Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., MUDr. Ladislav Krofta, CSc., MUDr. Martin Pán, MUDr. Eva Kašíková
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Klíčová slova
gynekologické abdominální a vaginální operace • infekční komplikace • mikční poruchy • recidivující stresová inkontinence moči • hyperkorekce
Poranění močových cest při gynekologických operacích může nastat při běžných výkonech častěji než při rozsáhlých onkochirurgických operacích, kde ureter a močový měchýř bývá pečlivě vizualizován a tedy chráněn. K poranění dochází jednak nepozorností při vlastním operačním výkonu a dále v topograficky nepřehledném terénu, např. při operacích endometriózy nebo při řešení těžkých pánevních zánětlivých procesů. K poškození ureteru může rovněž dojít při uvolňování komplikovaných adhezí v malé pánvi se změněnou topografií orgánů a s atypickým průběhem ureteru.
Poranění močových cest podle lokalizace rozdělujeme na:
n poranění uretry,
n močového měchýře,
n ureterů v lokalizaci juxtavezikální,
n ureterů ve vyšší lokalizaci.
Podle typu poranění rozlišujeme na:
n zhmoždění (vzniklé sevřením nástrojem a pozdějším uvolněním),
n laceraci (např. při preparaci, roztržení při použití nevhodného tlaku nebo tahu),
n perforaci,
n termické poranění (koagulace, laser),
n prošití stehem,
n kompletní ligaturu (sevření stehem),
n ztrátová poranění (záměna s a. ovarica).
Na frekvenci poranění močových cest se podílí celková úroveň operační techniky na pracovišti, nástup a počet nových lékařů, kteří vstupují do školícího procesu, kvalita školících operatérů a především spektrum, náročnost a frekvence používaných operací.
Gynekologické abdominální operace ve vztahu k možnému poškození močových cest:
a) Vlastní laparotomie
Při laparotomii jsou opakovaně zaznamenány poranění močového měchýře zejména u začínajících operatérů při otevírání peritonea kaudálně v oblasti hranice močového měchýře. Operatér si neuvědomí blízkost stěny močového měchýře a většinou jej poraní nůžkami. Jedná se o typ poranění, který lze dobře ošetřit extramukózně vedenými jednnotlivými stehy nebo pokračujícím stehem resorbovatelným šicím materiálem. Řada operatérů po sutuře provede zkoušku těsnosti sutury náplní močového měchýře. K místu provedené sutury vždy založíme Redonovu drenáž. Z hlediska prevence poranění je třeba pečlivě kontrolovat blízkost stěny močového měchýře opakovaným pohledem z obou stran peritonea a pohmatem ověřit vzdálenost stěny. Při opatrném vedení preparačních nůžek při otevírání v kaudální části peritonea a při splnění výše uvedených podmínek se podaří uvedený typ poranění eliminovat.
b) Abdominální hysterektomie
Nejčastější místo poranění ureterů bylo opakovaně popsáno v místě jeho křížení s cévním svazkem a. uterina. Pokud se operatér odchýlí od hrany děložní na vzdálenost větší než 1 cm, dostává se do nebezpečné blízkosti ureteru a může jej poranit. V nepřehledném terénu operatér musí ověřit průběh ureteru a jeho intaktnost, aby eventuální sevření ureteru nástrojem nebo stehem uvolnil a při delečním poranění jej lege artis ošetřil suturou na ureterální cévce. Je třeba se držet velmi přísně děložních hran při opichu a odstřižení cévních svazků a. uterina a posléze při jednotlivých krocích přístupu ke klenbě poševní. V nepřehledném terénu platí povinnost ureter vypreparovat až do místa vstupu do močového měchýře a sesunout jej kaudálně technikou, která je identická jako v přípravě poševní manžety u operace podle Wertheima.
K poranění močového měchýře může dojít nepozorností při otevírání pliky močového měchýře a dále v místech skeletizace uterinních cév. Skeletizací nazýváme preparační postup operatéra, který se snaží připravit k opichu a přerušení cévní svazek bez dalších vazivových snopců, aby následný opich nebo ligatura nesklouzla a uzávěr cév byl trvalý. Zde se mohou otevřít venózní svazky a mohou při nešetrné preparaci krvácet. Stavění krvácení vyžaduje stisk peanu nebo přímou koagulaci, a tak vzniká možnost poranění stěny močového měchýře v jeho cípu nebo ureteru v místě jeho vstupu do močového měchýře. Situaci lze řešit kompresí krvácejícího místa tamponem v kleštích a postupným pomalým pohybem komprese identifikovat krvácející cévu a cíleně ji ošetřit koagulací nebo opichem. K poranění dochází častěji na levém ureteru.
Relativně častým místem poškození ureteru je místo opichu a přestřižení infundibulopelvického ligamenta. Pokud je průběh ureteru viditelný pod peritoneem a je tedy jednoznačně identifikován s peristaltickou vlnou, nemusí jej operatér preparovat z retroperitonea kvůli bezpečnosti vedeného opichu. Pokud se jedná o pacientku obézní, kde průběh ureteru není viditelný, je třeba jej uvolnit z retroperitonea a sesunout z místa, kde povedeme opich ligamenta. Nerespektuje-li operatér toto doporučení, může se stát že spolu s infundibulopelvickým ligamentem je zavzat do opichu ureter a posléze přestřižen.
Nejhorší typ poranění ureteru jsou poranění ztrátová (deleční). Např. v situaci, kdy je ureter omylem považován za ovarickou artérii u ovariálního zhoubného nádoru a pečlivě jako údajná stopka odstraněn v délce 10–15 cm. Poranění řeší velmi obtížně urolog pomocí reimplantace ureteru do kličky střevní nebo do kontralaterálního ureteru. Reimplantace ureteru do močového měchýře v takovém případě nepřipadá v úvahu pro nemožnost dosažení jeho stěny. Boariho operace a psoas hitch mohou být použity, když pahýl ureteru dosahuje ke stěně močového měchýře nebo eventuální tah na suturu ureteru se stěnou močového měchýře se daří snížit fixací stěny močového měchýře k m. psoas.
