Cévní mozková příhoda (CMP) patří k nejzávažnějším medicínským problémům současnosti. Kromě toho představuje problém ekonomický a sociální. Ačkoli pokroky v diagnostice zlepšily profylaxi a přežití po iktu, je málo prokázaných metod léčby, které výrazně zlepšují neurologické postižení. Proto v procesu léčení pacientů po CMP hraje rehabilitace významnou úlohu a po zvládnutí diagnostiky v akutním stadiu se stává dominantním přístupem řešení životní situace postiženého člověka. Na Oddělení léčebné rehabilitace FN v Plzni bylo v roce 1998 hospitalizováno celkem 45 pacientů s CMP, ostatní nemocní po CMP byli rehabilitováni na interní a neurologické klinice FN v Plzni.
V následující kazuistice bych chtěla prezentovat komplexní přístupy v rehabilitační péči pacientů po CMP.
Kazuistika
Pacientka M. B. (narozena 1934) byla hospitalizována 5 týdnů na Oddělení léčebné rehabilitace FN v Plzni. Od roku 1980 léčena pro hypertenzi a diabetes mellitus, jinak vážněji nestonala. Akutní cévní mozková příhoda s pravostrannou hemiplegií nastala v lednu 1998, následně byla hospitalizována na Interní klinice FN v Plzni od 16. ledna do 20. února 1998. Od 2. března do 2. dubna 1998 byla přijata k rehabilitaci na Oddělení léčebné rehabilitace FN v Plzni. Při přijetí byla pravá horní končetina plegická, pravá dolní končetina těžce paretická, chodila po rovině a po schodech o francouzské berli s dopomocí druhé osoby. Byla nesoběstačná v hygieně, oblékání a v lokomoci. (Barthel – 55, závislost středního stupně.) Dne 23. 3. se po komplexním rehabilitačním programu objevil v pravém ramenním kloubu náznak pohybu do abdukce a flexe, náznak pohybu v pravém loketním kloubu ve smyslu flexe, 29. 3. se objevil záškub extenzorů zápěstí, jinak akrum bez pohybu. Při propuštění do domácího ošetřování dne 2. dubna zlepšena chůze o francouzské berli, chůze samostatná po rovině, po schodech a v terénu. Pacientka je již soběstačná v oblékání, obouvání, v hygieně i aktivitách denního života, přecvičena na nedominantní končetinu (Barthel – 100, nezávislost). Byl zhotoven závěs na horní končetinu, pacientka byla vybavena kompenzačními pomůckami. Byla doporučena ambulantní forma rehabilitace. Během hospitalizace byla rehabilitačním lékařem ordinována léčebná tělesná výchova 2krát denně spolu s ergoterapií a psychologická péče.
Rehabilitace v akutní a subakutní fázi onemocnění
Komplexní rehabilitace byla realizována co nejdříve, to znamená od prvního dne onemocnění. Program byl zaměřen na polohovací režim po celých 24 hodin. Sestra z lůžkové stanice vedla výcvik postižených částí těla formou pasívního cvičení a nepostižených částí těla formou kondičního cvičení a dechové gymnastiky. Rehabilitační plán byl součástí rehabilitačního ošetřovatelství, obsahoval i prvky bazální ergoterapie.
K reedukaci hybnosti jsme využívali kromě pasívního cvičení i reflexní mechanizmy (symetrické a asymetrické šíjové reflexy) a facilitační techniky (kartáčování, míčkování, dráždění kůže, pasívní protažení svalu, zvrat fáze pohybu). Využívali jsme Bobathův koncept (placing, holding a aproximaci). V pohybové léčbě jsme vycházeli z vývojové pohybové řady, kdy se při reedukaci hybnosti vrací ve shodě s motorickým vývojem dítěte. Neustálým opakováním a změnou polohy hlavy vzhledem k tělu a končetinám se upevnily posturální a vzpřimovací reakce. V této fázi rehabilitace jsme začali s vertikalizací a nácvikem chůze.
Rehabilitace v chronické fázi onemocnění
Na rehabilitačním lůžkovém oddělení jsme krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační program sestavili na základě vyšetření pacientky s cílem postihnout všechny vyskytující se problémy, zkvalitnit celoživotní společenské perspektivy, minimalizovat stupeň závislosti, využít zbylou funkční a pracovní kapacitu a kompenzovat ztracené funkce. Rehabilitační plán jsme realizovali prostřednictvím využívání Kabatovy, Bobathovy a Vojtovy metodiky, aplikovali jsme i balanční cvičení a senzomotorickou stimulaci. Z Vojtovy techniky jsme využívali základní pozici reflexního otáčení a plazení, po cvičení se vždy subjektivně i objektivně zlepšil stoj a chůze. Zvýšenou pozornost jsme věnovali inhibici spasticity, k reedukaci hybnosti jsme používali reflexně inhibičních poloh. Výcvikem posturálních reakcí na míči a overballu jsme stabilizovali sed a stoj.
Ergoterapie
Ergoterapie byla neodmyslitelnou součástí komplexní rehabilitace. U naší pacientky jsme se v rámci krátkodobého ergoterapeutického plánu zaměřili na výcvik soběstačnosti v sebeobslužných úkonech, v lokomoci a v aktivitách denního života. Nácvik byl zaměřen na aktivaci postižené strany. V cílené ergoterapii jsme se snažili o funkční výcvik postiženého ramenního a loketního kloubu a o inhibici spasticity flexorů a postupně jsme pacientku přecvičovali na nedominantní končetinu. Pacientka byla vybavena kompenzačními pomůckami a doporučili jsme úpravu bytu tak, aby byla v domácím prostředí soběstačná. Součástí rehabilitačního programu byla pravidelná psychologická péče a zajištění sociální služby.
Závěrem bych chtěla zdůraznit, že včasná rehabilitace pacientů po CMP zvyšuje šanci na hodnotný život a je záležitostí celého týmu zdravotnických pracovníků.
Dosažení soběstačnosti a nezávislosti pacienta po CMP na cizí pomoci a jeho integrace do rodiny by měla být cílem každého z nás. n