Komunikace sestry s pacientem s agresivním chováním

Zdrojem agresivity u pacienta mohou být strach, úzkost, bolest, nespokojenost, beznaděj, bezmocnost, pasivita, odkázanost na pomoc zdravotnických pracovníků, pocity křivdy a nespravedlnosti, zklamání (relaps choroby), neschopnost plnit premorbidní role, absence abúzu, nesplněná očekávání ve vztahu k léčbě, existenční obavy, veřejná kritika, ignorace jeho otázek a dotazů, nedodržení etických zásad při obnažování, dlouhé čekání na vyšetření nebo subjektivní dojem nezájmu ze strany zdravotnických pracovníků.

Může se objevit také jako reakce na nedostatečnou informovanost, nepružnost poskytování terapeutické a ošetřovatelské péče, neuspokojování široké škály potřeb, sociální izolaci, pohybová, dietní, spánková a sexuální omezení. Agresivní pacient signalizuje nejen neochotu spolupracovat, ale také představuje možné ohrožení a nebezpečí pro prostředí a osoby, se kterými přichází do kontaktu.

Pro ilustraci uvádím některé odpovědi pacientů na anketní otázku: „Co/kdo vás dokáže v nemocnici rozhněvat?“

- „na příjem na oddělení jsem čekala 2 hodiny;- sestřička mi vždy sdělila, že mám čekat“,- „sestřička mi stále říká ,rychle, pospěšte , jenže já jsem starý a pomalý člověk“,- „dvakrát jsem už měla jít domů, ale vždy si něco vymyslí“,- „na sestřičku musím dlouho zvonit“,- „lékařův známý nás předběhl, někteří jsme v čekárně byli od rána“,- „neumím si zvyknout na dietu, předtím jsem jedl hodně a často“,- „sestřička mi slíbila, že mi hned přinese lék, ale musel jsem ji opakovaně prosit“,- „sestřička říkala, že na vyšetření půjdou nejdříve pacienti zvenku a až potom my; my nejsme pacienti?“

Klasifikace agresivního chování u pacientů

Agresivní chování u pacientů je možné nejčastěji klasifikovat podle cílového zaměření, míry sebekontroly a intenzity. Podle cílového zaměření může mít agresivní chování pacienta tyto nejčastěji se vyskytující formy:

- přímá: je orientovaná na sestru, lékaře, jiného zdravotnického pracovníka, spolupacienty či rodinné příslušníky; může mít podobu verbálního (nadávky, urážky, hrozby) anebo fyzického ataku (ničení, destrukce, negativní haptika);- transferovaná (přenesená): nastává v situacích, kdy pacient „přenese“ zlost, hněv na osobu anebo předmět, které nejsou vyvolávajícími podněty jeho nespokojnosti (pacient pouze málokdy projeví zlost vůči lékaři, protože je pro něj vyšší autoritou než ostatní zdravotničtí pracovníci; transferuje zlost směrem k sestře, spolupacientům anebo na předmět/předměty);- autoagrese je orientovaná na sebe samého; setkáváme se s akuzací - obviňováním sebe samého v těch případech, kdy pacient nese podíl viny na vzniku svojí choroby, resp. zhoršení zdravotního stavu;

- zadržovaná (larvovaná): pacient ji neprojevuje navenek, ale „dusí“ ji v sobě; má formu „vyčkávací“ tendence v tom slova smyslu, že čeká na vhodnou příležitost, aby ji projevil, resp. vrátil „odplatu“;- zlostná: má pudový původ, nastupuje okamžitě, směřuje k poškozování, ubližování a ničení; navenek je prezentovaná pocity hněvu, zlosti, mrzutosti, nenávisti a hostility;instrumentální: je naučená sociální technika, prostřednictvím které pacient vyvíjí nátlak na okolí; není provázena zlostnými a hostilními projevy. V závislosti na míře uplatnění sebekontroly diferencujeme pacienty, kteří kontrolují své agresivní tendence a pacienty, kterým chybí vědomá kontrola agresivního chování.

Ve smyslu navenek manifestované intenzity klasifikujeme stupně agresivity: - agresivita probíhá na úrovni myšlení, představ, fantazie, bdělého snění a nočních snů bez verbálních a neverbálních projevů,- agresivita manifestovaná navenek (verbalizace nespokojnosti),- agresivita s destruktivními projevy (útočnost na předměty a prostředí),- agresivita s podobou brachiálního ataku.