Další možností otevření stěny močového měchýře je při oddělení preparátu v klenbách poševních. Pokud operatér nesesune močový měchýř dostatečně kaudálně, může jej otevřít nůžkami. Pro ošetření poranění platí potřeba dostatečného sesunutí stěny močového měchýře a sutura vstřebatelným šicím materiálem ve dvou vrstvách extramukózně s kontrolou těsnosti sutury náplní. Prevencí je pečlivá operační technika beze spěchu se spolehlivou identifikací jednotlivých operačních struktur a dobrá znalost anatomie malé pánve..
c) U radikální operace podle Wertheima jsou poranění dolních močových cest udávána v rozsahu 1–5 %. Ligatury ureterů jsou vzácné, protože je operatér pečlivě uvolní z retroperitonea až do vstupu do močového měchýře a během operace chrání. Poranění močového měchýře jsou častější především ve fázi sesouvání cípů močového měchýře z povrchu pochvy při přípravě dostatečně dlouhé poševní manžety. Další místo poranění bývá při oddělování preparátu s poševní manžetou a při nedostatečném chránění močového měchýře. Poranění je třeba ošetřit podle stejných zásad jako u prosté hysterektomie.
Větším nebezpečím u tohoto typu operace je vznik močových píštělí. Píštěl močového měchýře vznikne nedostatkem krevního zásobení operovaného terénu buď uzávěrem cévy, která nemá kolaterální řečiště, nebo tlakem z okolí např. operačním edémem. Jsou popisované vezikoureterální píštěle při ligatuře ureterální větve a. uterina, která vzácně nemá kolaterální řečiště, a vznik vezikovaginálních píštělí při nepozorném nakládání stehů bud do blízkosti stěny močového měchýře, nebo přímo do jeho stěny. Ischémií oblasti pak píštěl vznikne. Řešení vezikovaginálních píštělí má následovat vždy s dvouměsíčním odstupem od primární operace. Spočívá ve vytětí píštělového kanálu a v sutuře zdravé stěny močového měchýře s kontrolou propustnosti sutury. Problémem bývají vlasové píštěle pro obtížnou průkaznost a identifikaci lokalizace. Přístup k jejich řešení bývá většinou vaginální. Derivace močového měchýře suprapubickou cestou po dobu 15 dnů je nutností. Viz Obr.1 a Obr. 2.
Někdy bývá hojný odchod lymfy poševním pahýlem krátce po radikální operaci pro podobnost se spontánnním odtokem moče u píštělí zdrojem obav operatéra a pacientky, i. v. urografie však zjedná jasno.
Stanovení diagnózy vezikovaginálních a ureterovaginálních píštělí provedeme nejprve transuretrální náplní močového měchýře barvou. Do pochvy zavedeme tampony a pacientku necháme chodit. Zbarvení odstraněných tamponů po této zkoušce představuje průkaz vezikovaginální píštěle. Pokud se tampony nezbarví, aplikujeme podle lékopisu barvu i. v. a opět zavedeme tampony do pochvy. Jejich zbarvení v takto modifikovaném testu znamená průkaz ureterovaginální píštěle. Přesná lokalizace místa píštěle je možná poté i. v. urografií, mikční uretrocystografií a laterální uretrocystografií. Terapie ureterovaginální píštěle je komplikovaná. Je nutné uvolnění ureteru s defektem od okolního prostředí, většinou jeho resekce a sutura nebo reimplantace antirefluxní technikou do močového měchýře.
Gynekologické vaginální operace:
a) Poševní plastiky podle Kellyho a Hegara
Při této operaci představuje především špatná operační technika a nepozornost nebo přílišná rychlost u nadměrně sebevědomých operatérů značné riziko. Může dojít k poranění uretry nebo k otevření stěny močového měchýře. Poranění uretry ošetříme na kovové cévce resorbovatelným materiálem jednotlivými stehy a ošetření vyžaduje rovněž 15dennní suprapubickou derivaci moči. Poranění stěny močového měchýře ošetříme již několikrát uvedeným způsobem a dostatečně dlouhou suprapubickou derivací.
b) Vaginální hysterektomie
U pacientek s descenzem dělohy a poševní stěny může paradoxně dělat méně zkušeným operatérům obtíže nalézt správné disekční vrstvy vezikovaginálního septa. Opakovaná snaha o otevření domnělé správné vrstvy pak vede k poranění stěny močového měchýře, které ihned ošetříme již popsaným způsobem.
U případů bez descenzu tedy v současné době u laparoskopicky vedených nebo asistovaných vaginálních hysterektomií (LAVH) pomáhá laparoskopické otevření pliky močového měchýře, které usnadňuje zavedení přední lžíce do prostoru mezi močovým měchýřem a přední stěnou hrdla děložního. Poranění močového měchýře je vzácnější, i když technika vaginální části je obtížnější než u vaginálních hysterektomií s descenzem. Poranění ureterů může nastat při odchýlení operatéra od děložních hran, jak bylo zmíněno u abdominální hysterektomie. Vzdálení operatéra od hrany děložní ve vaginálním přístupu představuje reálné ohrožení ureteru a jeho vypreparování vaginální cestou a kontrola intaktnosti jsou velmi obtížné. (Pro lepší ilustraci obtížnosti tohoto kroku – identifikace a preparace ureteru vaginální cestou představuje nejobtížnější část Schautovy operace). Proto i při vaginální operaci je přísné sledování děložních hran jedinou prevencí poranění ureterů.
