména pod vlivem autonomního nervstva.
===== Hormonální řízení tvorby a uvolňování mateřského mléka =====
Proces přípravy mléčné žlázy na tvorbu mateřského mléka probíhá po celou dobu těhotenství současně s vývojem plodu. V posledním trimestru těhotenství je rozvoj zvlášť intenzívní. Je zajišťován souhrou mnoha hormonů, estrogenů a gestagenů, hormonů placentárních, kortikoidů a hormonů štítné žlázy.
Hlavními hormony zapojenými do procesu kojení a tvorby mateřského mléka jsou prolaktin a oxytocin.
Prolaktin: Saje-li dítě, senzorické impulsy jsou vedeny od bradavky a dvorce do mozku matky. Odpovědí na podráždění působené sáním dítěte je produkce prolaktinu. Hormon se tvoří v hypotalamu, z předního laloku hypofýzy se dostává krví k prsu, kde jsou jeho cílovou tkání sekreční buňky alveolů, které tvoří mléko. Většina prolaktinu je v krvi asi 30 minut od začátku pití. Výsledkem vlivu prolaktinu je produkce mléka pro následující krmení, tedy: čím více dítě saje, tím víc mléka se tvoří.
Prolaktin má některé speciální vlastnosti:
- Více prolaktinu se tvoří v noci; noční kojení je pro udržení tvorby mléka zvlášť účinné.
- Prolaktin působí matce relaxaci, někdy ospalost, takže je schopná odpočinku, i když kojí v noci.
- Prolaktin přispívá k potlačení ovulace, kojení oddaluje další těhotenství. Také tento afekt je silnější, pokud matka neomezeně kojí i v noci.
Oxytocin: při sání dítěte se dostávají senzorické impulsy z bradavky a dvorce do mozku matky, ze zadního laloku hypofýzy se hormon oxytocin dostává k cílovým tkáním prsu a působí kontrakci myoepiteliálních buněk. Mléko, nahromaděné v alveolech, stéká mlékovody do sinusů pod dvorcem. Tento děj se nazývá ejekční nebo let-down reflex. Oxytocin se tvoří rychleji než prolaktin. Ovlivňuje tok mléka ve žláze v průběhu aktuálního kojení.
Také oxytocin má specifické vlastnosti:
nepůsobí současně na jiné tkáně, vyvolává děložní stahy po porodu a snižuje tak poporodní ztrátu krve;
nezačíná působit, jakmile se matka rozhodne kojit, tedy ještě dříve, než dítě začne sát. Doteky a pohled na dítě, jeho pláč mohou vyvolat uvolnění oxytocinu do krve;
- pokud oxytocinový reflex nefunguje dobře, má dítě obtíže se získáním dostatečného množství mléka. To může vyvolat dojem, že se tvorba mléka snížila nebo zastavila. Stává se to, je-li matka přepracovaná, má-li bolesti, strach, ale to je obvykle dočasné. Pokud se matce nedostává pomoci a podpory, vzniká „bludný kruh“, matka ztrácí sebedůvěru a často právě z těchto důvodů přestává dítě kojit;
- citlivost oxytocinového reflexu na stres a psychiku matky způsobuje, že úspěch při kojení bývá nazýván „trikem důvěry“;
- oxytocin se považuje za tzv. bonding hormon, zodpovědný za humorální podstatu vazby mezi matkou a dítětem.
Porodem placenty končí inhibice tvorby placentárními hormony a mléko se začne tvořit ve větším množství.
Celý proces je výrazně stimulován tzv. časným přiložením dítěte do 30 minut po porodu. V této době a ještě cca 2 hodiny po porodu je odpověď hypotalamu (prolaktin a v menší míře i oxytocin) na stimulaci bradavky sáním dítěte největší a její výše již žláza později nikdy nedosáhne. Pod vlivem prolaktinu se mléko tvoří v prsu ještě asi 2 měsíce, ale jeho množství postupně klesá, až dosáhne bazální hladiny. Řízení tvorby mléka se ujímá žláza sama. Toto autonomní řízení je jednodušší. Čím lépe se žláza sáním dítěte vyprázdní, tím více mléka se vytvoří. Existuje však i mechanismus, jak tvorbu mléka snížit v případě přebytku a zvýšeného tlaku mléka ve žláze. Vytvoří se tzv. inhibiční bílkoviny, které ovlivněním hladiny prolaktinu tvorbu mléka sníží. Souhrou míry stimulace kojeným dítětem a klidovým napětím žlázy se vytvoří mezi tvorbou a odběrem mléka dokonalá rovnováha. Cílem této regulace je přizpůsobení množství vytvořeného mléka potřebám dítěte a zároveň operativní možnost zvýšení tvorby pro případ, že by dítě potřebovalo z nějakého důvodu mléka více. Tato rovnováha je pak aktivní po celé období kojení. Od 3. měsíce kojení (postupný pokles hladiny prolaktinu) se dokonce stává hlavním regulačním mechanismem. Na rozdíl od prolaktinu je oxytocinu vylučováno stejně, při každém kojení a po celou dobu, kdy je dítě kojeno.
