Ochranné limity na započitatelné doplatky na léky chce ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík snížit pro seniory a rodiče nemocných dětí, usiluje tak především o zmírnění ekonomických obtížíspojených s léčbou. Vláda návrh novely schválila na svém jednání 30. ledna 2017.
„Chceme, aby ochranné limity na započitatelné doplatky na léky byly nastaveny přátelštěji pro seniory a pro rodiče nemocných dětí. Pro obě tyto skupiny pojištěnců by vysoké náklady na léky mohly být ekonomicky znevýhodňující až likvidační,“ vysvětlil po jednání vlády ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík a dodal, že cílem návrhu je snížit spoluúčast pojištěnců ze sociálně zranitelných skupin obyvatelstva na doplatcích na léčivé přípravky, které jsou částečně hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Navrhuje proto snížit spoluúčast u dětí do 18 let, čímž bude finančně odlehčeno zejména rodinám s dětmi. Další snížení spoluúčasti by mělo být určeno seniorům od 65 let věku (s navazujícím dalším snížením spoluúčasti od 70 let věku).
Úspory a náklady
V současné době jsou senioři nad 65 let věku chráněni (stejně jako děti) ochranným limitem 2500 Kč. Pokud součet uhrazených započitatelných doplatků na léky v kalendářním roce ochranný limit překročí, zdravotní pojišťovna vrátí pojištěnci peníze, které zaplatil navíc. Ministerstvo uvedlo, že se ochranné limity budou týkat například léků na symptomatickou léčbu chronické žilní nemoci, přípravků na vysoký krevní tlak nebo prevenci cévní mozkové příhody. Ministr Ludvík deklaroval, že s návrhem nejsou spojeny žádné dopady na státní rozpočet. Předpokládá ale dopady na rozpočty zdravotních pojišťoven. „V závislosti na struktuře pojistného kmene zdravotních pojišťoven se očekávají změny na výdajové stránce jednotlivých pojišťoven v celkové výši cca 440 milionů korun ročně,“ zaznělo z ministerstva. Ministr už ale nekomentoval, jak se výdaje odrazí na ekonomice a lékové politice jednotlivých zdravotních pojišťoven.
Všeobecná zdravotní pojišťovna zatím nemá data o počtu klientů za rok 2016 a vrácených doplatcích dopočteny. V roce 2015 pojišťovna evidovala 47 tisíc pacientů s průměrným přeplatkem 1249 korun a celkem svým klientům za léky vrátila téměř 59 milionů korun.
Ochrana nebo marginálie
Návrh novely bude nyní předložen ke schválení Poslanecké sněmovně. Bývalý ministr zdravotnictví Leoš Heger v médiích uvedl, že snížení limitů vnímá jako ochranu sociálně slabých, a TOP 09 je tedy podle něj návrhu nakloněna.
