V posledních letech si ale i na místech nejvyšších začali všímat, že zdravotní péče není v jednotlivých oblastech rovnoměrně zastoupena. Exministr zdravotnictví Tomáš Julínek proto plánoval zakomponovat do své reformy pravidla regionální a časové dostupnosti péče.
Tedy jak daleko má mít každý občan k praktickému lékaři, zubaři či třeba do nemocnice. A zároveň jak nejdéle může čekat na plánovanou operaci. Těchto pravidel, jež mají hlídat zdravotní pojišťovny, se chce držet i současný šéf resortu Leoš Heger.
NEJDRAŽŠÍ JSOU PRAŽÁCI
Mezitím data o tom, jestli má každý pacient v zemi rovný přístup k péči, začala sledovat i nedávno vzniklá Platforma zdravotních pojištěnců. Její představitelé si vyžádali od pojišťoven informace o průměrných nákladech na jednoho pojištěnce, o dostupnosti nákladné péče či požadovali smlouvy o úhradách nemocnicím.
Zatím získali část informací, a ještě ke všemu jenom od VZP. Z nich vyplývá, že regionální výdaje na jednoho pojištěnce se liší o pětinu. Nejvíce stojí pražští a severomoravští pacienti a nejlevnější jsou nemocní z Vysočiny a Zlínského kraje.
„To může nasvědčovat závěru, že jsou v některých regionech pacienti léčeni nedostatečně, anebo se v jiných regionech péčí zbytečně plýtvá a snížení nákladů na úroveň levnějších krajů by umožnilo ušetřit až miliardové částky. Případně mohou být platné obě hypotézy zároveň,“ vysvětluje prezidentka Platformy Michala Filipová.
Podobné regionální rozdíly vykazují i další menší pojišťovny s plošným rozprostřením (viz Drazí a levní pacienti).
Největší domácí pojišťovna takové závěry odmítá. Její představitelé naopak míní, že zdravotní péči financují velmi rovnoměrně.
„Rozpětí hodnot mezi jednotlivými kraji neodráží odchylný způsob financování, ale je zcela prostě důsledkem situace v krajích, kde konkurenční pojišťovny ovládají významnou část trhu. Zaměstnanecké pojišťovny totiž zpravidla vyhledávají mladší, zdravější a méně nákladné pojištěnce, takže v krajích, kde operují, jsou u VZP pojištěni nemocnější klienti, což se odráží v průměrných nákladech,“ říká mluvčí VZP Jiří Rod.
Tento postoj by možná na první pohled mohl platit například v nejdražším Moravskoslezském kraji, kde má VZP pouze 37 procent pojištěnců (viz Tržní podíl VZP) a o zbytek klientů se víceméně rovným dílem přetahuje Revírní bratrská pokladna s Českou průmyslovou pojišťovnou. Ale například v Praze drží VZP dokonce o něco více trhu, než je její celostátní průměr, a přitom výdaje na pacienta vykazuje jedny z nejvyšších v zemi.
VZP PROTI VŠEM
Při pohledu na průměrné výdaje VZP ve srovnání s údaji ostatních pojišťoven by se mohlo zdát, že si oprávněně stěžuje, že doplácí na to, že v její skladbě převažují staří a nemocní lidé, kteří potřebují často a draze léčit. S tím ale naprosto nesouhlasí představitelé konkurenčních institucí.
„My máme podobnou skladbu klientů jako VZP, a přesto vykazujeme nižší výdaje na pojištěnce. Umíme nakupovat péči efektivněji a levněji. Dokonce se nám v některých nemocnicích daří oproti VZP zkracovat čekací lhůty na plánované zákroky,“ namítá ředitel pojišťovny Metal-Aliance Vladimír Kothera.
Podle něj je důležité, jakou má pojišťovna smluvní politiku, zda dokáže nakupovat péči za relativně spravedlivé ceny. Pojišťovna musí zvažovat, jak má pracovat s paušály, jimiž jsou odměňovány nemocnice, jaký rozsah sítě je nutné financovat a jak komunikuje s lékaři a ovlivňuje předepisování léků. Těžko rovněž hodnotit, nakolik mohou být zdravější klienti Revírní bratrské pokladny, tradičně z řad horníků či průmyslové pojišťovny, která v tomto regionu soustředila pojištěnce mezi zaměstnanci severomoravských hutí a oceláren.
„VZP má oproti ostatním pojišťovnám sice vysoké náklady, ale má také vysoké příjmy. Konkrétně na severní Moravě evidentně přeplácí tamní nemocnice, i když tam nemá většinu trhu,“ vysvětluje poradce ministra zdravotnictví Pavel Vepřek.
Nehledě na to, že pojišťovny nehospodaří přímo s penězi, které od svých klientů vyberou. Aby ani jedna z nich nebyla diskriminována tím, že v jejím kmeni převažují nákladnější pacienti, vybrané peníze se přerozdělují, a to v závislosti na věku a pohlaví. Z podrobných dat lze vyčíst, že VZP je právě u starších - a tedy i dražších - klientů v plusu, zatímco zaměstnanecké pojišťovny v těchto kategoriích ztrácejí.