===== Základní reflexy dítěte =====
Na dokonalé souhře matky a dítěte se podílejí oba a oba reflexně. Aby dítě dobře pilo, potřebuje mít funkční hledací reflex: dotek rtů nebo tváře dítěte vyvolá u dítěte otevření úst, otáčení hlavy ze strany na stranu a vyplazení jazyka přes dolní dáseň (později i zuby). Tento reflex je přítomen od 32. týdne těhotenství.
Sací a polykací reflex: dotek sacího bodu na rozhraní tvrdého a měkkého patra dítěte vyvolá peristaltický pohyb svaloviny jazyka proti patru dítěte a mléko je tím vytlačováno ze sinusů, které má dítě v ústech. Ze zadní poloviny jazyka se vyvolá bolusem mléka polykací reflex a dítě mléko polkne. Koordinace mezi těmito reflexy a dýcháním je přítomná a zralá přibližně mezi 32.–35. týdnem těhotenství.
===== Složení mateřského mléka =====
Mateřské mléko obsahuje všechny živiny, které novorozenec a kojenec potřebuje – tuk, uhlovodany, bílkoviny vitamíny a minerální látky (Tab. 1).
Kalorická hodnota je přibližně 67 kcal/100ml.
Bílkoviny jsou nejstálejší složkou mateřského mléka. Hlavní bílkovinou je laktalbumin. Díky poměru laktalbumin : kasein (70–80 : 20–30) je mléko snadno stravitelné a tranzitní čas v žaludku je krátký. Relativně nízký obsah bílkovin v lidském mléce (0,8 g/100ml je nutričně využitelných) je typický a odráží stupeň zralosti trávení a vylučování v časném postnatálním období. Beta-laktoglobulin (hlavní alergen kravského mléka) se v lidském mléce nevyskytuje. Pouze v případě, že matka pije množství kravského mléka, se objevuje i v jejím mléce a může při vrozené dispozici působit symptomatickou alergii na kravské mléko i u výlučně kojeného dítěte.
Tuky jsou kolísavou složkou mléka, zajišťují většinu energetické hodnoty mléka. V průběhu jednoho kojení stoupá obsah tuku v mléce a dovoluje tak – spolu s mléčným cukrem – dítěti, aby svůj příjem regulovalo podle kalorické hodnoty vypitého mléka. 90 % tuků je v mléce ve formě triglyceridů. Z mastných kyselin je 42 % nasycených a 57 % nenasycených, včetně esenciálních, s dlouhým řetězcem (kyselina linolová, linolenová, arachidonová a dokosahexaenová). Tuk je z poloviny tráven lipázou, kterou dostává dítě z prsu matky současně s mlékem. Sekrece pankreatické lipázy totiž zraje později. Mateřské mléko obsahuje velké množství cholesterolu.
Cukry jsou v mléce zastoupeny laktózou, menší podíl tvoří galaktóza, fruktóza a jiné oligosacharidy. Laktóza facilituje resorpci kalcia a železa, nepřímo podporuje kolonizaci střeva laktobacilární flórou. Naopak podávání železa nebo předčasné podání příkrmu s těmito mechanismy interferuje.
Vitamíny v našich podmínkách většinou kryjí potřeby donošeného novorozence. Kolísá spíše složka v tucích rozpustných vitamínů A, E, D, K.
Vitamínů rozpustných ve vodě je v naších podmínkách dostatek. Pokud se matka stravuje alternativně, může vzniknout nedostatek vitamínu B12, dětem veganek se musí vitamín B12 doplňovat.
Minerální látky a stopové prvky jsou v dostatečném množství v mléce žen, která samy netrpí jejich nedostatkem.
V našich podmínkách může být v mléce méně železa, zinku a jódu. V indikovaných případech se deficit vyrovnává doplňky stravy.