Komplikace operační terapie stresové inkontinence moče
Operační komplikace dělíme na komplikace intraoperační a časné (do 7. dne po operaci) a na komplikace pozdní (od 7. pooperačního dne). Mezi časné komplikace patří krvácení, perforace močového měchýře a uretry a zánět. K pozdním pooperačním komplikacím řadíme krvácení a zánět a dále funkční stavy, které mají příčinný vztah k provedené operaci (mikční poruchy, recidiva inkontinence a de novo vzniklá urgentní inkontinence). Pro lepší pochopení příčin, které vedou k operačním a pooperačním komplikacím, je nutné uvést několik vysvětlujících poznámek.
Burchova retropubická kolpopexe
Intraoperační komplikace představuje poranění dolních cest močových, pánevních cév a nervů(1).
Nejčastější komplikací v Retziově prostoru jsou krvácení, která mohou svojí intenzitou ohrozit pacientku na životě. Většinou se jedná o krvácení venózní s rozličnou intenzitou. V Retziově prostoru se setkáváme zejména u obézních žen s četnými varikozitami na endopelvické fascii. Četné varikózní plexy nejsou při kompresi rouškou nebo nástrojem dobře viditelné a mohou být poraněny při preparaci místa pro naložení stehů. Ze zkušenosti je nejlepším řešením komprese místa krvácení horkou rouškou. Komprese musí trvat minimálně 3 minuty a většinou postačí k zástavě krvácení. Opakované opichy krvácejícího místa většinou nezlepší situaci, ale naopak ji paradoxně zhoršují. Otevírají totiž při manipulaci další a další varixy a stupňují krvácení. Opakovaně jsou popisovány masívní opichy endopelvické fascie jdoucí hluboko celou stěnou pochvy jako ultimum refugium při jinak neřešitelné situaci. Asistence nástrojem vyzdvihne inkriminovanou oblast kraniálně a poté křížovým stehem operatér místo ošetří.
Arteriální krvácení hrozí při poranění a. epigastrica inferior s doprovodnou vénou při lokalizaci místa k ukotvení stehů na lig. Cooperi. Intenzita krvácení bývá značná. Tato artérie mívá průměr až 3–4 mm. Izolovaná ligatura nebo opich řeší tuto komplikaci spolehlivě. Subfasciální hematomy a jejich diagnostika i řešení se neliší od terapie této komplikace při jiných gynekologických operacích.
K perforaci močového měchýře dojde většinou u žen s recidivující inkontinencí s anamnézou jedné nebo několika operací stresové inkontinence moče (SIM). Poranění ošetříme ve dvou vrstvách muskulomuskulárním resorbovatelným stehem extramukózně. Většina autorů doporučuje zkoušku těsnosti sutury náplní močového měchýře transuretrálně.
Prošití stěny močového měchýře představuje velmi nepříjemnou komplikaci, která bývá bohužel opakovaně pozdě diagnostikována. Důsledkem bývá tvorba vezikolitů, vznik urgencí a bolestí v podbřišku. Jestliže máme pochybnosti o intaktnosti stěny močového měchýře, je lépe steh přeložit bezpečně mimo jeho stěnu. V případech pozdního rozpoznání této komplikace je možné cystoskopickou cestou steh odstřihnout a extrahovat.
Nejzávažnější komplikací poranění močových cest je komprese nebo uzávěr ureteru (vzácně obou). Může se to přihodit, pokud připojíme k operaci podle Burcha přední poševní korekci (lateral vaginal repair) a nemáme-li přehled o průběhu ureterů.
Řešili jsme nepoznaný uzávěr obou ureterů při operaci podle Burcha, kdy následovala okamžitá anurie a stav si vyžádal oboustrannou punkční nefrostomii a reoperaci. Operační nález prokázal příčinu uzávěrů obou ureterů. Uretery vstupovaly do močového měchýře anomálně téměř u vnitřního uretrálního ústí, tedy v místech, kam přibližně obvykle operatér umístí do endopelvické fascie fixační stehy. Řešení spočívalo v deliberaci ureterů, zajištění derivace ledvin ureterálními katétry (pigtaily) a v naložení nových stehů podle Burcha bezpečně mimo uretery.
Operace podle Burcha si zasluhuje punkční epicystostomii k zajištění derivace močového měchýře. Občas vidíme po naložení punkční epicystostomie v krátkém intervalu makroskopickou hematurii z punkčního otvoru, která může být i vydatná. Vzácně může být příčinou tamponády močového měchýře velkým koagulem. Řešíme ji opakovanými lavážemi močového měchýře a odstraňováním drobných koagul. Prevencí této komplikace je založení punkční epicystostomie pod cystoskopickou kontrolou.
Poranění nervů v souvislosti s výkonem v retropubickém prostoru bývají často důsledkem polohy pacienta během operace (litotomická pozice) nebo kompresí nervu chirurgickým retraktorem. V souvislosti s polohováním pacienta může dojít k poranění n. peronealis a n. femoralis. V souvislosti s disekcí tkáně a umístěním suspenzních stehů může dojít k poranění n. obturatorius a ilioingvinálních nervů. Bolest v ingvinální krajině většinou pouze na jedné straně (Galoway syndrom) bývá následkem komprese ilioingvinálního nervu. Terapie většinou není třeba, bolestivost po určité době spontánně odezní.
Častou komplikací chirurgických výkonů na dolních močových cestách je jejich infekce. Bakteriurie a cystitida se vyskytuje v 10 %(2). Výskyt této komplikace lze redukovat, pokud je moč preoperačně sterilní. Riziko infekce sníží použití suprapubické drenáže v pooperačním období. Transuretrální derivace je spojena s vyšším rizikem infekce.