V sesterské praxi se nejčastěji setkáváme s druhým stupněm agresivity (schéma 1 analyzuje projevy pacienta s agresivním chováním). Od sestry se v přístupu k pacientovi s agresivními sklony očekává sebekontrola a sebedisciplína. Důležitou komunikační zásadou je nenechat se vyprovokovat. Pokud si není jistá, zda situaci zvládne, je vhodnější pacienta opustit. To však neznamená, že se později k němu nevrátí se záměrem zjistit vyvolávající příčinu jeho nespokojenosti. V případě, že je vyvolávajícím podnětem jeho hněvu ona sama, je namístě, aby se mu omluvila. Tabulka 1 názorně ilustruje přístupy sestry k pacientovi s agresivním chováním a dopad komunikačních a interaktivních praktik na jeho chování.

Komunikační plán s pacientem s agresivními projevy v chování a jednání

Sesterská komunikační diagnóza: Narušená verbální komunikace v souvislosti s deficitem informací o diagnostických, terapeutických, ošetřovatelských a jiných, s léčbou souvisejících výkonech, projevující se agresivním chováním, verbálním útokem a hostilními projevy v neverbalitě. Cíl: Pacient bude mít dostatek informací ve vztahu k diagnostickým, terapeutickým, ošetřovatelským a jiným s léčbou souvisejícím výkonům. Priorita: střední, plán krátkodobý

Výsledná kritéria: - Pacient verbalizuje zdroje nespokojnosti, hněvu a agresivity. - Pacient vnímá svoje chování, jednání a jejich důsledky v interakci s jinými.- Pacient přiměřeně komunikuje bez známek agresivních tendencí.- Pacient klidně žádá informace týkající se jeho léčebného režimu.- Pacient se ovládá a nepřenáší agresivitu na druhé.

Komunikační intervence: - akceptuj pacientův hněv („vidím, že jste rozhněvaný“),- nepoužívej „nehněvejte se“,- soustřeď se na příčiny agresivity, ne na její projevy,- vyrovnávej proxemické pozice (opakované vzdalování a přibližování se),- nepřistupuj na „oční souboje“ s pacientem,- nech pacienta hovořit bez přerušování (vyhýbej se intruzi = „skákání do řeči“)- neapeluj na racionalitu,- nevysvětluj,- nezdůvodňuj,- nezvyšuj hlas,- nezrychluj řeč, poskytni pacientovi dostatečný prostor na „vychladnutí“ emocí,- nereaguj na pacientovu agresivitu agresivitou, tzn. neposkytni impulzivní odpověď,- neslibuj nic, co nemůžeš splnit,- neurčuj pacientovi nereálné limity,- nevyhrožuj pacientovi,- nesvírej ruce v pěsti,- neměj ruce v kapsách,- nereaguj na agresivní chování pacienta (využij asertivní techniku „otevřené dveře“),- výhrůžky ber vážně,- zeptej se, co chce pacient udělat,- vyvaruj se vztahovačnosti (neber výroky pacienta osobně),- nedotýkej se pacienta,- nepohybuj se prudce směrem k pacientovi,- neotáčej se k pacientovi zády,- ujisti se, že pacient nemá v dosahu předměty, kterými by mohl zaútočit,- nabídni pomoc a možnosti řešení situace (výběr ponechej na pacientovi).

Realizace: Sestra realizuje, zabezpečuje a deleguje jednotlivé naplánované nezávislé, závislé a související komunikační intervence a zaznamenává je podle možnosti společně s efektem dané činnosti v časové a logické posloupnosti.

Hodnocení: - Pacient pozná zdroje nespokojenosti, hněvu a agresivity.- Pacient si uvědomuje svoje chování, jednání a jejich důsledky v interakci s dalšími lidmi.- Pacient změnil způsob verbální komunikace.- Pacient klidně žádá informace týkající se jeho léčebného režimu.- Pacient se ovládá a nepřenáší agresivitu na druhé.

Sestra vyhodnocuje splnění cílů na základě porovnání s výslednými kritérii stanovenými ve fázi plánování. Ve vymezeném časovém rámci zjišťuje, zda byl cíl stanovený v plánu splněn, přičemž porovnává odpovědi pacienta s výslednými kritérii. Přesně definuje, jak bylo cíle dosaženo. V případě jeho nesplnění komunikační plán přehodnocuje a modifikuje.

Závěr

Agresivní pacient patří do skupiny pacientů s problémovým chováním. Sestra může produktivním individuálním přístupem a komunikací přispět ke zmírnění jeho problémů či starostí. Pokud bude ovládat a v přístupu k němu uplatňovat vedle standardních komunikačních dovedností i komunikační specifika vázající se k agresivnímu chování, výrazně tím pozitivně ovlivní nejen jeho osobnost, ale i kvalitu plnění role komunikátorky.

PhDr. Jarmila Kristová, PhD., MPH, Stredná zdravotnícka škola, Strečnianska, Bratislava, SR (kristova@szsba.sk)