Pro krytí potřeb dítěte je ale rozhodující spíše než absolutní obsah stopového prvku jeho biologická dostupnost. Ta je např. u železa 70 % z mateřského mléka, z umělé výživy asi 10 %. Některé stopové prvky nejsou závislé na příjmu ve stravě, ale na stavu mateřských zásob. Doplňování některých prvků do stravy matky vede k restituci jejich zásob spíše než ke zvýšení obsahu v mateřském mléce (železo). Naopak jód, kterého je v naší stravě méně, je vhodné doplňovat a jeho příjem se v mléce zvýší.
===== Základy techniky kojení =====
===== Technika a režim kojení rozhodují o bezproblémovém kojení. =====
Správná technika kojení je vedle anatomických předpokladů a hormonálně zajištěné tvorby mléka dalším základním kamenem úspěchu při kojení (Obr. 2). Není složitá, ale matka i dítě se ji musí dítě naučit. Většina neúspěchů při kojení je spojena právě s nesprávnou technikou kojení. Nesprávná technika kojení působí matce bolest a neefektivní odběr vytvořeného mléka. Ovlivňuje základní regulační mechanismy, a to po celou dobu kojení.
Základem správného přiložení dítěte k prsu je pohodlná relaxovaná poloha matky, správná vzájemná poloha matky a dítěte, správné držení prsu a efektivní sání ze strany dítěte.
Zásady správné techniky kojení by měla matka znát už před porodem. Od začátku se pak dopouští méně chyb a má méně problémů (velký váhový úbytek, žloutenka novorozence, neklidné neprospívající dítě, poranění bradavek, retence, mastitida aj.).
===== Vzájemná poloha matky a dítěte =====
Zpočátku kojí matka vleže, později vsedě. Poloha matky vleže i vsedě je relaxovaná, uvolněná. Nohy jsou vsedě podložené stoličkou se zvýšenými koleny, zády se matka opírá. Na klíně má položen polštář pro podložení dítěte, aby je nemusela při kojení nadzvedávat. Dítě je k matce přitisknuto břichem, kolena směřují k matce („břicho na břicho“), ucho, ramena i kyčle jsou v jedné rovině. Hlava dítěte působí jako „zakloněná“. Spodní ruka dítěte je pod prsem natažená k boku matky, ne mezi matkou a dítětem. Ústa jsou v těsné blízkosti bradavky.
Matka se nemá dotýkat hlavy dítěte výš, než je spojnice uší, má držet dítě za krk a ramínka.
===== Zásady držení prsu a podání dítěti =====
Prs podpírá matka prsty zespoda, palec leží ze shora na prsu, mírně stiskne dvorec, aby se bradavka napřímila. Prsty nezakrývají dvorec ani jeho část. Tzv. nůžkové držení prsu není příliš vhodné, prsty musí být hodně rozevřené, aby byly mimo dvorec. Matka přikládá „dítě k prsu, nikoliv prs k dítěti“.
===== Správná technika sání =====
Matka podráždí dotekem bradavky okolí úst dítěte, vyvolá hledací reflex, dítě otevře ústa, vyplázne jazyk. Matka mu rychle vloží bradavku do široce otevřených úst a dítě je zavře a začne sát. Někdy se to nepovede napoprvé, zvlášť u menších dětí. Nelze úspěšně přikládat plačící dítě, protože má jazyk na patře a nemůže uchopit bradavku.
Většina dvorce je v ústech, jazyk přesahuje přes dolní dáseň. Má tvar žlábku, rty a dásně stlačují dvorec, nikoli pouze bradavku. Pohyby jazyka se vytlačuje mléko ze sinusů na zadní polovinu jazyka a dítě je polkne. Při správném sání jsou zpočátku sací pohyby brady a jazyka rychlé, pak zvolní, dítě saje pomaleji, ale je slyšet polykání. Tkáň prsu se před ústy dítěte nenapíná. Matku sání nebolí, dítě může sát prakticky neomezeně, ale správně. Každá bolest při kojení znamená chybu v technice kojení a vymstí se, pokud není řešena.
===== Nesprávná technika =====
Při nesprávním sání dítě saje pouze bradavku, špulí ústa, je slyšet srkání, pije malými doušky. Dolní ret se ohýbá dovnitř, dítěti se propadají tváře. Brada, tvář a nos se nedotýkají prsu. Kojení matku bolí, dítě se pouští a kroutí hlavou a pláče. Jsou narušeny všechny regulační mechanismy. Kojení je pro matku i dítě frustrující a nemůže být dlouhodobě úspěšné.