Za kritérium úspěšně provedené operace nesmí být bráno pouze dosažení kontinence, která se udává mezi 70–90 % při follow-up 1–10 let(3, 4, 5) . Je třeba se vyvarovat iatrogenně vzniklým poruchám vyprazdňování měchýře, které se udávají mezi 2–27 %, de novo vzniklé urgentní symptomatologii (8–27%) na pokladě změny uložení přední poševní stěny a vzniku entero(enterorekto)kély (3–27 %)(6, 7) .
===== Jehlové závěsné operace =====
Jehlové závěsné operace doznaly i vzhledem k nízké invazivitě širokého uplatnění. Je známa řada modifikací tohoto typu operací a jsou častěji používané v řadách urologů. Dlouhodobá úspěšnost se pohybuje kolem 55 % a jehlové suspenzní operace již nejsou metodou první volby. Hlavním problémem není abdominální fixace, ale trvanlivost parauretrálního zakotvení(8). K jejich diskreditaci přispěla i relativní technická obtížnost uvedené metody a malé rozšíření mezi urogynekology. Hlavní indikací je stresová inkontinence moče s velkou prolabující cystokélou.
Pereyrova operace
U této operace bývá nejčastější komplikací perforační poranění močového měchýře Pereyrovými jehlami a provlečení neresorbovatelných stehů močovým měchýřem. Pro včasnou diagnostiku této komplikace je obligatorní cystoskopie po inzerci neresorbovatelných stehů nad stěnu břišní. Cystoskopická kontrola zjedná jasno. Stehy je nutné okamžitě z močového měchýře odstranit a zavést je znovu mimo močový mechýř s novou cystoskopickou kontrolou, která musí prokázat intaktní stěny močového měchýře.
Další komplikací bývají retrosymfyzeální hematomy někdy oboustranné, které vznikají poraněním perivezikálních, perivaginálních a periuretrálních venózních plexů. Evakuace větších hematomů spolu s drenáží je nutným opatřením.
Další komplikací jsou chybně umístěné stehy. Následkem je vznik píštělí při zachycení stěny močového měchýře nebo uretry, trvale pootevřené hrdlo močového měchýře při umístění stehů na hrdle, event. trvale uzavřené hrdlo, stehy jsou příliš distálně a pod tahem. Přílišným tahem může vzniknout hyperelevace hrdla močového měchýře s následnými mikčními obtížemi a rozvojem urgentní inkontinence. Rovněž prověšené stehy mohou způsobit recidivu SIM (stabilizace uretry nebyla dosažena).
U těchto základních typů urogynekologických operací necháme dva dny otevřený epicystostomický katétr. Od druhého dne pak provádíme trénink močového měchýře po dvou hodinách se záznamy reziduí a farmakologickou stimulací detrusoru parasympatomimetiky (např. Ubretid).
Pelipatie a poranění nervů nejsou častými pooperačními komplikacemi. Bolesti v oblasti malé pánve se udávají v méně než 10%(9). Poranění nervů může mít souvislost s polohou pacienta během operace nebo být důsledkem příliš laterálního umístění suspenzních stehů na fascii přímých svalů břišních (ileo-ingvinální, genitální větev n. genitofemoralis).
===== Metody volné pásky =====
Nejčastějšími komplikacemi jsou perforační poranění močového měchýře zavaděčem pásky. Perforace měchýře se popisují ve 3–5 %. Z těchto důvodů stejně jako u operace podle Pereyry a ostatních jehlových metod je nutná cystoskopická kontrola, která umožní okamžitou nápravu. V případě perforačního poranění ponecháváme transuretrální derivaci o den déle. Krvácení se popisuje u 1 % případů. Z důvodu minimalizace rizika peroperační hemoragie je třeba vysadit antikoagulační medikaci. V případě krvácení operatér provede kompresi prsty ruky. Přitlačí poševní stěnu k zadní ploše stydké spony. Délka komprese je 3–5 min. Následně zavedeme tamponádu na 2–4 hodiny. Laparotomickou revizi provádíme v případě oběhové nestability.
Obávanou komplikací, naštěstí raritní, jsou krvácení z poranění velkých cév při stěně pánve, která mohou vzniknout při nepozorném operování. Představují život ohrožující stav a vyžadují neodkladnou laparotomii a exaktní ošetření. U 14 pacientů z 50 000 (
Pozdní komplikace operačních metod léčby stresové inkontinence moče
1. Infekční komplikace
2. Mikční poruchy
3. Recidivující stresová inkontinence moče
4. De novo výskyt urgentní inkontinence moče
Infekční komplikace
Představují časné i pozdní komplikace operační léčby. Ve skupině časných komplikací mají původ v traumatismu dolních močových cest. Jako pozdní operační komplikace zde má zásadní význam reziduum moči a mikční poruchy. Cystitidu je třeba léčit podle kultivace a zvýšit příjem tekutin. U postmenopauzálních žen se zapomíná na systémovou a lokální HRT jako adjuvantní terapii urogynekologických zánětů.
===== Mikční poruchy =====
Mikční poruchy představují v současné době předmět zájmu výzkumných skupin, které se snaží vysvětlit mikční obtíže u jednotlivých pacientek především změnou anatomické polohy hrdla močového měchýře vlivem provedené operace, omezením pohyblivosti hrdla močového měchýře a poruchou inervace operací. Je třeba na tyto možné pooperační obtíže pacientku upozornit v rámci informovaného souhlasu před operací. Zkušený fyzioterapeut tyto obtíže do jisté míry zmírní.
Recidivující stresová inkontinence moči
Recidivující stresová inkontinence moči je znovu se objevující stresová inkontinence po provedené operaci SIM.