Naopak Unie zaměstnavatelských svazů (UZS), která zastupuje také zaměstnavatele ve zdravotnictví, návrh odmítá. Plošné snížení doplatků pokládá za nekoncepční zásah do systému spoluúčasti pacientů na systému veřejného zdravotního pojištění. „Snížení hranice spoluúčasti zvýší počet příjemců kompenzace zhruba pětkrát, a vytvoří tak výrazně větší skupinu pojištěnců, kteří mohou po dohodě s lékařem požadovat lék se započitatelným doplatkem i bez dostatečných odborných důvodů nebo na základě obchodních aktivit výrobců. Z těchto důvodů mohou být dopady i vyšší než uváděných 500 milionů ročně,“ uvedl prezident UZS Jiří Horecký, kterému vadí, že změna není podložena žádnými průkaznými šetřeními dokladujícími statisticky významné problémy současné právní úpravy. Schválení tohoto návrhu podmiňuje zvýšení platby státu za státní pojištěnce od 1. 1. 2018. Návrh je podle UZS navíc nesystémový, protože řeší sice konkrétní problém, ale rezignuje na zásadní otázky lékové politiky ve vztahu k seniorům, jakými jsou mnohdy neodůvodněné polypragmazie a zamezení plýtvání s léčivy. Zaměstnavatelé také volají po přesné definici doplatků, které se do ochranného limitu budou započítávat a které už nikoli. „Pacient by neměl být ekonomicky poškozován tím, že lék s nejnižším doplatkem, který se do limitu započítává plně, není vždy dostupný v jeho lékárně, přičemž k výpadku může dojít nejen z vnějších příčin, ale též v důsledku rozhodnutí monopolního výrobce či jeho smluvního distributora zásobovat jen vybrané lékárny (v rámci takzvaných DTP modelů). V takovém případě by pacient musel buďto pro lék s plně započitatelným doplatkem dojíždět do jiné lékárny (přičemž náklady cesty mu nikdo neuhradí), anebo ve své lékárně zvolit náhradní lék s doplatkem, čímž by ovšem přišel o ochranu vyplývající ze sníženého limitu na doplatky,“ uvádí prezident Horecký. Jedním dechem ale dodává, že tuto situaci pravděpodobně vyřeší nově přijatá novela zákona o léčivech, která DTP modely prakticky ruší.
**
Jak se stanovuje započitatelný doplatek na léky, který se počítá do ochranného limitu pacienta?
Pacient doplácí rozdíl mezi cenou přípravku v lékárně a stanovenou úhradou z veřejného zdravotního pojištění. Do ochranného limitu pacienta se podle zákona započítávají doplatky na pojišťovnou částečně hrazené léčivé přípravky s obsahem stejného množství dané léčivé látky a stejné cesty podání pouze ve výši vypočtené podle doplatku na léčivý přípravek, jehož doplatek na určitý počet tablet o určité síle této léčivé látky je nejnižší. Podmínkou je, že daný přípravek je na trhu dostupný (nebylo zjištěno přerušení nebo ukončení dodávání).
Započitatelný doplatek, tedy hodnotu, která je započtena do ochranného limitu pacienta, nemá každý částečně hrazený přípravek. Je běžné, že zejména inovativní (nové) léčivo má v lékárně i vysoký doplatek, ovšem pacientovi se tyto částky do ochranného limitu nezapočítají vůbec nebo se započítají jen zčásti. Je-li ve skupině terapeuticky zaměnitelných léků pojišťovnou plně hrazený přípravek, bude započitatelný doplatek nulový. Není-li, bude započitatelný doplatek „nastaven“ na hodnotu nejnižšího doplatku, který se v dané skupině vyskytuje. Jde pak o maximální hodnotu, která se do ochranného limitu pacienta započte.
V lékárně mohou pacientovi – samozřejmě s jeho souhlasem – zaměnit předepsaný léčivý přípravek za jiný, který bude mít doplatek nižší. Musí ale obsahovat stejnou léčivou látku ve stejné síle a počtu tablet a mít i stejnou lékovou formu a cestu podání. V některých (medicínsky zdůvodněných) případech může předepisující lékař na receptu vyznačit, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit, pak se do limitu pacientovi započítává doplatek v plné výši.
Výsledkem zmíněných mechanismů by měla být ochrana pacienta, jenž nebude platit zbytečně vysoké doplatky na předepsané léky, i omezení plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění. Do ochranného limitu pacienta se nezapočítávají doplatky na předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, které obsahují léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Výjimku mají senioři. Jim se ode dne, ve kterém dovršili 65. rok věku, tyto doplatky do limitu započítávají. Seznam léčivých látek určených k podpůrné či doplňkové léčbě stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou (č. 385/2007 Sb.).
Zdroj: VZP
Tabulka: Navrhované změny a úspory
kategorie současné limity navrhované limity úspora
Senioři 65–70 let 2 500 Kč 1 000 Kč 1 500 Kč
Senioři 70+ 2 500 Kč 500 Kč 2 000 Kč
Děti do 18 let 2 500 Kč 1 000 Kč 1 500 Kč