U striktur je terapie dlouhodobá a spočívá v zavedení a opakované výměně stentů v nejméně ročním horizontu. Úspěšnost endoskopické terapie iatrogenních stenóz je výrazně nižší než u biliárních leaků a v některých případech je nutné chirurgické řešení s vytvořením biliodigestivní anastomózy.
Klíčová slova
laparoskopická cholecystektomie * biliární leak * striktura * endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie * biliární stent * papilosfinkterotomie * biliodigestivní anastomóza
Summary
Závada, F. Complications of laparoscopic cholecystectomy and their endoscopic treatment Biliary leak and postcholecystectomy stricture are the most frequent complications of laparoscopic cholecystectomy. Total transsection of the bile duct or its branches is considered the most severe. Endoscopic treatment is the initial method of choice. In biliary leaks, papilosphincterotomy and introduction of biliary stent is the best option. In strictures the treatment is more challenging and requires long term dilatation of strictures provided by stenting. The success rate of treatment of biliary stricures is much lower compared to biliary leaks and in certain cases requires surgical biliodigestive anastomosis.
Key words
laparoscopic cholecystectomy * biliary leak * stricture * endoscopic retrograde cholangiopancreatography * biliary stent * papilosphincterotomy * biliodigestive anastomosis
Úvod
Laparoskopická cholecystektomie (LCHE) byla poprvé provedena roku 1987 Mouretem ve Francii a rychle dosáhla celosvětového rozšíření.(1, 2) Během několika let došlo k zásadní změně v poměru mezi klasickými a laparoskopickými výkony a v dnešní době je více než 80 % všech cholecystektomií prováděno laparoskopickou technikou. Díky rozšíření LCHE narostl o 25 % i absolutní počet cholecystektomií prováděných ve světě. Ve Spojených státech je ročně provedeno více než 800 000 laparoskopických výkonů. Laparoskopický výkon je oproti klasické technice spojen s kratší dobou hospitalizace a rekonvalescence, nižší morbiditou a menšími kosmetickými dopady. Riziko poranění žlučového stromu je však signifikantně vyšší a setkáváme se s ním 2–6krát častěji než u klasických výkonů.
Vyšší počet komplikací je možno jen částečně vysvětlit technickými aspekty metody – dvojrozměrným zobrazením, omezením taktilních vjemů, jiným způsobem zobrazení struktur v jaterním hilu a ve srovnání s klasickou technikou obtížnějšími technikami hemostázy a nadužíváním elektrokoagulace. Do jisté míry platí, že počet komplikací je nepřímo úměrný zkušenosti chirurga a jeho pracoviště. Minimální hranice pro dosažení konzistentní kvality výkonu se pohybuje mezi 50–100 výkony, a pracoviště provádějící více než 100 laparoskopických cholecystektomií mají také nižší počet komplikací. Z velkých sestav však vyplývá, že třetina všech komplikací vznikla na pracovištích, která tuto arbitrární kvótu naplňují. V posledních letech se míra komplikací ustálila na hodnotách mezi 0,25–0,74 % pro závažné léze a 0,1–1,7 % pro méně významné léze.(4–6)
Klasifikace poranění žlučového systému
K hodnocení charakteru a závažnosti poranění se používá nejčastěji Bergmanova klasifikace, která rozlišuje 4 typy poranění. Typ A patří mezi poranění mírná, ostatní jsou poranění závažná. Klasifikace je shrnuta v Tab. 1. Jiná klasifikace je založena na tom, zda je poranění diagnostikováno při opacifikaci nitrojaterních žlučovodů nebo bez ní.