Příčina recidivující SIM I:
– přední stěna uretry fixovaná ke sponě,
– vznik cystokély.
Příčina recidivující SIM II:
– fixace přední stěny uretry ke sponě,
– nepřítomnost cystokély.
Příčina recidivující SIM III:
– hypermobilita uretry,
– identická situace jako před operací.
Příčiny recidivující SIM:
1. Chybná diagnóza SIM.
2. Správná diagnóza, ale chybný výběr vhodné operace.
3. Správná diagnóza, správný výběr operace, ale chybné technické provedení.
4. Správná diagnóza, správný výběr a technické provedení, ale výskyt nových závažných symptomů.
Chybná diagnóza SIM
Cystometrické vyšetření nebylo provedené a jedná se o smíšenou inkontinenci moči, kde nebyla před operací SIM provedena terapie urgentní složky. Příčinou inkontinence je epispadie, fistula, ektopický ureter nebo divertikl uretry (Cave – 20 % všech píštělí je důsledkem operací SIM).
Správná diagnóza, ale chybný výběr vhodné operace
Nejsou respektovány indikační zásady – viz výše. U recidivující SIM se indikace řídí stejnými pravidly jako u primární inkontinence moče.
Správná diagnóza, správný výběr operace SIM, ale chybné technické provedení
Použití nevhodného šicího materiálu. Použití resorbovatelného šicího materiálu je opodstatněné jen tam, kde se tkáně navzájem dotýkají a je možné přihojení jizvou. U vaginopexe podle Burcha, kde se tkáně nedotýkají a endopelvická fascie je zavěšena, je nutno použít neresorbovatelný materiál.
Příliš časná mobilizace a zatížení pacientky
Je zde patrný vliv chronického kašle, obezity a obstipace, které vedou k extrémním změnám intraabdominálního tlaku (IAT). Důležité je diskutovat následky po laparoskopicky provedených operacích podle Burcha s časným propuštěním 3. pooperační den.
Uretrální insuficience (inkompetence vnitřního uretrálního ústí) a uretrální nestabilita
Jedná se o vzácné příčiny SIM. U inkompetence je indikace k aplikaci teflonu subendoteliálně do proximální uretry. Uretrální nestabilita je stav uretry, kdy uzávěrový tlak z dosud neznámých důvodů náhle poklesává, a tak se obrací tlakový gradient, který sleduje pohyb moči.
Zvláštní situaci představuje retrosymfyzeální fibrotický proces. U některých žen je hojivý retrosymfyzeální proces vystupňován do stavu, kdy je stěna močového měchýře přirostlá ke sponě a konturuje zadní plochu spony. Uretra probíhá kolmo dolů a hrdlo močového měchýře může být uzavřené, v dalších případech může být trychtýřovitě otevřené. V prvním případě trpí pacientky retencí moči až nemožností spontánní mikce a nezřídka jsou odsouzeny k provádění čisté intermitentní samokatetrizace (CIC), ve druhém případě je tento nález spojen s recidivou stresové inkontinence moči. Některá pracoviště provádějí v těchto případech deliberaci uretry a u recidivující SIM ve druhé době připojují TVT.
===== Poranění močových cest vzniklá v porodnictví =====
a) Spontánní porod
Dříve popisovaný vznik vezikovaginálních a uretrovaginálních píštělí po porodu v našich zeměpisných šířkách nevidíme. V málo rozvinutých zemích však představují dosud nezanedbatelné množství komplikací po porodu. Vzniknou v důsledku dlouhodobé komprese stěny pochvy, uretry a močového měchýře hlavičkou plodu při extrémně dlouhotrvajícím porodu. Diagnostika a terapie je popsána výše.
Po spontánním porodu se spíše setkáváme s různě dlouhotrvající retencí, která většinou vzniká reflexní kontrakcí svalů dna pánevního po sešití epiziotomie nebo edémem uretry z otlaku. Terapii představuje transuretrální založení derivace moči po dobu jednoho až dvou dnů.
Po porodu se může vyskytnout stresová inkontinence moči, která bývá tranzitorní a většinou odezní spontánně. Někdy je však nutné zahájit konzervativní léčbu a vzácně při nezdaru konzervativní léčby je třeba operovat. Platí dosud zásada, že po operační léčbě stresové inkontinence moči je každé další těhotenství indikací k elektivnímu císařskému řezu.
b) K poranění močového měchýře může dojít po porodu per forcipem zejména tehdy, zapomene-li porodník rodičku před zavedením branží vycévkovat. Moč jako neztlačitelná kapalina může močový měchýř při trakci hlavičky v kleštinách lacerovat. Poranění je třeba po provedení forcepsu diagnostikovat a ošetřit lege artis resorbovatelným materiálem s kontrolou těsnosti sutury a dostatečně dlouhou derivací suprapubickou cestou. Proto je důležité po porodu per forcipem cévkovat močový měchýř, aby v případě hematurie porodník pátral po možném poranění stěny močového měchýře včas. Včasným ošetřením poranění porodník zabrání vzniku vezikovaginální píštěle.
c) Sectio caesarea a možné poranění močových cest
U primárních císařských řezů se setkáváme s poraněním močového měchýře a ureterů vzácně. Vznikají obecně nepozorností a špatnou operační technikou. Močový měchýř je možné poranit jeho otevřením při protětí pliky močového měchýře nebo tupým sesunutím stěny močového měchýře přílišným tahem.
