Definice pneumonie
Pneumonie je febrilní onemocnění s kašlem, případně tachypnoí až respirační tísní, poslechovým nálezem chrůpků (který ale v počátku nemusí být přítomen). Na rtg hrudníku jsou typickým nálezem infiltráty v plicní tkáni, event. změny na pleuře.
Komunitní pneumonie – CAP: Pneumonie, jež vznikla mimo nemocnici nebo byla diagnostikována do 48 hodin po přijetí u osob, které v předchozích dvou týdnech nebyly hospitalizovány nebo nepobývaly ve zdravotnických či kolektivních zařízeních.
Klasifikace onemocnění
Klasifikace onemocnění je možná podle mnoha kritérií. 1. Podle závažnosti: Lehká – kašel bez tachypnoe a dušnosti, eventuálně s rýmou, faryngitidou Středně těžká – kašel a tachypnoe bez dušnosti Těžká – kašel, tachypnoe, dušnost se zapojením přídatných dechových svalů nebo neschopnost pít (u kojenců) Určení tachypnoe podle věku a dechové frekvence: • 0–2 měsíce – od 60/min • 2–12 měsíců – od 50/min • 1–5 let – od 40/min • 6–8 let – od 30/min
2. Podle typu postižení: Typická (lobární, segmentární, krupózní) pneumonie. Ohraničené zánětlivé postižení zejména plicních alveolů. Klinicky se projeví náhlým vzestupem teploty, postupně se přidává produktivní kašel (s expektorací purulentního sputa u starších dětí), někdy i pleurální bolest při pleurálním dráždění. Bronchopneumonie: Zánět plicního parenchymu navazující na infekci bronchiálního stromu a šířící se do přilehlé plicní tkáně. Atypická pneumonie: Typická je diskrepance mezi minimálním fyzikálním nálezem při objektivním vyšetření a rozsáhlým nálezem na rtg snímku hrudníku. Klinicky dominuje pozvolný nástup, suchý kašel, mimoplicní chřipkovité příznaky.
Epidemiologie a rizikové faktory
Incidence. V zemích EU je udáváno na 1000 dětí/rok celkově 2–3 miliony případů dětské CAP. Do věku 1 roku 15–20 případů na 1000 dětí/rok. Ve věku 1–5 let 30–40 případů na 1000 dětí/rok. Ve věku 6–14 let 10–20 případů na 1000 dětí/ rok. Mortalita. Pneumonie je nejčastější smrtelné infekční onemocnění v rozvinutých zemích. U nekomplikované CAP bez rizikových faktorů je mortalita pod 0,5 %, v přítomnosti rizikových faktorů až 30 %. V rozvojových zemích na pneumonii zemřou asi 2–4 mil. dětí (číslo se liší podle toho, zda jsou do něj započítávána úmrtí novorozenců) ve věku do 5 let za jeden rok.
Rizikové faktory pro komplikovaný průběh pneumonie jsou: • nízký věk • nedonošenost • komorbidity (chronické onemocnění plic, onemocnění srdce, ledvin, jater, diabetes mellitus, malnutrice, maligní onemocnění, neurologická onemocnění) • těžký celkový stav a současné extrapulmonální projevy – artritida, meningitida • závažný rtg nález (multilobární bilaterální infiltráty, lobární infiltráty a kavitace, pleurální výpotek) • hyposaturace • výrazná leukocytóza nebo leukopenie • známky renálního selhání
Klinický obraz
Pneumonie většinou probíhá pod obrazem rychle se rozvíjejících příznaků respiračního onemocnění, kterými jsou nejčastěji: • kašel • horečka • poslechový nález (oslabené dýchání, trubicové dýchání při kondenzaci plicní tkáně, chrůpky a rachoty při provzdušňování tkáně) • tachypnoe • dyspnoe • známky pleurálního dráždění
Další významné symptomy, které bývají zejména u dětí, jsou: • bolesti břicha – při pravostranné (pleuro)pneumonii může nález imitovat akutní appendicitidu • zvracení po kašli i bez něj • meningeální syndrom při vysoké horečce
K závažným faktorům a příznakům, které indikují hospitalizaci, patří: • věk pod 2 měsíce • dušnost, grunting • klidový stridor • saturace hemoglobinu pod 92 %, cyanóza • porucha příjmu potravy • výrazná malnutrice • porucha vědomí • non-compliance rodiny dítěte • selhání ambulantní léčby
Diagnóza
Při diagnostice pneumonie je nejdůležitější určit: 1. zda se jedná o pneumonii 2. jaká je její závažnost a rozsah 3. jaký je její vyvolavatel Z anamnézy nás zajímá zejména: Osobní anamnéza. Perinatální průběh, věk, rizikové faktory, očkování, pobyt v kolektivním zařízení. Epidemiologická anamnéza. Kontakt s infekcí, kontakt se zvířaty. Cestovatelská anamnéza včetně kontaktu s rizikovými osobami (imigranti). Zlatým standardem diagnostiky pneumonie u dětí je zadopřední skiagram hrudníku, případně doplněný i bočným snímkem. Při podezření na fluidothorax můžeme ke zpřesnění rozsahu a charakteru použít vyšetření sonografické. Při nutnosti podrobnějšího prostorového zobrazení nebo podezření na intersticiální změny je indikováno CT nebo HRCT vyšetření plic.