Patogeneze
Nečastějším mechanismem vzniku komplikací jsou trhliny vzniklé při disekci ductus cysticus či separaci krčku žlučníku od hepatocholedochu, obávaná je i nesprávná interpretace anatomických poměrů v oblasti junkce cystiku a hepatocholedochu. Tímto mechanismem lze vysvětlit zhruba 50 % všech lézí. Známými mechanismy vzniku poranění biliárního systému jsou i extenzívní trakce v oblasti krčku žlučníku, nesprávné hemostatické techniky, intraoperační cholangiografie nebo transcystická explorace choledochu při výkonu. Za prediktory obtížné cholecystektomie lze považovat obezitu, vyšší věk, jaterní cirhózu s portální hypertenzí, anamnézu předchozích břišních operací a stavy po proběhlé cholecystitidě, cholangoitidě či pankreatitidě. Obtížně se operuje skleroatrofický žlučník, žlučník se zesílenou stěnou či konkrementem impaktovaným v infundibulu. Riziko komplikací výrazně stoupá v případě konverze laparoskopického výkonu k otevřené laparotomii. U zhruba 30 % případů se příčinu poranění nepodaří zjistit.
Klinický obraz
Poranění žlučového stromu při laparoskopické cholecystektomii může mít tři zásadní projevy, které se mohou kombinovat.(7, 8) Jde o zevní biliární píštěl, kolekci žluči v peritoneální dutině a obstrukční ikterus s přítomností či absencí projevů cholangoitidy. Biliární píštěl nebo kolekce žluči se většinou projevují bezprostředně v pooperačním období, obstrukční ikterus se může manifestovat později. Pokud je příčinou biliární obstrukce, postupně vznikající striktura po poranění žlučového stromu je v laboratorním nálezu spíše vyjádřena jako anikterická cholestáza s pruritem či bez něj a v klinickém obraze pak mohou dominovat rekurentní ataky cholangoitidy.
Biliární leak se obvykle manifestuje 5 dnů po operaci. Asi ve 30 % všech případů biliárního leaku lze identifikovat určitý stupeň obstrukce pod lézí žlučového stromu. Nejčastěji jde o litiázu, kdy konkrement v hepatocholedochu buď nebyl před operací diagnostikován, nebo manipulací při výkonu došlo k jeho odsunutí do choledochu. Vývoj posttraumatických striktur může být velmi pozvolný a může se pohybovat v řádu měsíců či let. Klinické projevy poranění žlučových cest a jejich frekvenci shrnuje Tab. 3.
Poranění žlučového stromu může mít i řadu méně specifických příznaků – tupou bolest břicha či jeho distenzi, nauzeu a zvracení v časném pooperačním období a vyšší teploty, které nemají septický charakter. Poranění žlučového stromu se může vzácně manifestovat jako hemobilie, kde zdrojem krvácení bývá posttraumatické aneuryzma pravé hepatické artérie. Cholangoitidu a akutní krvácení je nutno považovat za urgentní situace a je nutno je okamžitě řešit. Diferenciálně diagnostický problém představují především pozvolně vznikající striktury, které je nutno odlišit od maligních stenóz.
Diagnostika a zobrazovací metody
Biliární leak je důsledkem porušení kontinuity žlučového stromu. Závažnost tohoto poranění je velmi variabilní a podle objemu biliárního odpadu nelze usuzovat na lokalizaci ani charakter poranění. V případě traumatu žlučových cest je zásadně důležité získat co nejpřesnější cholangiogram. Dominantní roli zde stále zastává endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP), která jako jediná ze zobrazovacích metod umožňuje i přímo terapeutickou intervenci.
Výhodou neinvazívního zobrazování při magnetickorezonanční chlangiopankreatikografii (MRCP) je skutečnost, že může zobrazit dilatované větve žlučovodů za jejich úplným přerušením. V případě zevní biliární píštěle u břišního drénu v podjaterní krajině se nedoporučují pokusy o opacifikaci žlučového stromu touto cestou. Kontrastní látka většinou vteče do břišní dutiny a žlučový strom nezobrazí. Při ERCP je nutno dbát na co nejkvalitnější cholangiogram, takže u pacientů po papilosfinkterotomii je potřeba často využít náplně nad rozepjatým extrakčním balónkem.