Větší pravděpodobnost poranění močového měchýře nebo ureterů představuje řešení krvácení např. ruptury hrany děložní s následným silným krvácením. Při stavění a opichu uterinní artérie může dojít k poranění ureterů při naložení stehů příliš laterálně od hrany děložní. Rovně při neopatrném širokém naložení silonových stehů na hranu je možné poranit ureter nebo stěnu močového měchýře. Po stabilizaci situace a zastavení krvácení musí porodník ureter identifikovat, a pokud na něj steh naložil, sejmout jej a zkontrolat intaktnost ureterů a stěny močového měchýře.
Velké riziko pro poranění močových cest představují iterativní císařské řezy. K poranění stěny močového měchýře může dojít již při otevírání stěny břišní, kdy močový měchýř může být peritonealizací hysterotomie při předcházejícím císařském řezu vytažen až k fundu a porodník prochází přední poté zadní stěnou močového měchýře a stejnou cestou provede hysterotomii a porodí plod (jedná se vlastně o transvezikální přístup do dutiny děložní). Následná rekonstrukce močového měchýře pak může představovat komplikovanou několikahodinovou operaci i pro zkušeného urologa.
U iterativních císařských řezů představuje terén po opakovaných hysterotomiích s následným neznámým hojením operační rány značné nebezpečí pro možná poranění ureterů. Ureter může být přitažen nebo dislokován na netypické místo a při neopatrné a zbytečně suverenní preparaci poškozen. Zásady terapie jsou zmíněny výše.
Na závěr je třeba upozornit na hledisko prevence možných poranění, které je nejdůležitější. Vychází ze zkušeností a znalostí těchto komplikací, jejich výskytu v jednotlivých klinických situacích a v metodách jejich diagnostiky a terapie. Pokud k poranění dojde, je prioritní jejich včasná diagnostika ještě v době operace a následná adekvátní léčba. Spolupráce s urologem je výhodná a pro pacientku představuje optimální řešení. Gynekolog však musí umět řešit jednodušší komplikace sám pro případ, že urolog nebude aktuálně k dispozici. Sutura a reimplantace ureterů však patří do rukou urologů.
===== Hyperkorekce =====
Možnou komplikací urogynekologických operací pro stresovou inkontinenci moče, prováděných z abdominálního, vaginálního nebo kombinovaného abdomino-vaginálního přístupu, je iatrogenní výtoková obstrukce. Výtoková obstrukce má velice pestrou klinickou symptomatologii, v některých případech dominuje jediný symptom, jindy se u jednoho pacienta kombinuje symptomů více. Můžeme pozorovat iritativní symptomatologii, jako je polakisurie, dysurie, urgence, dále pak parciální až totální retenci a v některých případech i inkontinenci.
Skutečná incidence obstrukčních komplikací po urogynekologických operacích není známa. V literárních pramenech se udává mezi 2,5–24 %(12, 13). Vysvětlení, proč se údaje o incidenci tolik liší, jsou v zásadě dvě: nedostatečný follow-up pacientů a dále pak u řady pacientů není obstrukce natolik vážná, aby vyvolala retenci. Recentní metaanalýza chirurgických výkonů pro léčbu stresové inkontinence prováděná Americkou urologickou asociací udává incidenci retence moči déle než 4 týdny po operaci u 5 % po retropubických výkonech a 8 % po slingových operacích. Z práce nevzešla jednoznačná riziková kritéria pro permanentní retenci moči(14).
===== Etiologie =====
Obstrukce vzniklá po urogynekologickém výkonu závisí jednak na použité technice, to znamená zda byl použit suspenzní steh nebo sling, dále pak na jeho uložení a tahu. V případě retropubických nebo transvaginálních suspenzních výkonů mají příliš mediálně umístěné stehy za následek deviaci uretry a její ohnutí, dále může dojít k periuretrálnímu zajizvení. V originálním popisu uretropexe sec. Marshall-Marchetti-Krantz se dočtete, že je třeba umístit suspenzní stehy do laterální uretrální stěny(15). Vzhledem k vysoké incidenci obstrukcí byla technika operace později upravena(16). V případě, že jsou stehy nebo sling umístěny přílíš distálně a oblast proximální uretry není dobře fixována, dochází v důsledku nepřiměřeného ohnutí v oblasti střední a distální uretry k její obstrukci.
Nejčastější příčinou, která souvisí s technikou provedené operace, je přílišné dotažení suspenzních stehů nebo pásky, což má za následek hyperkorekci oblasti uretrovezikální junkce a proximální uretry.
Obstrukce může být důsledkem sekundárního periuretrálního zajizvení, ke kterému dochází s určitou latencí. Příčinou může být jednak abnormální fibrotický proces v oblasti, kde proběhla chirurgická disekce tkání v souvislosti s výkonem, dále pak v souvislosti s uretrálními a vezikálními mikrotraumaty dojde mikroskopickými defekty k prosakování moči a následně k vystupňovanému periuretrálnímu zajizvení(17).
V rámci výčtu jednotlivých příčin vedoucích k obstrukci nesmí být opomenut anatomický faktor. To znamená, že při řešení stresové inkontinence nebyla zohledněna již před operací přítomná konkomitantní patologie. Jako příklad lze uvést významný centrální defekt nebo defekt předního kompartmentu II. nebo III. stupně. Další příčina, která může vést po operačním výkonu k vyšším postmikčním reziduím a retenci, jsou určité abnormální náviky aktu mikce, které si žena vytváří dlouho před operačním výkonem. Žena močí s použitím břišního lisu. Řada žen si osvojí tuto techniku, zvláště pak ty, které trpí stresovou inkontinencí a mají nízký výtokový odpor. Druhým abnormálním návykem je tzv. pseudodyssynergie, kdy se žena naučí během aktu močení kontrahovat zevní uretrální sfinkter. Pseudodyssynergie může být příčinou bolestivé mikce a detrusorové nestability v pooperačním období.
