Klíčová slova
peroperační a pooperační komplikace * hluboká žilní trombóza * periprotetická zlomenina * luxace endoprotézy * polyetylénová nemoc * infekce kloubu * reoperace
Summary
Trč, T. Complications of the hip replacement Complications of the hip replacement could be differentiated into per-surgical and early and late post-surgical. Fortunately the frequency of the complications is not high and they could be mostly solved ad integrum. Correct and timely diagnosis is very important for the successful solution. Disengagement of the hip replacement from the bone socket belongs among the most serious late complications. The most common reason is an impairment of the contact bone by granulation tissue, which is developed as a consequence of the presence of polyethylene attrition in the neocapsule of the joint replacement. Infection in the surroundings of the implant is a very serious, often threatening the life of the patient, complication. The only solution is a surgical revision and complete removal of the extrinsic material.
Key words
per-surgical and post-surgical complications * deep venous thrombosis * periprosthetic fracture * luxation of the endoprosthesis * polyethylene disease * infection of the joint * re-operation
Náhrada kyčelního kloubu je nejpropracovanější aloplastika, má nejdelší a nutno říci velmi úspěšnou historii. Protože žádný medicínský výkon není bez komplikací, nevyhnuly se komplikace ani aloplastice kyčelního kloubu. Naštěstí množství komplikací není vysoké a moderní ortopedie dokáže většinu vyřešit ad integrum. Vždy je předpokladem úspěšného řešení správná a rychlá diagnóza, a proto by o základních komplikacích měl vědět i praktický lékař, který je v kontaktu s pacientem nejčastěji. Z praktického hlediska a časové posloupnosti je možné komplikace rozdělit na peroperační (během operace a v bezprostředním pooperačním období), časné pooperační (do 6–8 týdnů) a pozdní (nad 1 rok).
Peroperační komplikace se většinou vyřeší na operačním sále nebo bezprostředně po operaci. Mezi tyto komplikace patří periprotetická zlomenina, luxace endoprotézy či dislokace komponenty. Obecné komplikace chirurgického výkonu jako krvácení, vznik hematomu nebo infekt v ráně jsou samozřejmě možné rovněž.
Peroperační krvácení je nutné mnohdy řešit ve spolupráci s cévním chirurgem. Větší krvácení je často způsobeno obnaženou spongiózní kostí (zvláště u necementovaných endoprotéz) a běžnými chirurgickými metodami nelze zastavit. Většinou však ustane spontánně. Hmatné hematomy v ráně je lépe evakuovat za aseptických kautel na sále, neboť zvyšují riziko sekundární infekce.
Infekt v ráně je nejobávanější komplikací peroperační, neboť znamená možné ohrožení funkce endoprotézy, a tím diskreditaci celého operačního výkonu. Časná diagnóza, okamžitá revize rány za aseptických kautel, drenáž a event. krátkodobá laváž jsou nezbytně nutné. Antibiotická cílená terapie je samozřejmostí.
Poranění nervů při operaci nebo v bezprostředním pooperačním období je komplikací řídkou, nicméně se vyskytuje. V okolí jamky kyčelního kloubu jsou velmi blízko nervy inervující dolní končetinu (n. ischiadicus a n. femoralis), které mohou být utlačeny Hohmanovými elevatoriemi nebo přímo poraněny při opracovávání jamky. Frekvence těchto komplikací je udávána zhruba ve 3 %.
Riziko se zvyšuje u pacientů s postižením bederní páteře (spondylartróza) nebo s jizvením v okolí kloubu, například po předchozích úrazech či operacích. Naštěstí většina (cca 70 %) těchto postižení je vratných, nevratná je nejčastěji paréza n. peroneus, kterou je možné kompenzovat peroneální páskou.
Časnou pooperační komplikací, která ohrožuje pacienta na životě, je hluboká žilní trombóza, ze které může rezultovat i fatální plicní embolie. Rizikovost ortopedických operací – náhrad kloubů – je vysoká (40–60 %), naštěstí je fatálních plicních embolizací relativně málo (0,2 %). Účinná prevence podle závažnosti výkonu a predispozičních faktorů toto riziko snižuje (avšak neeliminuje). Příznaky je nutné verifikovat sonograficky či venograficky a v případě pozitivity přejít z prevence na terapii. Nejčastěji používané jsou LMWH hepariny. Tato komplikace se může vyskytovat do 6 týdnů, proto je nutné během celé této doby u rizikových pacientů preventivně působit.
Během časného pooperačního období, doby vhojování endoprotézy, může dojít k luxaci endoprotézy, dislokaci v kostním lůžku či ke zlomenině kosti v okolí endoprotézy (periprotetická zlomenina). Většinou jsou tyto komplikace spojeny s nedodržováním pooperačního režimu. Řešení je symptomatické, luxovanou endoprotézu je nutné samozřejmě okamžitě zreponovat.