Navíc náklady na zvlášť drahé pacienty, jejichž léčba ročně stojí více než 400 tisíc korun, se mezi pojišťovnami rovněž přeúčtovávají, aby nikdo nebyl bit.
„VZP říká, že je v nevýhodě z hlediska pojistného kmene. Problém ale evidentně bude někde jinde, když se díky přerozdělování do její pokladny přisypává hodně peněz. Zřejmě to vede k většímu utrácení,“ míní Kothera.
Náklady navyšují i nestandardní dohody. Vzpomíná si přitom na případ, kdy na Olomoucku před časem neplánovaně přišla na trh jedna zdravotnická společnost s novou magnetickou rezonancí. Ředitel krajské pobočky VZP odmítl s touto firmou podepsat smlouvu o úhradách. Za jeho zády se ale podepsala na ústředí v Praze. Ostatním pojišťovnám, které v regionu působí, pak nezbylo než ji podepsat také.
Kothera dodává, že ostatní pojišťovny drží na uzdě i ze zákona vyplývající nutnost hlídat cash flow. „Jakmile se dostaneme do problémů, hrozí nám, že nás zavřou. VZP ale funguje podle jiného zákona, a i když někdy byla v minusu, nikdo si ji zavřít netroufl ,“ říká.
NEPRŮHLEDNÉ ÚDAJE
Různé studie a výzkumy navíc potvrzují, že jen zřídka výdaje na zdravotní péči souvisejí se zdravotním stavem obyvatel daného regionu. „Ovlivňuje je spíše, jaké jsou v lokalitě zdravotnické kapacity či styl léčení. Leckdy jsou v regionech vidět otisky výrazných osobností, které tam zavedly například nový terapeutický postup, a jejich sousedé lékaři je pak následovali,“ zdůrazňuje Vepřek. Typickým příkladem může být třeba právě Praha, která je fakultními i dalšími nemocnicemi přímo přehuštěná. A podobná situace je i na severní Moravě, kde o přežití rovněž bojují nadměrečné lůžkové kapacity.
Z výzkumů plyne, že rozdíly v průměrných hodnotách vykazují například i praktičtí lékaři, u nichž k tomu není na první pohled důvod. Náklady na léčení rychle rostou především v těch oblastech, kde je nadbytek lůžkových kapacit či specializované péče.
Například ve Spojených státech amerických před časem odborníci dumali, jak je možné, že v jedné konkrétní oblasti žije tak vysoký podíl žen, kterým byla vyňata děloha. Zkoumali životní prostředí, genetické předpoklady, vyšetřovali je. A nakonec bylo vysvětlení jednoduché: v kraji totiž působilo dvakrát více gynekologů než jinde.
Rovněž údaje o počtech pacientů, kteří se léčí s komplikovanými chorobami, a nákladech na ně mohou alespoň na první pohled vypovídat o jisté nerovnosti. Této drahé péči se žargonem říká centrová, protože se poskytuje v tzv. centrech specializované péče.
„Podíváme-li se na podíl celkového počtu pojištěnců VZP v daném regionu a počtu pacientů, kteří čerpali centrovou léčbu, zjistíme nesrovnalosti v dostupnosti této péče. Zatímco v Praze ji čerpal v roce 2009 každý stopadesátý pojištěnec, v Jihočeském kraji to byl pouze jeden z 337 pojištěnců,“ vypočítává Filipová. Roli by přitom nemělo hrát, že někde, například v hlavním městě, je vyšší koncentrace těchto center, protože náklady VZP sleduje dle místa trvalého pobytu pojištěnce, a nikoli tedy dle místa, kde se léčí.
Ani s tímto závěrem ale pojišťovna nesouhlasí, i když nabízí komplikované vysvětlení. Průměrná data podle ní nezohledňují rozdílnou strukturu mimořádně nákladných pacientů. Ovlivňují je vysoce nákladní pacienti s poměrně vzácnou diagnózou. „Kupříkladu u metabolických poruch jsou počty pacientů v celé ČR v jednotkách. Náklady na léčení jednoho z nich dosahují tří až osmi milionů korun, a to logicky při nerovnoměrné distribuci bydliště ovlivňuje průměrné hodnoty,“ říká mluvčí Rod.
Což ale nic nevypovídá o tom, proč se v jedné oblasti ke specializované léčbě dostane dvakrát více pacientů než v jiné. „Zdravotní pojišťovny by měly hlídat náklady i další ukazatele pomocí benchmarkingu. Odchylky od průměru by měly ve spolupráci s odborníky vyhodnocovat a hledat jejich příčiny,“ doporučuje Vepřek. Dodává, že hlavní rolí pojišťoven je poskytovat lékařům i nemocnicím zpětnou vazbu, aby se úroveň péče v zemi co nejvíce standardizovala. Tedy aby pacient z Písku měl stejnou šanci na léčbu jako prominent z hlavního města.