Typickou rentgenologickou známkou pneumonie je zastínění, které v závislosti na typu a míře postižení plicního parenchymu může být infiltrátem či atelektázou. Infiltrát bývá při méně komplikovaném průběhu bronchopneumonie perihilární a peribronchiální. Při pokračujícím zánětu šířícím se do plicní tkáně může infiltrát nabývat charakteru smíšeného s rysy zvýrazněné intersticiální kresby. Alveolární náplň při pneumoniích nejčastěji virové etiologie má charakter jemně skvrnité kresby difuzní či lobární. Lobární konsolidace je typická pro pneumokokovou pneumonii.
Atelektáza je nevzdušnost plicní tkáně vznikající při závažném zánětlivém postižení a obturaci bronchů nebo vzniká v důsledku tlakových změn v pleurální dutině. Může být buď subsegmentální, segmenální či lobární. K dalším obrazům pneumonie patří difuzní rozsev, fluidothorax, kavitace – tenkostěnná, solitární, mnohočetné (při komplikovaném průběhu, ev. stafylokoková etiologie). Cave!! Rtg nález může chybět: • na úplném počátku onemocnění • při významné dehydrataci • při leukopenii, agranulocytóze • při infiltraci v oblasti nepostihnutelné zadopředním zobrazením, pokud se nalézá retrokardiálně či retrodiafragmaticky.
Při jasném klinickém nálezu, bez podezření na komplikace není ale vždy nezbytné provádět skiagram hrudníku. Indikace k provedení rtg hrudníku: • pneumonie, která neodpovídá na standardní ambulantní léčbu • pneumonie s komplikovaným průběhem – závažný stav, vysoké parametry zánětu (CRP, leukocytóza, FW) • podezření na aspiraci • podezření na komplikace • neurčená příčina febrilií („fever of no focus“) – až 26 % případů má pneumonii • podezření na tbc Při diagnóze etiologické se snažíme prokázat vyvolávající agens.
Na počátku léčby se však musíme opírat o znalosti empirické. Bereme v úvahu zejména věk dítěte, průběh onemocnění a epidemiologickou situaci. Pro přímé určení patogenu je nedůležitější odběr hemokultury, dále kultivace a mikroskopie sputa, sekretu DCD, event. pleurálního punktátu. U malých dětí je však problematické sputum získat, neboť nejsou schopné vykašlávat. Proto používáme další metody, jako je stanovení antigenů v moči – Streptococcus pneumoniae a u pacientů nad 14 let Legionella pneumophilla. Viry je možné prokázat přímo v nazofaryngeálním sekretu (imunofluorescence, aglutinace, PCR).
Na rozdíl od bakterií totiž ve zdraví nekolonizují sliznice respiračního traktu, a tak na nich mimo infekt nejsou nalézány. Zpětně můžeme etiologii prokázat sérologickým vyšetřením – minimálně 4násobným vzestupem titru protilátek v párovém séru odebraném za 10–21 dní po odběru v akutní fázi onemocnění. K určení závažnosti onemocnění používáme další pomocná vyšetření, jako je stanovení saturace hemoglobinu O2, vyšetření zánětlivé aktivity – FW, CRP, prokalcitonin, KO + dif, krevní plyny (pO2, pCO2) a acidobazická rovnováha, hladiny laktátu, iontogram, urea aminotransferázy, při těžkém stavu a rozvíjející se sepsi i koagulační parametry.
Léčba včetně monitorování účinku léčby
U prokázané pneumonie je vždy indikováno neodkladné podání antibiotik, které je třeba nasadit ihned po odebrání základního mikrobiologického materiálu (hemokultura, sputum). Základní volba antibiotika je empirická a vychází z klinického a laboratorního obrazu, věku a anamnézy. Pokud se podaří určit vyvolávající agens, upravuje se léčba podle aktuální citlivosti, jinak se řídí účinkem léčby a vývojem klinického obrazu. Kromě kauzální léčby používáme léčbu symptomatickou – kyslík, antipyretika, dehydratace, korekce vnitřního prostředí. Bronchodilatancia mají význam jen při známkách bronchiální hyperreaktivity. Při těžší dyspnoi, intersticiální pneumonii nebo při septickém stavu jsou podávány systémově kortikosteroidy.
