Informace z připravované statistické ročenky Centra mezistátních úhrad za rok 2013 přinášejí detailní pohled na financování dosavadní přeshraniční péče, tedy před legislativou platnou od 22. dubna 2014. Tabulka vypočítává celkové počty případů, nákladů a průměrů na jeden případ, pokud jde o přeshraniční zdravotní péči poskytnutou, respektive vykázanou na základě přímo závazných nařízení EU za rok 2013.
„Jak je patrné ze souhrnné tabulky (viz tab. 3), v loňském roce jsme zpracovávali více než 127 tisíc případů léčení českých pojištěnců v jiném státě EU, EHP a Švýcarsku za téměř tři čtvrtě miliardy Kč (mimochodem je to asi čtyřikrát více pojistných událostí, než kolik ročně vykazují po celém světě všechny české komerční pojišťovny dohromady). Naopak v Česku jsme poskytli péči dle nařízení 119 tisícům cizích pojištěnců za téměř 600 milionů Kč,“ shrnul pro naši redakci ředitel CMÚ Ladislav Švec.
Nová aplikace pro pružnější komunikaci
Se softwarovou novinkou pro účtování a komunikaci mezi pojišťovnami v rámci EU, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska přišla mezi prvními v Evropě a jako vůbec první v ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP). „Technická inovace bude mít konkrétní reálný dopad na pacienty. Čím dál více Čechů pracuje v jiném státě EU, kde jsou i zdravotně pojištěni. Zdravotní péči včetně preventivních prohlídek však chtějí čerpat v Česku u svých lékařů. Aby jim takové ošetření zahraniční pojišťovna uhradila, potřebují od ní souhlas, který se uděluje prostřednictvím standardizovaných evropských formulářů. Místní pojišťovna pak zaplacenou péči přeúčtuje té zahraniční, a to prostřednictvím Centra mezistátních úhrad, které vypořádávání pohledávek tuzemských zdravotních pojišťoven s pojišťovnami v zahraničí zajišťuje,“ vysvětlil mluvčí VZP Oldřich Tichý.
Dodal, že zatímco se doposud vše vyřizovalo „papírovou formou“ (kvůli ochraně dat nebylo možné posílat data například e-mailem), nová aplikace umožní veškerou komunikaci elektronicky, tudíž rychleji. „Pro představu – například v loňském roce si VZP vyměnila se svými partnery z ciziny 87 tisíc evropských formulářů. VZP již v rámci projektu upravila svůj informační systém a pomohla s vývojem aplikace pro Centrum mezistátních úhrad. Pilotní projekt, který poté testoval komunikaci mezi VZP a CMÚ, ukázal, že nová aplikace funguje a splňuje vše, co se od ní očekává – vedle zpracování standardizovaných formulářů a samotného přenosu dat například i zpracování statistik pro potřeby Evropské komise,“ doplnil Oldřich Tichý.
Novinka bude v praxi spuštěna až ve chvíli, kdy své systémy zelektronizují i ostatní pojišťovny v ČR a EU a tamní národní kontaktní místa. Tato aplikace se ovšem netýká možnosti, která od 22. dubna letošního roku umožňuje českému pacientovi vyjet za zdravotní péčí po Evropě, aniž by na to potřeboval souhlas zdravotní pojišťovny. Jak směrnice o poskytování přeshraniční nově péče stanoví, pacient si péči v zahraničním zdravotním zařízení zaplatí hotově a pojišťovna ji poté refunduje do výše, kterou by uhradila českému poskytovateli.
Skutečné právo volby
Platforma zdravotních pojištěnců ČR a s ní také zástupci pacientských sdružení jako například Česká asociace pro revmatické choroby (CARD), Diagnóza CML (občanské sdružení pacientů s chronickou myeloidní leukemií), Lymfom help (občanské sdružení pacientů s maligním lymfomem) či Unie Roska (občanské sdružení pacientů s roztroušenou sklerózou) dlouhodobě považují směrnici o přeshraniční péči za změnu k lepšímu. A to nejen kvůli rozšíření nabídky zdravotnických služeb, kterou otevření evropského zdravotnického trhu přinese.
Další pozitivum vidí zástupci pacientů v tom, že peníze z pojištění „půjdou za pacientem“. „Přestože má dle zákona pacient právo volby, je ve skutečnosti odkázán na smluvního poskytovatele, kterého mu vybrala pojišťovna, ministerstvo či nějaká komise. Smlouvy jsou nadto nastaveny tak, že pacient je často pro nemocnici ekonomicky nevýhodný, což může mít vliv na ochotu, kvalitu a včasnost péče. V přeshraniční péči pacient zaplatí tomu zařízení, které si vybral, což je skutečné právo volby, kde zvolený poskytovatel nebude žádnou třetí stranou motivován k tomu, aby péči omezoval,“ uvedl pro naši redakci právník Platformy zdravotních pojištěnců Ondřej Dostál.
Na hrazenou péči tak nebude třeba čekat, jak se v současnosti děje kvůli kapacitním důvodům. Jako příklad právník uvedl Ústecký kraj, kde podle informací platformy pacienti čekají na výměnu kyčelního kloubu o 100 % času déle, než je stanovena čekací doba, tedy dva roky. S tím souvisí také zlepšení postavení pacientů z regionů, kde zejména v příhraničních regionech mají dle statistik pacienti horší přístup ke hrazené péči.