Periprotetická zlomenina se většinou musí řešit operačně (Obr. 1). Provedení osteosyntézy je modifikováno přítomností implantátu, někdy je nutné přistoupit k výměně implantátu. Problémem jsou zlomeniny, při současném selhání endoprotézy (uvolnění), ale i pro tyto komplikace jsou k dispozici speciální kloubní náhrady.
Pozdní komplikace náhrady kyčelního kloubu souvisejí s dobou životnosti endoprotézy a její rezistencí na chronickou zátěž. Jako kterákoliv mechanická pohyblivá pomůcka má i endoprotéza svoji funkční limitaci, danou mechanickými vlastnostmi jednotlivých komponent. Může dojít ke zlomení endoprotézy při velké námaze. Může dojít k poškození kloubních povrchů ať již obrusem, či rozlomením a může dojít k postupnému uvolnění endoprotézy z lůžka.
Zlomenina endoprotézy se nejčastěji týká femorální komponenty (Obr. 2). Většinou není spojena se zlomeninou kosti a dochází k jejímu rozlomení v lůžku. Testováním endoprotéz při výrobě se tato komplikace stává v současnosti velmi zřídka. Řešením je výměna poškozené části. Rozlomení polyetylénu či hlavice jako kloubní plochy nastává většinou na základě chronického poškození či nevhodné zátěže. I když je poškozena většinou jen jedna komponenta, je nutné vyměnit obě dvě. Výrazná destrukce („prochození“) polyetylénu může vzniknout po excesivní dlouhodobé zátěži. Je relativně snadno diagnostikovatelná a měla by být provedena dříve, než dojde k uvolnění komponent. Tento typ výkonu se dokonce nazývá „servisní operace“.
Nejzávažnější pozdní komplikací náhrady kyčelního kloubu je její uvolnění z kostního lůžka (Obr. 3–6). Většinou tento proces probíhá klinicky tiše, bez zvláštních obtíží. Na kontrolních snímcích je patrné odvápnění („měkký lem“) v okolí endoprotézy (Gruenovy zóny), které postupně přibývá. Více je toto patrné u cementovaných endoprotéz, u necementovaných endoprotéz je patrný posun endoprotézy (zapadání).
Pokud dojde u jakéhokoli typu náhrady k posunu komponenty s klinickými projevy (bolesti, omezená hybnost), měla by být endoprotéza vyměněna dříve, než dojde k těžké destrukci kostní tkáně. Bohužel většina pacientů výrazné bolesti nevykazuje a na stav si zvykne. Výměna pak přichází relativně pozdě a destrukce kosti je velká. Fixace revizní endoprotézy je pak obtížnější a rekonvalescence horší.
Nejčastější příčinou tohoto uvolnění je narušení kontaktní kosti granulační tkání, která vzniká na základě přítomnosti polyetylenového otěru v neokapsule náhrady kloubu (polyetylénová nemoc). Tento otěr je zpracováván, avšak neúspěšně, granulační tkání (makrofágy), jejíž enzymy pak narušují kost v kontaktu s endoprotézou, která pak jakoby ustupuje od endoprotézy. Protože polyetylénového otěru přibývá a není odstranitelný z místa vzniku, tento proces se zrychluje. Výsledkem je uvolnění endoprotézy, vytvoření velkých defektů v okolí kloubu, ale i na vzdálenějších místech ve formě cyst, jejichž revitalizace při revizi je obtížná.
Výměna náhrad kloubu je jediným řešením této komplikace. Včasná indikace umožní použití standardní náhrady, se všemi výhodami, včetně nízké cenové náročnosti. Pozdní indikace nutí operatéra k přemostění defektů speciálním revizním implantátem s různými možnostmi fixace a výplni defektů náhradní materiálem (kostní štěpy, arteficiální kost či augmentace). Vše samozřejmě zvyšuje obtížnost reoperace, znesnadňuje rekonvalescenci a zvyšuje cenu výkonu. Bohužel nutno konstatovat, že některé závažné stavy, pokud jsou individuální predispozice pacienta, není možné řešit výměnou kloubu a je nutné přistoupit k jiným postupům (resekční plastika).
Největší a nejsmutnější komplikací náhrady kloubní je infekt v okolí implantátu. Nejenže je touto komplikací alterována funkce náhrady a efekt celé operace mnohdy natrvalo, ale bývá bezprostředně ohrožen i život pacienta. Akutní infekce v okolí kloubu jako pozdní komplikace vzniká v naprosté většině případů hematogenně. V naprosté většině případů je agens Staphylococcus aureus.
Průběh je dramatický – vysoké teploty, schvácenost a zarudnutí v oblasti hýždě. Relativně brzy vznikne absces, který se provalí a vzniká píštěl. Tento stav přechází rychle do chronicity. Diagnóza je velmi snadná, určit kultivačně agens je jednoduché, avšak antibiotická terapie – i cíleně podávaná – nemá na záchranu kloubu vliv. Jediné řešení je operační revize, důkladné debridement měkkých tkání, odstranění píštěle, ale hlavně kompletní odstranění cizího materiálu, tedy celé endoprotézy, včetně event. kostního cementu. Dále je možné postupovat dvěma způsoby.