===== Význam režimových opatření v podpoře kojení =====
===== Správná režimová opatření jsou další podmínkou úspěšného kojení. =====
Poslední podmínkou úspěchu při kojení jsou režimová opatření. Pokud první přiložení, délka kojení, přestávky mezi kojeními a další vnucené zásahy nerespektují instinkty (zdravého) dítěte, je celý děj narušen. Jeho zařazení do systémů regulačních dějů v těle matky i dítěte je násilné a většinou neúspěšné. Poporodní období je „kritickou periodou“ pro potravové chování. Není vyloučeno, že poruchy, vzniklé v tomto období, ovlivňují dítě ještě dlouho později.
Renesancí kojení se obraz poporodních oddělení zásadně změnil. Doporučení pro režim, chránící, podporující a prosazující kojení, jsou shrnuta v tzv. Deseti bodech tvořících základ pro iniciativu vzniklou začátkem 90. let – Baby-friendly hospital (WHO, UNICEF, WABA).
Dnes už neexistují žádné „evidence based“ důvody, proč by se všechna oddělení pečující o novorozence neměla těmito doporučeními řídit. Je to jen často obtížný proces změny navyklých stereotypů zdravotnického personálu a přetrvávání pověr a nepodložených mýtů ve zdravotním povědomí rodičů a rodin. Situace je pochopitelná, protože několik posledních generací matek nekojilo z „medicínských důvodů“ . Právě z těchto důvodů ale vychází renesance kojení, jehož nezastupitelnou roli, právě „evidence based“, nyní prožívá celý svět. Cena, kterou několik minulých generací zaplatilo za omyly způsobené zdravotníky, je dostatečně varující, aby to byli opět oni, kteří se zaslouží za nápravu v této oblasti zdravotní péče.
WHO a UNICEF vydaly v roce 2002 společnou rezoluci „Globální strategie pro výživu kojenců a malých dětí“. Systémy zdravotní péče všech zemí by měly umožňovat realizaci rezoluce v praxi výživy kojenců a malých dětí.
===== Jaká je situace ve výživě kojenců a malých dětí u nás? =====
Z analýzy dat ÚZIS a z různých studií máme k dispozici pouze částečný přehled o tak zásadní součásti znalosti stavu populace a základu prakticky všech preventivních programů péče o zdraví, jakou je stav výživy kojenců a malých dětí. Přehled způsobu výživy novorozenců při propuštění z porodnice přináší Tab. 3.Iniciace kojení v našich porodnicích se zdá uspokojivá. Procento plně kojených dětí při propuštění, které Tab. 3 zobrazuje, rok od roku stoupá. Stoupá i podíl porodnic s výbornými výsledky v iniciaci kojení.
Do roku 2002 bylo 90 % novorozenců při propuštění z porodnice výlučně kojeno. Toto číslo nás řadí k zemím s velmi dobrými výsledky v iniciaci kojení. V České republice je nyní 27 Baby- -friendly nemocnic.
Problémem však zůstává, že takové prostředí a podmínky nejsou ještě stále ve všech 117 porodnicích v České republice, v některých dokonce stále ještě nejsou novorozenci ošetřováni společně s matkou od porodu po celých 24 hodin do propuštění. Tato oddělení tedy nesplňují základní podmínky pro úspěšnou iniciaci kojení.
Méně zjevný je však další problém. Novorozenci jsou sice propuštěni plně kojeni, ale v průběhu 4 dnů, které dvojice matka-dítě průměrně stráví v porodnici, se matka nenaučila technice kojení natolik, aby byla schopna v získaných praktických stereotypech pokračovat i sama i doma. Prostředí, kam se s novorozencem vrací, má často ke kojení lhostejný vztah (rodina) a znalosti z techniky kojení minimální. Bohužel se to týká i části zdravotnických pracovníků.
V iniciaci kojení pravděpodobně došlo kvůli nesprávným režimovým opatřením a neznalosti personálu o fyziologii tvorby a uvolňování mléka k některým chybám, jejichž důsledky jsou dlouhodobější a projeví se až po propuštění domů poklesem tvorby mléka. Tento fakt demonstruje Tab. 4 a Obr. 3, které jsou souhrnem některých dostupných studií, jež se zabývají touto problematikou. Značná část matek přestává kojit příliš brzy.
Důvodů je asi více.
Z analýzy dat získávaných v ČR o výživě kojenců a malých dětí je třeba vyvozovat důsledky pro změny a zdokonalení zdravotní politiky státu v těchto otázkách.