Podle Ondřeje Dostála si budou pacienti moci doplatit za „nadstandard“ a zanikne tak potřeba „platit bokem“. „Pojišťovna v Česku zaplatí náhrady do výše zdejší úhrady. Je na pacientovi, zda bude v zahraničí čerpat jen péči, do které se česká úhrada vejde, nebo si vybere dražší péči – vznikne tedy legální možnost zkombinovat vlastní prostředky s úhradou pojištění,“ doplnil právník s tím, že pacient bude muset znát několik základních pravidel jako například nutnost doložit potřebnost čerpané péče a znát výši částky, do které je pojišťovna povinna náklady nahradit. S tím mu nejlépe poradí pacientská sdružení.
Léky, lázně, rehabilitace
Oblasti, kde předpokládají nejčastější využívání přeshraniční péče například zástupci pacientů s roztroušenou sklerózou (RS), jsou tři – půjde o léky, lázeňskou péči a rehabilitaci. „Víme o léku, který prošel klinickým testováním, v Česku zatím nemá stanovenou úhradu, ale lze jej na recept koupit bez úhrady. Je ovšem velmi nákladný. V Německu naproti tomu vyjde o 1500 korun měsíčně levněji,“ uvedl příklad prezident Unie Roska Karel Hrkal.
Lázeňskou péči pro pacienty s roztroušenou sklerózou nabízí v ČR dle nové indikační vyhlášky 30 lázeňských míst, ale jen zlomek z nich má smlouvu se zdravotními pojišťovnami. Specializované lázně pro onemocnění RS jsou v Česku jen dvě a nabízí se možnost podstoupit zdravotní lázeňské služby na Slovensku. Specializované rehabilitační zařízení pro pacienty s RS je u nás pouze jedno, díky přeshraniční péče se tedy nabízí možnost podstoupit rehabilitaci v Bavorsku, kde funguje specializované rehabilitační pracoviště s kapacitou 350 osob. Velký význam má směrnice o přeshraniční péči pro pacienty s chronickou myeloidní leukemií. Dle slov předsedkyně sdružení Diagnóza CML Jany Pelouchové budou nyní moci snáze vstupovat do klinických studií po celé EU. „Dle evropské legislativy by již pacient neměl čelit administrativním překážkám a může za klinickými studiemi cestovat po Evropě. Nyní vzniká nová celoevropská databáze vzácných onemocnění i pacientských organizací, jehož výsledkem bude navigační mapka. Celá situace by měla vést ke zlepšení diagnostiky a léčby, což je u vzácných onemocnění důležité i s ohledem na fakt, že 40 procent z nich je chybně diagnostikováno,“ poznamenala Jana Pelouchová.
Také pacienti s revmatickými chorobami, které sdružuje CARD, by mohli v přeshraniční péči využít zejména léky, konkrétně biologické či biosimilars. „Nástupem biosimilars na trh došlo ke snížení ceny klasických biologických léků o 15 procent. Pokud vznikala obava, že takto levné léky budou předmětem reexportu, mohou si pro ně nyní pacienti za hranice dojet. Jsou natolik indikovaní k léčbě, že mají na tyto léky jasný nárok,“ uvedl prezident CARD Karel Vedral a dodal, že u těchto pacientů skutečně může nastat „útěk“ do zahraničí, protože pokud nejsou správně léčeni, pouze v pravidelných intervalech kontrolováni a je jim předepisován lék, ani ten – přestože biologický – po nějaké době již nefunguje. Takto frustrovaný pacient pak může hledat efektivnější léčbu v zahraničí.
Tab. 1 Průměrné náklady dle jednotlivých druhů péče
Druhy péče Cizí pojištěnci ošetření v ČR Naši pojištěnci ošetření v zahraničí
počet 85 023 81 409
Lékařská péče náklady CZK 179 818 087,15 115 039 240,94
průměr CZK 2114,93 1413,10
počet 28 181 11 743
Stomatologická péčenáklady CZK 24 645 858,15 12 391 839,10
průměr CZK 874,56 1055,25
počet 47 834 47 895
Léky náklady CZK 66 524 572,17 72 435 645,76
průměr CZK 1390,74 1512,38
počet 9581 7927
Hospitalizace náklady CZK 205 643 198,19 395 166 212,79
průměr CZK 21 463,65 49 850,66
počet 47 698 41 031
Ostatní dávky náklady CZK 111 903 674,50 126 311 999,90
průměr CZK 2346,09 3078,45
Tab. 2 Průměrné náklady dle jednotlivých skupin osob
Skupina osob Cizí pojištěnci ošetření v ČR Naši pojištěnci ošetření v zahraničí
počet 37 876 32 567
Přechodné pobyty náklady CZK 199 545 853,78 380 925 375,07
průměr CZK 5268,40 11 696,67
Pojištění počet 80 253 94 533
v než jiném je stát státě náklady CZK 344 970 513,17 327 826 799,84
bydliště průměr CZK 4298,54 3467,86
počet 1072 132
Plánovaná péče náklady CZK 44 019 023,21 12 592 763,58
průměr CZK 41 062,52 95 399,72
Tab. 3 Celkové průměrné náklady
Skupina osob Cizí pojištěnci ošetření v ČRNaši pojištěnci ošetření v zahraničí
počet 119 201 127 232
Celkové náklady náklady CZK 588 535 390,16 721 344 938,49
průměr CZK 4937,34 5669,52
Ladislav Švec.