Dávkování ATB: • PNC G 100–200 000 IU/kg/den, i více, ve 4–6 dávkách • Ampicillin 100–400 mg/kg/den ve 4–6 dávkách i. v. • Amoxicillin 50–90 mg/kg/den ve 3 dávkách per os • Amoxicillin/klavulanát 90 mg/kg/den per os, 100 mg (amoxicillinu) i. v. • Cefuroxim 30–50 mg/kg/den ve 2 dávkách per os, ale až 150 mg/kg/den i. v. • Cefotaxim 150 mg/kg/den ve 3 dávkách i. v.
Délka ATB léčby a hospitalizace u nekomplikované CAP: • 1–4 dny parenterálně, přechod na per os po jasném zlepšení (klinické zlepšení s poklesem teploty, pokles parametrů zánětu) • hospitalizace průměrně 2 dny až 5 dní ATB léčba celkem při nekomplikovaném průběhu trvá obvykle 7–10 dní, u atypické pneumonie je doporučována léčba minimálně 14 dní. Monitorování účinku léčby
1. Podle klinického stavu – pokles teplot, zmírnění dušnosti, pokles laboratorních parametrů zánětu.
2. Rtg kontrola je doporučována vždy u lobárního infiltrátu nebo atelektázy, okrouhlého infiltrátu, při pleurálním výpotku. Při příznivém klinickém průběhu je možné zachovat odstup nejméně 4–6 týdnů. Pleurální výpotek je třeba v mezidobí kontrolovat sonograficky. Při komplikovaném průběhu je rtg kontrola indikována kdykoli v závislosti na závažnosti komplikací (přetrvávající příznaky, neustupující známky zánětu, pneumatokély, podezření na plicní absces, fluidothorax, pneumothorax).
Délka rekonvalescence
Po ukončení léčby je vždy nutná řádná rekonvalescence, jejíž délka se řídí závažností nemoci a klinickým průběhem. Délka rekonvalescence po nekomplikované pneumonii by neměla být kratší než dva týdny, při komplikovaném průběhu i významně delší (minimálně 6 týdnů).
Prognóza
Mortalita pneumonie ve vyspělých zemích je pod 0,5 %, v přítomnosti rizikových faktorů až 30 %.
Komplikace
Na komplikace musíme pomýšlet vždy, když ani po 48 hodinách nedochází ke zlepšení celkového stavu a pacient je stále febrilní. Nejčastějšími komplikacemi jsou pleurální výpotek a empyem. Pneumokoková pneumonie je dnes u dětí vůbec nejčastější příčinou závažných komplikací, především empyemu. Plicní absces je vzácnější. Vzácnější je také metastatický rozsev infekce během septikemie (osteomyelitida, artritida).
Prevence
Prevencí pneumonie je: • odstranění rizikových faktorů – snížení expozice infekci, tj. omezení návštěvy kolektivních zařízení v rizikovém období, zamezit kouření ( i pasivnímu) • dostatečná léčba chronických onemocnění • očkování – k dispozici je očkování proti nejčastějšímu bakteriálnímu původci pneumonie S. pneumoniae – od 2 měsíců do 5 let Prevenar, od 2 let, ale lépe až od 5 let Pneumo 23), dále očkování proti viru chřipky, v pravidelném kalendáři je již začleněno očkování proti H. influenzae, B. pertusis, tbc a morbilliviru, které mohou být rovněž původci pneumonie • prevencí komplikací a nárůstu antibiotické rezistence je správná indikace antibiotik v dostatečném dávkování
MUDr. Zuzana Vančíková Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol
Literatura
1. British Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood Thorax, May 2002;57:1–24.
2. Kumar P, McKean MC. Evidence based paediatrics: review of BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. J Infect 2004;48(2):134–8. Review.
3. Doporučený postup ČLS JEP pro antibiotickou léčbu komunitních repiračních infekcí v primární péči, 2002.
4. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet 1998;351(9100):404–8.
5. Juvén T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Ruuskanen O. Clinical response to antibiotic therapy for community-acquired pneumonia. Eur J Pediatr 2004;163(3):140–4. Epub 2004 Jan 31.
6. Jadavji T, Law B, Lebel MH, Kennedy WA, Gold R, Wang EE. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia CMAJ 1997;156(5):S703–11.
7. Charpentier E, Tuomanen E. Mechanisms of antibiotic resistance and tolerance in Streptococcus pneumoniae. Microbes Infect 2000;2(15):1855–64. Review.
8. Low DE, Pichichero ME, Schaad UB. Optimizing antibacterial therapy for community acquired respiratory tract infections in children in an era of bacterial resistance. Clin Pediatr (Phila) 2004;43(2):135–51. Review.
9. Ostapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Communityacquired pneumonia in infants and children Am Fam Physician 20041;70(5):899–908.
10. McCracken GH. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924–8.
11. Rudan I, Tomaskovic L, Boschi-Pinto C, Campbell H; WHO Child Health Epidemiology Reference Group. Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bull World Health Organ 2004;82(12):895–903. Epub 2005 Jan