Endoskopická terapie poranění žlučového stromu
Terapie postcholecystektomického biliárního leaku je ve většině případů endoskopická a dobře provedená intervence prakticky eliminuje nutnost reoperace. V případě striktur je léčba mnohem komplikovanější, dilatace stenóz probíhá dlouho s rizikem pozdní restenózy. V případě úplné transsekce choledochu se zpravidla musíme uchýlit k chirurgickému řešení s biliodigestivní spojkou.
Léčba postcholecystektomického leaku spočívá ve vyrovnání gradientu mezi duodenem a žlučovými cestami. Toho lze dosáhnout konvenční papilosfinkterotomií, cílenou na biliární segment Oddiho sfinkteru, nebo zavedením transpapilární drenáže. V literatuře se setkáváme s celou řadou alternativních přístupů – balónkovou dilatací papily, injekcí botulotoxinu do Oddiho svěrače nebo zavedením nazobiliární drenáže.
V kontextu medicíny založené na důkazech, s robustními výsledky vycházejícími z randomizovaných studií je však nejdoporučovanější terapeutickou modalitou současné provedení biliární papilosfinkterotomie a zavedení plastové transpapilání endoprotézy (stentu) s kalibrem 7–10 French (zkratka Fr. 1 French = 0,333 mm). Při výkonu je třeba pečlivě zobrazit celý žlučový strom, pátrat po choledocholitiáze či jiných příčinách obstrukce, a pokud je to možné, vyřešit je v rámci jednoho sezení. Takto ošetření pacienti mají nejnižší míru komplikací a nejméně často vyžadují chirurgickou nebo endoskopickou reintervenci.(7, 8) Na Obr. 1 je zobrazen vstupní endoskopický nález s leakem do lůžka žlučníku z pahýlu cystiku.
Na Obr. 2 je léze ošetřená papilotomií a zavedením 10 Fr biliárního stentu nad odstup cystiku. V nekomplikovaných případech je stent s odstupem 4–8 týdnů extrahován. U velkých leaků v oblasti hepatocholedochu je potřeba zavést endoprotézu důsledně až nad sáknoucí trhlinu. Tento krok je významný zejména s ohledem na možnost vzniku pozdní stenózy při hojení trhliny. Zavedený stent usnadní v dalších sezeních přístup k dilataci. Endoskopická terapie biliárního leaku dosahuje úhrnné 95% úspěšnosti.
Nazobiliární drenáž je méně efektivním způsobem řešení biliárního leaku, především proto, že pacienti katétr špatně tolerují. K tomuto řešení přistupujeme proto tehdy, existuje-li riziko spojené s provedením papilosfinkterotomie, jako je tomu u papily lokalizované v divertiklu či u pacientů s koagulopatiemi. Výhodou je, že cestou nazobiliární drenáže lze podle potřeby zobrazit žlučový strom a monitorovat proces hojení.
Obr. 1 – Postcholecystektomický leak z pahýlu cystiku (foto F. Závada)
Obr. 2 – Ošetření leaku papilosfinkterotomií a zavedením biliárního stentu (foto F. Závada)
Léčba biliárních striktur je obtížný a dlouhodobý proces s nejistou prognózou. Iatrogenní postcholecystektomické striktury bývají hůře přístupné, než tomu je u tumorózních striktur, vzhledem k intenzívní fibroprodukci, nepravidelnému tvaru a často přítomným ostrým angulacím. Jejich léčba by měla být vedena velmi zkušeným endoskopistou na pracovišti s kvalitním zobrazovacím zařízením a možností transhepatálního přístupu v případě neúspěchu endoskopické transpapilární léčby.
V literatuře byly publikovány dvě rozsáhlé studie zabývající se touto složitou problematikou. Terapie postcholecystektomických striktur podle autorů z Amsterodamu(9) spočívá v provedení biliární sfinkterotomie a zavedení jednoho, nebo častěji dvou i více 10–11,5 French stentů a jejich pravidelných výměnách.