Cílovými skupinami šíření znalostí a praktických dovedností (technika a řešení jednoduchých každodenních problémů při kojení) nejsou ale jen zdravotníci. Ze strany rodičů z důvodů efektivnějšího a rychlejšího šíření poznatků vznikla nutnost vytvoření iniciativy laických poradců. Léta je ve světě známá organizace „La Leche League“. Vychovává a trvale doškoluje laiky-poradkyně z řad matek. Výhodou laických poradců je jejich odlišný přístup ke kojícím vrstevnicím, způsob přijímání poskytované pomoci matkami, motivace a hlavně dostupnost. Ta není vždy dobrá ani v rozvinutých zemích, mezi které se počítáme. Jedinou možností pro kojící matky v mnoha rozvojových oblastech ve světě je pak systém laických matek-poradkyň, který již přinesl svoje ovoce.
U nás vznikla ze stejných důvodů a na stejných principech nevládní organizace Laktační liga. Je podporována vedením Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze-Krči a několika dalšími sponzory. Organizace sídlí v Národním centru pro kojení, organizačním, dokumentačním a poradenském středisku, prvním svého druhu v ČR.
Z iniciativy UNICEF vznikl při Českém výboru pro UNICEF Národní výbor pro kojení. Skupina s multidisciplinárním složením koordinuje aktivity podporující kojení na různých úrovních společnosti a snaží se udržovat odbornou úroveň aktivit.
Dalšími nevládními organizacemi jsou např. Anima, Pražská skupina IBFAN, Klub dvojčat, mateřská centra aj.
Na MZČR obnovila činnost Komise pro péči o matku a dítě. Její součástí by měla být pracovní skupina pro implementaci Globální strategie výživy kojenců a malých dětí u nás.
Jaké jsou úkoly v uskutečňování Globálního strategie výživy kojenců a malých dětí v ČR?
- Sjednotit všechny sektory společnosti k efektivní spolupráci při realizaci optimální výživy kojenců a malých dětí.
- Zabezpečit, aby se zásady Globální strategie dostaly v obsahu a rozsahu, který jim přísluší, do pregraduální i postgraduální výuky na všech stupních vzdělávání zdravotnických pracovníků.
- Zajistit, aby se výživa v časném dětství stala součástí všech preventivních programů podpory zdraví jako jedna z jejich nejdůležitějších a nejefektivnějších složek.
- Podporovat vznik poradenských Center pro výživu kojenců a malých dětí na regionální úrovni, aby byla zajištěna jejich dostupnost. Podporovat vzdělávání laktačních poradců z řad zdravotníků i laických poradců, aby řešení problémů při kojení bylo operativní.
- Prosazovat, aby náklady na vzdělávací a poradenskou činnost, spojenou s řešením problémů při kojení byly podporovány z prostředků veřejného zdravotnictví jako jiné preventivní činnosti (pojišťovny).
- Podporovat trendy, aby se součástí výchovy k rodičovství na všech stupních základních a středních škol stala i optimální výživa kojenců a malých dětí, aby se kojení stalo opět přirozenou a běžnou součástí života rodin, jak si to přeje většina našich budoucích matek.
- Zasazovat se o to, aby bylo kojení v médiích představováno kladně.
- Prosadit, aby se Kodex marketingu náhrad mateřského mléka stal součástí legislativy.
- Apelovat na zdravě smýšlející veřejnost i média, aby nadále podporovala trendy ke zdravějšímu životnímu stylu a aby se Globální strategie výživy kojenců a malých dětí stala jejich součástí, aby nepodléhala módním vlnám, které zpochybňují vědecké poznatky a zlehčují jejich důležitost.
KLIMOVÁ, A., et al. Kojení – dar pro život. Praha : Grada Publishing, 1997.
LAWRENCE, RA., LAWRENCE, RM. Breastfeeding: A guide for medical profession. 5th ed. Mosby, 1999, 966 p.
MORBACHER, N., STOCK, J. The breastfeeding answer book. La Leche League International, Inc.,1991, 250 p.
Výživa kojenců a malých dětí. Globální strategie výživy kojenců a malých dětí. Světová zdravotnická organizace. Dokument EB 109/12 z roku 2001.
WAGNER, CL., PUROHIT, DM. (Ed.). Clinical aspects of human milk and lactation. Clinics in Perinatology, 1999, 26, no. 2, p. 250.
e-mail: magdalena.paulova@ftn.cz
**