Pokud si je operatér jistý, že odstranil všechna infikovaná ložiska a rána je prostá baktérií, je možné přistoupit k tzv. jednodobé výměně, kdy je do vyčištěného lůžka možné implantovat novou endoprotézu. V pooperačním období je nutná dlouhodobá antibiotická terapie. Druhou možností je přistoupit k tzv. dvoudobé výměně, kdy je potencována imunitní odpověď organismu, aby s podporou antibiotik, laváže či antibiotických vložek a fyzikální terapie potlačil všechna infekční agens. Když je laboratorně prokázána neinfekčnost (CRP, leukocytóza, scintigrafie atd.), je možné přistoupit k implantaci náhrady kloubu.
Nevýhodou je relativně dlouhý odstup od primární operace (cca 6–28 týdnů), zaplnění a zkrácení prostoru kloubu. Z toho důvodu se do lůžka extrahované endoprotézy aplikuje tzv. spacer, vytvořený z kostního cementu a antibiotika, který vyplní dutinu, vzniklou po odstranění endoprotézy a postupně uvolňuje antibiotikum (nejčastěji gentamycin) do místa původního infektu. Tím se udrží prostor pro novou endoprotézu, pacient může díky spaceru lehce pohybovat končetinou a rychleji se potlačí infekt. Při reoperaci se spacer vyjme a do prostoru, který se opět velmi pečlivě vyčistí (dvojí debridement), se implantuje endoprotéza.
V dlouhodobých studiích se logicky prokazuje, že dvojdobá výměna náhrady je podstatně úspěšnější a proto se jí dává přednost. Akutní infekt endoprotézy je diagnosticky velmi snadný. Bohužel nepoměrně častěji se vyskytuje tzv. mitigovaný infekt, kdy projevy zánětu jsou modifikovány opakovanou antibioterapií, nízkou virulencí agens, které nezpůsobí významné klinické projevy, ale způsobí progredující uvolnění endoprotézy. Peroperační nález při reimplantaci bývá překvapivý. Přítomnost hnisu či velká destrukce tkáně nebývají výjimkou. Kultivace hnisu či jiného výpotku nezřídka bývá negativní („tzv. sterilní“), což neznamená, že se nejednalo o infekt kloubu a postup reoperace musí být stejný. Jakékoliv uvolnění endoprotézy v době významně kratší, než je průměrná životnost protézy, je vždy podezřelé z infektu a pacient by měl být ošetřen na specializovaném pracovišti.
Vzhledem k tomu, že úspěšnost dvoudobé výměny náhrad kloubu při infektu je 70–80 %, jednodobé cca 50 %, je nutné počítat s možností reinfektu a nutností další reoperace s postupem shodným s výše uvedeným. V některých případech je nutné přistoupit k resekční plastice, tzn. ponechat kyčelní kloub bez náhrady (Girdlestonova plastika). Pacienti bohužel mají končetinu kratší, hybnou do flexe cca do 60° a limitované zátěže schopnou. Další operací je možné nosnost zlepšit, ale hybnost a zkrat prakticky ne.
Přes poněkud pesimistický závěr je možné konstatovat, že komplikace náhrady kloubní jsou většinou řešitelné závažné stavy, limitující pohyb jejich frekvence však nepřevyšuje 0,5 %. Je správné o možnosti komplikací pacienta informovat dopředu, podat i statistický přehled komplikací pracoviště, a pokud závažné komplikace přesáhnou na pracovišti 3 % celkového počtu operací náhrady kloubu, měla by být stanovena opatření, která by toto odstranila. Dodržením tohoto principu bude náhrada kyčelního klubu patřit k nejúspěšnějším lékařským terapeutickým výkonům i v tomto století.
Doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie e-mail: tomas.trc@lfmotol.cuni.cz
Literatura
BREUSCH, SJK., MALCHAU, H. (Eds) The well cemented arthroplasty. Theory and practise. SpringerVerlag Heidelberg, 2005.
ČECH, O. Aloplastika kyčelního kloubu. Praha : Avicenum, 1979.
ČECH, O., DŽUPA, V. Revizní operace náhrad kyčelního kloubu. Praha : Galén, 2004.
PAPROSKY, WG., BRADFORD, MS., YOUNGER, TI. Classification of bone defects in failed prostheses. Chir Organi Mov, 1994, 79, p. 285–291.
ŠŤASTNÝ, E., TRČ, T., et al. Reoperace při aseptickém uvolnění totální endoprotézy kyčelního kloubu. Ortopedie, 2007, 1, s. 13–18. TRČ, T., ŠŤASTNÝ, E. První zkušenosti s jamkou TC pro řešení defektů acetabula při revizních operacích kyčelního kloubu. Zpravodaj Beznoska, 2005, 1, s. 4–10.
UHTHOFF, HK. (Ed.). Current Concepts of infections in orthopaedic surgery. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo : Springer Verlag, 1985.