Jako poslední z příčin, které mohou mít za následek retenci moče v pooperačním období, je narušená detrusorová kontraktilita. Ženy s hypokontraktilním měchýřem mají vyšší riziko vzniku retence moči po urogynekologické operaci než žena s dobrou kontraktilní funkcí. Již nepatrný nárůst výtokové rezistence může narušit jemnou rovnováhu a narušit některé kompenzatorní mechanismy (břišní lis) mikčního procesu. Bohužel není jednoduché diagnostikovat narušenou detrusorovou kontraktilitu preoperačně. Je třeba na ni myslet v případě preoperačního nálezu vyššího postmikčního rezidua.
Klinické příznaky
Nejčastější klinickou manifestací obstrukce po urogynekologickém výkonu je neschopnost spontánní mikce nebo intermitentní retence, dále je možná iritativní symptomatologie, jako je polakisurie, urgence a urgentní inkontinence. Carr a Webster zpracovali symptomatologii u 51 ženy, u kterých později prováděli uretrolýzu pro mikční dysfunkci v důsledku předcházející operace pro genuinní stresovou inkontinenci. Iritativní symptomatologie byla přítomna v 75 %, obstrukční symptomy byly nalezeny v 61 %, urgentní inkontinence de novo vznikla v 61 %, potřeba intermitentní katetrizace ve 40 %, perzistující retence ve 24 %, opakované uroinfekce v 8 % a bolestivá mikce v 8 %(18). Většina ostatních prací rozlišuje symptomatologii do dvou základních skupin, skupinu s retencí a skupinu s iritativní symptomatologií. Další symptom, který může vzniknout u pacientky nejčastěji po Burchově kolpopexi, je inkontinence stresového typu. Typickými obtížemi, které žena udává, je urgentní symptomatologie doprovázená symptomatologií typickou pro stresovou inkontinenci. Stresová symptomatologie je důsledkem morfologických a funkčních změn v oblasti vnitřního uretrálního ústí.
===== Diagnostika =====
V rámci diagnostického algoritmu pacientek s mikčními obtížemi po urogynekologických operacích je třeba se detailně zaměřit na anamnézu, klinické vyšetření, dále pak morfologické zobrazovací vyšetření dolních cest močových a urodynamiku (Obr. 3).
Důležité je také načasování diagnostického algoritmu, neboť řada obtíží je pouze přechodných a po určitém časovém období spontánně odezní. Diagnostický algoritmus se doporučuje zahájit po uplynutí 3–6 měsíců od operace. Po šesti měsících je již nepravděpodobné, že se stav spontánně upraví(19).
Podrobná anamnéza je nedílnou součástí diagnostického algoritmu. Je třeba se zaměřit na specifické symptomy a jejich vztah k provedené urogynekologické operaci. Neméně důležitá je anamnéza mikce před provedenou operací. S výhodou je analyzovat výsledky urodynamické studie (uroflow a profilometrie) před operací, pokud jsou k dispozici. Je třeba se zaměřit na symptomatologii stresové inkontinence, zda je přítomna a byla výkonem odstraněna, nebo zda žena udává symptomatologii stresové inkontinence moči. Stresová inkontinence může doprovázet a může být důsledkem morfologických změn v důsledku hyperelevace oblasti uretrovezikální junkce.
Klinické vyšetření ve většině případů potvrdí naše podezření na hyperkorekci. Oblast uretrovezikální junkce je vysoko vytažena, mizí za sponou, stejně jako distální oblast přední stěny poševní, v některých případech oblast junkce není ani vidět a lze ji pouze vyhmatat. Oblast zevního uretrálního ústí bývá nápadně protažena. V důsledku abnormální fixace oblasti junkce je dalším klinicky nápadným obrazem přítomnost trakční cystokély, která může být různého stupně. Ve většině případů se jedná o stupeň I. Při Valsalvově manévru oblast junkce nevykazuje žádnou pohyblivost, cystokéla se může mírně prohlubovat. Obr. 4 demonstruje typický klinický nález u pacientky s hyperkorekcí po Burchově kolpopexi.
Nezbytnou součástí diagnostického algoritmu je ultrazvukové zobrazení dolních cest močových, které ve většině případů koreluje s klinickým nálezem. Obr. 5 demonstruje introitální ultrazvukový nález dolních cest močových u pacientky s hyperkorekcí po Burchově kolpopexi. Jedná se o identickou pacientku, jejíž klinický nález je patrný na Obr. 4. Tab. 1 udává přehled typických ultrazvukových morfologických změn pro hyperkorekci.
Urodynamické vyšetření by mělo být vždy součástí diagnostického vyšetření. Jednoznačná urodynamická kritéria pro obstrukci dosud nebyla definována, i když bylo publikováno několik recentních prací, které se touto problematikou zabývají(20, 21).
Léčbu obstrukčních stavů po urogynekologických operací lze rozdělit do dvou základních skupin – léčbu konzervativní a chirurgickou.
Konzervativní léčba obsahuje famakoterapii detrusorové nestability, případně katetrizaci, event. naložení epicystostomie. Pro konzervativní léčbu se rozhodujeme v případě obtíží v pozdním pooperačním období v případě, že předpokládáme spontánní úpravu stavu, nebo na překlenutí období do operačního výkonu řešícího hyperkorekci.
Chirurgická léčba je zastoupena řadou výkonů. Od jednoduchého protětí suspenzních stehů nebo pásek až po technicky náročné výkony označované jako uretrolýza. Uretrolýza může být provedena z transvaginálního, retropubického nebo suprameatálního přístupu. Tab. 2 udává přehled výsledků jednotlivých přístupů.
Mikční obtíže a retence moči může následovat po všech typech operací pro stresovou inkontinenci moče. Velice často se jedná o obtíže přechodné, které se mohou spontánně upravit. V některých případech však perzistují a vyžadují operační intervenci. Základním předpokladem operační léčby je podrobný diagnostický algoritmus.