HISTORICKÉ DISPROPORCE
Platforma zdravotních pojištěnců díky zjištěným datům poukázala i na další nerovnosti, a to ve financování nemocnic. Zjednodušeně řečeno: operace slepého střeva nestojí v každé nemocnici stejnou částku. A to ani když se srovnávají dvě stejně velké nemocnice s podobným záběrem péče.
„Počáteční informace naznačují, že jednotková cena produkce nemocnic se v krajních případech liší o více než 200 procent. Získaná data vyžadují doplnění a hodnocení týmem odborníků, kde budou zastoupeni též ekonomové, zástupci profesních sdružení a pojišťoven. Již nyní se ale zdá, že české zdravotnictví může cestou narovnání úhrad dosáhnout nesmírných úspor,“ zdůrazňuje Michala Filipová.
Nemocnice jsou honorovány paušálem, který vychází z každoročně vydávané úhradové vyhlášky. Smlouvy s pojišťovnami ovšem doplňuje řada dodatků, často politicky motivovaných, v jejichž důsledku zčásti nastává zmiňovaná disproporce. „Vyhláška totiž umožňuje nasmlouvat individuální péči s až čtyřnásobným navýšením pro oblíbené nemocnice. Jenže pacienti by měli mít rovná práva vycházející z jejich diagnózy, a ne z toho, do jaké nemocnice přijdou,“ vysvětluje místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic Petr Fiala.
Část těchto nerovností pramení z historie. Do roku 1997 získávaly totiž nemocnice peníze čistě za to, kolik se jim podařilo nahonit na pacientech bodů (rozuměj jednotek vykázané péče). Když se následující rok přešlo na financování paušálem, vycházelo se právě z těchto nashromážděných bodů, čímž se nerovnost zakonzervovala.
Celá léta se přitom nemocnicím platilo 110 procent úhrady minulého období, když zároveň vykázaly aspoň devadesát procent péče ohodnocené body za stejnou dobu. „A šikovné nemocnice, které uměly řídit a hlídat své náklady a plánovat produkci, mohly každoročně vydělat až dvacet procent. Na jednotku produkce pak získaly daleko víc peněz než jejich konkurentky,“ vysvětluje nepoměr Vepřek.
SPRAVEDLIVÁ ZÁKLADNÍ SAZBA
Mluvčí VZP Rod doplňuje, že ze zjištěných dat o úhradě jednotlivým nemocnicím lze vyčíst několik zajímavých skutečností. „Není pravda, jak se tvrdí a jak s tím operují představitelé nemocnic, že základní sazba u velkých nemocnic je mnohem větší než u malých. A současně také není pravda, že by jednotná základní sazba poškozovala velké nemocnice, jak zase uvádějí jejich představitelé,“ zdůrazňuje.
Některé malé nemocnice dokázaly podle jeho slov přesunout velkou část péče dříve poskytované na lůžkách do režimu jednodenní chirurgie, takže v lůžkové části pak zůstávaly jen komplikované případy, díky čemuž jim vzrostla individuální základní sazba.
„Když nemocnice vykazuje vyšší individuální hodnotu jednoho bodu, může to znamenat dvojí: buď péči omezuje a komplikované případy překládá do jiných nemocnic, nebo dokáže pacienty léčit efektivně a rychle,“ doplňuje mluvčí VZP. Totéž prý platí i recipročně.
Právě v této oblasti chce ministerstvo zdravotnictví udělat pořádek. Rozdíly ve financování jednotlivých špitálů plánuje narovnat během pětiletého přechodového období. Z paušálů se plně přejde na platby podle diagnóz, tzv. DRG úhradu. „V prvním roce se bude dvacet procent jejich péče hradit podle národní základní sazby a osmdesát procent dle jejich individuální sazby. V roce druhém už se poměr změní na čtyřicet kontra šedesát procent, další rok se převrátí ve prospěch celostátní základní sazby, až se na ni dostane zcela. Nemocnice budou mít pět let na to, aby se podmínkám přizpůsobily, zefektivněly se a soustředily se na to, co umějí,“ zdůrazňuje Vepřek.
Údaje o současné produkci nemocnic doprovázené informací o jejich hustotě v konkrétním regionu budou také vodítkem při plánovaném rušení akutních lůžek. Zatím to vypadá, že ambicióznímu plánu nic nebrání. Ale asi jen proto, že je pouze plánem. Vzpomeňme, jak dlouho vydrželo pojišťovnám odhodlání, když zavřely ztrátovou nemocnici v Plané. Jakmile se do čela kraje dostala oranžová hejtmanka Milada Emmerová, hned smlouvy s pojišťovnami pro tamní špitál prosadila.