Terapie trvá 12 měsíců. Amsterdamské skupině se podařilo dosáhnout definitivního vyřešení striktury pouze ve 47 %, menší studie s podobným protokolem z kanadského Toronta, publikovaná jen ve formě abstraktu, dosáhla úspěchu v 81 %.(10) Další studie vznikla na pracovišti prof. Costamagny v Římě,(11) kde autoři zavádějí tolik endoprotéz, kolik je potřeba k dosažení původní šíře lumen hepatocholedochu. Po průměrné době sledování 49 měsíců zde nedošlo k recidivě striktury u 89 % pacientů.
Zavádění samoexpandibilních metalických stentů, které lze s úspěchem použít k paliaci maligních striktur, se u iatrogenních postcholecystektomických striktur neosvědčilo. Masivní fibroprodukce doprovázející dlouhodobé zavedení stentu vede u takto ošetřených nemocných pravidelně k okluzi endoprotézy, kterou lze jen obtížně extrahovat. Při dlouhodobém zavedení, které je zpravidla k terapii nutné, je extrakce ve většině případů nemožná. Použití biodegradabilních stentů, které představují lákavou možnost terapie benigních stenóz, je zatím ve fázi výzkumu(12) a doporučení pro klinickou praxi neexistují.
Závěr
Komplikace laparoskopické cholecystektomie jsou ve srovnání s klasickým otevřeným přístupem častější. Jejich míra je však natolik nízká, že výhody miniinvazívního přístupu převažují. Většinu poranění lze řešit endoskopickými metodami. Biliární sfinkterotomie, zavádění stentů a dlouhodobá dilatace by však měly být v těchto případech prováděny v centrech vybavených kompletním spektrem endoskopických, transhepatálních a chirurgických terapeutických modalit, neboť terapeutické výkony jsou často velmi obtížné. Plastové stenty zatím nelze v klinické praxi nahradit žádnou alternativní technikou a samoexpandibilní endoprotézy nejsou v této indikaci vhodné.
MUDr. Ing. Filip Závada, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika, Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu
Literatura
1. DUBOIS, F., BREHELOT, G., LEVRARD, H. Cholecystectomy by coelioscopy. La Presse Med, 1989, 18, p. 980–982.
2. PERISSAT, J., COLLET, D., BELLIARD, R., et al. Laparoscopic cholecystectomy: The state of the art. A report on 700 consecutive cases. World J Surg, 1992, 16, p. 1074–1082.
3. DEZIEL, DJ., MILIKAN, KW., ECONOMOU, SG., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy. A national survey of 4292 hospitals and analysis of 77 604 cases. Am J Surg, 1992, 165, p. 9–14.
4. MacFAYDEN BV, JR., VECCHIO, R., RICARDO, AE., et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc, 1998, 12, p. 315–321.
5. SHEA, JA., HEALEY, MJ., BRLIN, JA., et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg, 1996, 224, p. 609–620.
6. MOODY, FG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2000, 14, p. 605–607.
7. KAFFES, AJ., HOURIGAN, L., DE LUCA, N., et al. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystetomy bile leak. Gastrointest Endosc, 2005, 61, p. 269–275.
8. BARKUN, AN., RENZIEG, M., MEHTA, SN., et al. Postcholecystectomy biliary leaks in the laparoscopic era: Risk factors, presentation and management. Gastrointest Endosc, 1997, 45, p. 277–282.
9. BERGMANN, JJ., BURGMEISTER, L., BRUNO, MJ., et al. Long term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc, 2001, 54, p. 154–161.
10. DUVALL, A., HABER, GB., KORTAN, P., et al. Long term follow up of endoscopic stenting for benign postoperative biliary strictures. (abstract). Gastrointest Endosc, 1997, 45, AB 129.
11. COSTAMAGNA, G., PANDOLFI, M., MUTIGNANI, M., et al. Long term results of endoscopic management of postoperative biliary strictures with increasing number of stents. Gastrointest Endosc, 2001, 54, p. 162–168.
12. LAUKKARINEN, J., LAMSA, T., NORDBACK, I., et al. A novel biodegradable pancreatic stent for human pancreatic applications: a preclinical safety study in a large animal model. Gastrointest Endosc, 2007, 67, p. 1106–1102.