1. CHALIHA, C., STANTON, S. Complications of surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol, 1999, 106, p. 1238–1245.
2. JARVIS, G. Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol, 1994, 101, p. 371–374.
3. FEYEREISL, J., DREHER, E., HAENGGI, W., et al. Long-term results after Burch colposuspension. AJOG, 1994, 171, p. 647–652.
4. ALCALAY, M., MONGA, A., STANTON, S. Burch colposuspension: A 10–20 year follow-up. Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102, p. 740–745.
5. BERGMAN, A, BALLARD, C., KOONINGS, P. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence: Prospective randomized study. AJOG, 1989, 160, p. 1198–1204.
6. DEMIRCI, F., PETRI, E. Perioperative complications of Burch colposuspension. Int Urogynecol J, 2000, 11.7. PETRI, E. Retropubic cystourethropexies. In CARDOZO, L., STASKIN, D., Textbook of female Urology and Urogynecolog. Isis, Oxford.
8. KOLOMBO, N., MILAN, R., VITOBELLO, D. A randomized comparison of Burch colposuspension and abdominal paravaginal defekt repair for female stress urinary incontinence. AJOG, 1996, 175, p. 78–84.
9. BLACK, N., GRIFFITHS, J., POPE, C., et al. Impact of surgery for stress incontinence on morbidity: Kohort study. BMJ, 1997, 315, p. 1493–1498.
10. NILSSON, J., KUUVA, N., FALCONER, C., et al. Long term results of the tension free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2001, 12, p. 55–58.
11. KUUVA, N., NILSSON, C. A nationwide analysis on complications associated with the pension free vaginal tape (TVT) procedure. Neurol Urodynamics, 2000, 19, p. 394–395.
12. JUMA, S., SDRALES, L. Etiology of urinary retention after bladder neck suspension. J Urol, 1993, 149, 400A.
13. HORBACH, N. Suburethral sling procedures. In OSTERGARD, D., BENT, A. Urogynecology and Urodynamics Theory and Practice. 3rd ed. Baltimore : Williams and Wilkins, p. 413– 421.
14. LAECH, G., DMOCHOWSKI, R., APPELL, R., et al. Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel report on surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol, 158, p. 875–880.
15. MARSHALL, V., MARCHETTI, A., KRANTZ, K. The correction of stress incontinence by simple vesicouretral suspension. Surg Gynecol Obstet, 1994, 88, p. 875–818.
16. MARCHETTI, A., MARSHALL, V., SHULTIS, L. Simple vesicouretral suspension, a survey. Am J Obstet Gynecol, 1957, 74, p. 57–62.
17. BASS, J., LEACH, G. Bladder outlet obstruction in women. Probl Urol, 1991, 5, p. 141–154.
18. CARR, L., WEBSTER, G. Voiding dysfunction following incontinence surgery: diagnosis and treatment with retropubic or vaginal urethrolysis. J Urol, 1997, 157, p. 821–823.
19. NITTI, V., RAZ, W. Obstruction following antiincontinence procedures: diagnosis and treatment with transvaginal urethrolysis. J Urol, 1994, 152, p. 93–98.
20. NITTI, V., TU, L., GITLIN, J. Diagnosis bladder outlet obstruction in women. J Urol, 1999, 161, p. 1535–1540.
21. CHASSAGNE, S., BERNIER, P., HAAB, F., et al. Proposed cutt of values to define bladder outlet obstruction in women. Urology, 1998, 51, p. 408–411.
22. FOSTER, H., MCGUIRE, E. Management of urethral obstruction with transvaginal uretrolysis. J Urol, 1993, 150, p. 1448-51
23. NITTI, V., RAZ, W. Obstruction following antiincontinence procedures: diagnosis and treatment with transvaginal urethrolysis. J Urol, 1994, 152, p. 93–98.
24. CROSS, C., CESPEDES, R., ENGLISH, S., et al. Transvaginal urethrolysis for urethral obstruction after antiincontinence surgery. J Urol, 1998, 159, p. 1199–1201.
25. GOLDMAN, H., RACKLEY, R., APPEL, R. The efficacy of urethrolysis without re-suspension for iatrogenic obstruction. J Urol, 1999, 161, p. 196–199.
26. ZIMMERN, P., HADLEY, H., LEACH, G., et al. Female urethral obstruction after Marshall-Marchetti-Krantz operation. J Urol, 1987, 138, p. 517–520.
27. PETROU, S., BROWN, J., BLAIVAS, J. Suprameatal transvaginal urethrolysis. J Urol, 1999, 161, p. 1269–1271.
28. WEBSTER, G., KREDER, K. Voiding dysfunction following cystourethropexy: its evaluation and management. J Urol, 1990, 144, p. 670 673.
e-mail: feyereisl@mail.upmd.cz
Obr. 1 – Operace vezikovaginální píštěle abdominální cestou
Obr. 2 – Operace vezikovaginální píštěle vaginálním přístupem (převzato z Thompson, JD., Rock, JA.Te Linde´s operative gynecology. 7th ed., Philadelphia : Lippincott, 1992)
Obr. 4 – Typický klinický nález u pacientky s hyperkorekcí po Burchově kolpopexi. Oblast junkce a distální část přední poševní stěny není vůbec patrná, lze ji pouze vyhmatat. Pacientka vedle symptomatologie typické pro retenci udává stresovou inkontinenci.
Obr. 5 – Typický UZ nález dolních cest močových u pacientky s hyperkorekcí po Burchově kolpopexi. Uretra je v reklinaci, oblast junkce je vysoko nad dolním okrajem spony.
